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Resilienza e sclerosi multipla

Negli ultimi anni all’interno delle teorie e degli studi psicologici si è iniziato a parlare sempre più frequentemente del concetto di “resilienza”, tanto che alcuni studiosi hanno condotto degli studi clinici con l’intento ad esempio di individuare le variabili che più facilmente correlano con la resilienza, oppure di delineare e validare protocolli in grado di favorire e/o potenziare la resilienza. Recentemente simili studi sperimentali sono stati estesi anche alla popolazione affetta da sclerosi multipla.

Ma che cos’è la resilienza e da dove deriva questo concetto?

Il vocabolario Treccani ne dà definizioni diverse a seconda della cornice di riferimento:

  1. “Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione dinamica, determinata con apposita prova d’urto: prova di r.; valore di r., il cui inverso è l’indice di fragilità.
  2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, l’attitudine di questi a riprendere, dopo una deformazione, l’aspetto originale.
  3. In psicologia, la capacità di reagire di fronte a traumi, difficoltà ecc.” (Treccani).

Nel campo della psicologia è possibile, dunque, intendere la resilienza come la capacità di far fronte a qualsiasi evento traumatico (ad es. trauma fisico, lutto, grave malattia, perdita del lavoro, catastrofi naturali ecc.), ripristinando l’equilibrio precedente al trauma (matrice latina del termine è resilire, da re-salire ovvero saltare indietro, rimbalzare) o addirittura raggiungendo uno stato migliore di quello iniziale. La psicologa Edith E. Grotberg, studiosa di resilienza, nel 2001 definisce la resilienza come la “capacità umana di affrontare le avversità della vita, superarle e uscirne rinforzato o addirittura trasformato” [1].

Il termine resilienza inizia a essere usato da Werner e Smith, due studiose di psicologia clinica e dello sviluppo, che nel 1982 pubblicarono i risultati di una ricerca longitudinale (iniziata nel 1955) condotta su 698 bambini dell’isola Kauai, nell’arcipelago delle isole Hawaii (lavoro pubblicato col titolo “Vulnerable but Invincibile: a longitudinal study of resilient children and youth”). Lo studio aveva lo scopo di fare previsioni sullo sviluppo di problemi psicologici a fronte di fattori di rischio identificati dagli studiosi: nascita in povertà, malattie mentali, famiglie con storie di dipendenza o violenza domestica. La ricerca permise di constatare che all’età di 30 anni il 30% dei soggetti considerati a rischio era alfabetizzato, lavorava e aveva costituito una famiglia, era cresciuto senza difficoltà psicologiche personali e di relazione.

Gli studiosi cominciarono, quindi, a chiedersi cosa rendesse più forti le persone di fronte a eventi negativi e quali caratteristiche dovessero avere per resistere meglio a condizioni iniziali stressanti, avversità e traumi. Si svilupparono così diverse ricerche psicologiche volte sia a individuare i tratti individuali dei cosiddetti soggetti resilienti sia a rintracciare il processo multifattoriale secondo cui più variabili concorrerebbero a rendere resiliente un individuo.

Molti studi si sono avvicendati negli anni e oggi sappiamo che più numerosi sono i fattori protettivi nella vita di una persona, più aumentano le probabilità che la persona dia segni evidenti di resilienza, dimostrando capacità di autoriparazione e adattamento per sopravvivere.

Uno dei più potenti fattori protettivi sembra essere lo stile di attaccamento (la teoria dell’attaccamento è stata proposta dallo psicologo britannico J. Bowlby). Un buon attaccamento nei primi 3 anni di vita fa sentire amati e sicuri e ha effetti psico-fisici positivi:

  • a breve termine: stato di benessere generale che permette al bambino di crescere, interagire ed esplorare;
  • a lungo termine: osservare il mondo intorno e prendere iniziative; incoraggia lo sviluppo del pensiero; facilita la socializzazione; promuove la formazione di una coscienza; aiuta a reagire agli stress, a fronteggiare frustrazioni, dolori e paure; consente un giusto equilibrio tra dipendenza e indipendenza; favorisce la formazione dell’identità; aiuta a superare più facilmente i conflitti; fornisce la certezza che si può trovare una via d’uscita; favorisce lo sviluppo di relazioni affettive sane [2].

Lo studioso N. Garmezy (Professore di Psicologia e studioso di psicopatologia dello sviluppo) suggerì nel 1985 tre categorie di fattori protettivi: fattori ambientali (sistema di supporto da parte della comunità), fattori familiari (famiglia supportiva e adeguati adulti di riferimento), caratteristiche soggettive (temperamento, intelligenza, carattere e competenze socio-emotive).

Anche la ricerca condotta dal National Institute of Mental Health (1999) è arrivata a individuare cinque tratti di personalità (definiti “big five”) che permetterebbero alle persone di fronteggiare al meglio condizioni negative. Questi tratti sono: l’estroversione, la disponibilità, la coscienziosità, la stabilità emozionale e l’intelletto. Di contro lo studio evidenzia come la timidezza e la tendenza a reprimere le emozioni rendano le persone più vulnerabili alle condizioni negative. I risultati di diversi contributi scientifici permettono di prendere in considerazione come sia importante la funzione di determinati fattori protettivi individuati (l’ottimismo, l’autostima, la robustezza psicologica, il focalizzarsi sulle emozioni positive) ma anche di quelli ambientali (la possibilità di godere di un supporto sociale e familiare).

In Italia, Elena Malaguti (docente di Pedagogia Speciale all’Università di Bologna e componente dell’Osservatorio Internazionale sulla Resilienza di Parigi), è stata una delle prime studiose che ha introdotto le ricerche sulla resilienza definita da lei come “processo, multidimensionale e multifattoriale, di ripresa evolutiva, di natura psicologica, psicosociale, culturale, affettiva e sociale che permette ad un individuo o ad un gruppo sociale di avere un nuovo sviluppo dopo un evento traumatico per lei o per lui”. Per la Malaguti la resilienza è spontanea, ma ha bisogno di aiuto per essere messa in azione. La dottoressa Elena Malaguti rispetto alla resilienza afferma quanto segue: «Non credo esista il gene della resilienza. In generale, sarebbe opportuno parlare di “resilienza naturale” e di “resilienza assistita”, ovvero degli indicatori, dei progetti e dei percorsi che possono essere intenzionalmente avviati ad esempio da genitori, educatori, soccorritori, infermieri, insegnanti. In presenza di un evento traumatico è opportuno individuare le strategie di coping, cioè la capacità di far fronte a un evento; i processi di empowerment, ovvero l’accrescimento e l’acquisizione di competenze, e il processo di resilienza, vale a dire la ripresa evolutiva. È come se fosse una scala» (Ruggiero Corcella, 18 giugno 2012, www.corriere della sera.it).

A proposito della condizione di malattia o di disabilità, secondo la Malaguti sono queste le condizioni che possono far scaturire un evento traumatico capace di interrompere o bloccare lo sviluppo del soggetto, con eventuali altre ripercussioni sul benessere familiare, psicologico e sociale. Queste considerazioni possono condurre alla conclusione di quanto sia importante elaborare l’evento doloroso, trasformandolo in un processo di crescita e apprendimento, acquisendo competenze utili per migliorare la propria qualità di vita e proseguire nel proprio percorso di crescita e realizzazione [3].

Al di là dei numerosi sviluppi di ricerca cui si rimanda altrove per ulteriori approfondimenti, è possibile affermare come il filone di studio sui fattori protettivi permette di comprendere i processi di sviluppo di un soggetto nella sua dimensione biopsicosociale, ma anche di formulare programmi di prevenzione non solo per i bambini e adolescenti ma anche per gli adulti.

A tal proposito, all’interno della cornice di riferimento dell’ACT (Acceptance and Commitment Therapy, in italiano “Terapia di accettazione e di impegno nell’azione”), nata in America intorno al 2000 con la “terza ondata” della terapia cognitivo-comportamentale (si veda altro per approfondimenti), è possibile menzionare lo studio pilota di Burton, Pakenham e Brown pubblicato nel 2010 [4,5] con lo scopo di raccogliere informazioni preliminari per sviluppare un programma di formazione sulla resilienza psicosociale di gruppo (REsilience and Activity for every DaY, READY), in un ambiente lavorativo e valutare gli eventuali benefici in termini di benessere. Il READY è un intervento di gruppo breve e strutturato volto a migliorare la resilienza del soggetto e a promuovere la flessibilità psicologica. Il modello include i 5 domini della vita umana cioè il pensare, il sentire, l’agire, le relazioni e l’essere per ognuno dei quali si identificano gli elementi associati positivamente alla resilienza e che si definiscono fattori protettivi (questi elementi insieme ai 5 domini costituiscono lo scudo):

  • emozioni positive/accettazione: capacità di fare esperienza di varie emozioni e sensazioni fisiche senza cercare di controllarle o evitarle;
  • la flessibilità cognitiva: capacità di modificare il modo in cui ci relazioniamo ai pensieri, senza restare incastrati in pensieri del passato/presente/futuro, a eventi o persone; è la capacità di rispondere alla situazione in funzione del contesto senza reagire in modo automatico;
  • le strategie di coping: azioni (interne o esterne) messe in atto per affrontare problemi, eventi stressanti, migliorare la salute psico-fisica;
  • il dare senso: avere uno scopo nella vita, avere valori per cui vivere, impegnarsi in qualcosa; riguarda il vivere consapevolmente, essere consapevoli di sé e delle proprie azioni e può comprendere la spiritualità;
  • le relazioni sociali: è la qualità delle relazioni con gli altri, include gli scambi emotivi, altri tipi di supporto, il sentirsi connesso agli altri, il sentire di appartenere a qualcosa e il ridurre l’isolamento sociale.

Il programma prevedeva 7 sessioni di gruppo settimanali della durata di 2 ore e mezza ciascuna più un’ottava sessione di rinforzo (detta booster) svolta 5 settimane dopo dalla fine dell’ultima.

Le sessioni comprendevano un mix di strategie di intervento: psicoeducazione, discussioni in gruppo, esercizi esperienziali e compiti a casa, volti a lavorare su sei capacità psicologiche: l’accettazione, la defusione, il sé contestualizzato, attività di mindfulness per promuovere il contatto con il momento presente e con i propri valori, attività per favorire l’azione impegnata. Il training previsto dal programma READY ha migliorato il benessere dei partecipanti. In particolare ha portato ad aumentare delle competenze personali, a una maggiore espressione di emozioni positive, a una crescita personale, a minori livelli di stress, a un maggior contatto con il momento presente e maggior accettazione, a una maggiore capacità di stare a contatto con i propri valori personali e infine a minori livelli di colesterolo nel sangue.

I risultati dello studio clinico hanno suggerito a Pakenham e coll. [6] di studiare gli effetti del programma READY su soggetti con Sclerosi Multipla giungendo a constatare un miglioramento nelle misure della resilienza, della qualità di vita (fisica e mentale) e una diminuzione dei sintomi di depressione e stress. Significativi sono risultati i processi ACT di accettazione, defusione, contatto con i valori e azione impegnata. I valori e la defusione sono emersi rispettivamente come mediatori della salute fisica e dello stress. La fattibilità del programma READY è stata supportata dai riscontri positivi dati dai partecipanti, dagli alti tassi di reclutamento, dalla frequenza e dall’impegno nello svolgimento dei compiti da svolgere a casa nonché dalla buona fedeltà all’intervento. In un’intervista fatta al Professor K. Pakenhamn occasione del convegno FISM del 2018 ha descritto il programma READY come «una serie di incontri di gruppo che si svolgono una volta a settimana per 7 settimane. Ogni gruppo copre un insieme di competenze di resilienza: per esempio, come gestire efficacemente il pensiero negativo, come gestire i sentimenti non voluti, come vivere a pieno il momento presente invece di essere chiusi nel passato o proiettati nel futuro, come restare fedeli ai propri valori e agire di conseguenza nonostante sentimenti e pensieri contrastanti. Lo abbiamo usato con le persone sane e poi anche con alcuni gruppi di pazienti, malati di cancro, di sclerosi multipla e di diabete. Funziona: dopo il programma le persone affermano che la loro qualità di vita migliora e il risultato si mantiene per settimane, anche per mesi. Per la sclerosi multipla abbiamo disegnato un programma specifico che è stato oggetto di una collaborazione con la FISM» (www.aism.it). Interessata al programma READY, presentato dal Professor Pakenham durante il Convegno nazionale RETE PSI del 2014 cui era stato invitato a partecipare, Ambra Mara Giovannetti (anche in qualità di Psicologa della Rete AISM) ha avviato negli anni successivi una collaborazione con il professore per il dottorato presso l’Università del Queensland in Australia, dove la ricercatrice si è formata sul metodo che poi è diventato un progetto di ricerca finanziato da FISM. La Giovannetti (con finanziamenti della Fondazione Banca del Monte di Lombardia e della FISM nonché supportata dall’AISM) è dunque volata in Australia dove ha potuto tradurre il programma READY in italiano, partecipare al corso del professor K.I. Pakenham all’Università del Queensland e dove ha condotto il programma READY per SM sotto la sua supervisione. Il lavoro della Giovannetti è poi proseguito in Italia con la collaborazione della Fondazione IRCCS dell’Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano, l’AISM e dello stesso K. Pakenham. Ha condotto un primo progetto pilota coinvolgendo 37 pazienti con Sclerosi Multipla per valutare la fattibilità e l’efficacia del programma READY per SM in Italia (Studio 1 e 3, 4) e l’effetto del training sugli operatori (Studio 2). (Allestimento italiano del programma “REsilience and Activity every DaY for MS”, degli outcomes, e valutazione pilota di efficacia mediante impiego di metodologia mista (READY-It-MS). Il lavoro, presentato nel compendio della ricerca scientifica FISM 2020 [7], consiste in uno studio pilota randomizzato e controllato mettendolo a confronto con un intervento di controllo attivo (rilassamento). Per la maggior parte dei partecipanti si sono evidenziati miglioramenti significativi indipendentemente dall’intervento cui erano assegnati, mentre i soggetti partecipanti al READY for MS hanno ottenuto risultati in linea con quelli australiani: ottimo livello di coinvolgimento e aderenza al programma, migliorato la resilienza e permesso loro di affrontare al meglio la malattia. Tutti i partecipanti raccomanderebbero questo programma per le persone con sclerosi multipla, ai familiari come pure ad altre condizioni di salute.

A livello quantitativo tuttavia il programma (forse per la bassa numerosità del campione) non è risultato più efficace del rilassamento, risultato contrastante però con i dati qualitativi che dimostrerebbero la superiorità del READY for MS per l’impatto sulla vita quotidiana, le strategie che offre e l’interesse che suscita.

Lo studio (Studio 2) poi si è avviato dentro la stessa “Rete psicologi AISM” che ha visto coinvolti 44 psicologi della “Rete”. Questi Psicologi hanno partecipato a una formazione introduttiva sull’ACT, a un gruppo READY a loro adattato e infine hanno condotto un gruppo READY for MS con persone con patologia nella loro sezione AISM o presso i Centri sclerosi multipla in cui lavorano. I partecipanti hanno evidenziato miglioramenti in tutte le aree: resilienza, benessere, tono dell’umore e flessibilità psicologica, miglioramenti mantenuti anche dopo 15 mesi dalla fine del gruppo READY. Questo dato peraltro confermerebbe l’idea del K. Pakenham secondo cui il programma READY ha un impatto positivo sulla comunità: migliorando la qualità di vita degli operatori essi lavorano più efficacemente con le persone con SM (www.aism.it).

La terza e ultima fase del training è quella che ha impegnato gli psicologi AISM formati a condurre gruppi READY for MS con pazienti cui è stato richiesto di rispondere a dei questionari (prima di iniziare il gruppo, subito dopo l’intervento e dopo tre mesi). L’inserimento dei dati è ancora in corso e si sta lavorando per pubblicare i risultati di questa complessa ricerca che intende iniziare da settembre 2020 una quarta fase per avviare uno studio multicentrico che permetterà di valutare l’efficacia del programma READY for MS.

Conclusioni

Negli ultimi anni la resilienza è stata al centro di diversi dibattiti e studi scientifici; in molti sono d’accordo sull’importanza di rafforzare i fattori protettivi anche attraverso programmi specifici. Infatti in letteratura esistono diversi contributi scientifici che hanno cercato di comprendere quali siano i fattori che rendono un soggetto resiliente, mentre altri hanno cercato di sistematizzare programmi per promuovere la resilienza. Il programma READY consiste in un training di gruppo per migliorare la flessibilità psicologica e si basa sulla teoria dell’ACT; questo programma è stato validato all’estero e introdotto in Italia da una psicologa e ricercatrice italiana A. Giovannetti che ha attivato la collaborazione per uno studio di ricerca ancora in essere [8].

È certamente desiderabile trovare interventi fruibili e disseminabili sul territorio in grado di rinforzare la resilienza dei pazienti così da favorire un loro migliore adattamento alla malattia, alleviare gli effetti negativi dello stress e mantenere il più possibile un adeguato stato di salute mentale.

In attesa di conoscere ulteriori sviluppi scientifici in campo italiano, è importante sottolineare il valore del supporto psicologico individuale e/o familiare. Inoltre all’interno di un lavoro di psicoterapia (anche di stampo integrato) lo specialista, a seconda del caso e della propria formazione, può proporre metodi e tecniche (ad esempio la mindfulness di matrice cognitivo-comportamentale oggigiorno sempre più proposta) che aiutino il soggetto ad affrontare e cambiare la consistenza dell’impatto della propria condizione di malattia.

Dott.ssa Laura Compagnucci – Psicologa-Psicoterapeuta Libero Professionista per l’AISM (Associazione Italiana Sclerosi Multipla) della sezione di Ancona e Pesaro-Urbino, inserita nel Progetto Rete PSI AISM

Bibliografia

  1. Loriedo C. Resilienza e fattori di protezione nella psicoterapia familiare sistemica, in Rivista di psicoterapia relazionale. Fascicolo 21. Milano: Franco Angeli, 2005.
  2. Ferraris AG, Oliviero A. Più forte delle avversità. Torino: Bollati Boringhieri, 2014.
  3. Malaguti E, Cyrulnik B. Costruire la resilienza. La riorganizzazione positiva della vita e la creazione di legami significativi. Trento: Erikson, 2005.
  4. Burton NW, Pakenham KI, Brown WJ. Evaluating the effectiveness of psychosocial resilience training for heart health, and the added value of promoting physical activity: a cluster randomized trial of the READY program. BMC Public Health 2009 Nov 23;9:427.
  5. Burton NW, Pakenham KI, Brown WJ. Feasibility and effectiveness of psychosocial resilience training: a pilot study of the READY program. Psychol Health Med. 2010 May;15(3):266-77.
  6. Pakenham KI, Mawdsley M, Brown FL, et al. Pilot evaluation of a resilience training program for people with multiple sclerosis. Rehabil Psychol 2018 Feb;63(1):29-42.
  7. Compendio della ricerca scientifica FISM 2020. www.aism.it
  8. Giovannetti AM, Quintas R, Tramacere I, et al. A resilience group training program for people with multiple sclerosis: Results of a pilot single-blind randomized controlled trial and nested qualitative study. PLoS One 2020 Apr 9;15(4):e0231380.

Source: Fondazione Serono SM


La medicina di precisione di oggi e quella del futuro, per i malati di sclerosi multipla

Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano e Dirigente del Centro della Sclerosi Multipla dell’Ospedale Maggiore della stessa città, ha spiegato come i malati di sclerosi multipla possano accedere alla medicina di precisione e come evolverà la gestione della malattia negli anni a venire.

La medicina di precisione nella sclerosi multipla è una realtà e i malati italiani possono contare su una rete di Centri che offrono le migliori garanzie di un’assistenza di alto livello, come quella dei Paesi più avanzati in questo campo. A conferma di questa affermazione  Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano, ha ricordato come la malattia sia stata gestita al meglio anche durante l’epidemia da COVID-19. Il fatto che ci siano Centri che hanno maggiori possibilità di dedicarsi alla ricerca, rispetto ad altri più focalizzati sulla pratica clinica quotidiana, non crea limiti di accesso agli approcci più moderni alla sclerosi multipla, in termini di diagnosi e di trattamento, grazie alla condivisione dei protocolli di gestione da parte degli specialisti. Di grande importanza è la comunicazione attraverso i siti dei Centri, che permettono ai malati di sapere quali servizi essi offrono e quali attività di ricerca vi si svolgono. A questo proposito, l’intervistato ha segnalato il sito del suo Centro. Nell’ultima parte dell’intervista Filippo Martinelli Boneschi ha riportato la sua visione per il futuro della diagnosi e della cura della sclerosi multipla. Ha confessato che, ripensando a quando ha cominciato a occuparsi di questa malattia, mai avrebbe immaginato che un giorno avrebbe potuto scegliere tra 15  farmaci per trattarla e che, in alcuni casi, le terapie avrebbero fermato completamente l’attività della sclerosi multipla. Invece questi traguardi sono stati raggiunti e, quindi, per il futuro non può che essere ottimista. Arriveranno nuove terapia e ce ne saranno di efficaci anche nelle forme progressive della sclerosi multipla. Chi è affetto da tali forme, e per questo ha difficoltà di accedere ai Centri, potrà essere seguito efficacemente a distanza con la telemedicina, che ha ricevuto un grande impulso proprio in occasione dell’emergenza creata dall’epidemia da COVID-19. Ancora in tema di cure, oltre a quelle mirate a contrastare l’infiammazione e i danni che provoca la malattia, ce ne saranno altre in grado di proteggere il sistema nervoso da tali danni o di ripararli, con prospettive di recupero delle funzioni perse. Poiché in questa branca della medicina la tecnologia non è tutto, l’intervistato ha auspicato, per il futuro, un ulteriore progresso nella interazione tra medici e malati. Già oggi esami e cure si condividono e non lo specialista a imporli, ma in futuro il rapporto diventerà ancora più bilanciato e permetterà di ottimizzare la gestione della malattia.

La medicina di precisione è una realtà del presente e potrà contare su ulteriori progressi per il futuro, per migliorare le prospettive di vita di chi ne è affetto dalla sclerosi multipla.

Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli

Source: Fondazione Serono SM


Coinvolgimento psicologico ed emotivo dei pazienti affetti da sclerosi multipla in corso di pandemia da Coronavirus: una problematica emergente

La pandemia da Coronavirus che stiamo tuttora vivendo, va studiata e compresa non solo come una patologia medica, ma interpretata soprattutto come un evento in grado di causare un impatto profondo sull’equilibrio emotivo delle persone, provocando ansia, preoccupazione, stress e disagio psicologico. Di fatto, nell’ultimo anno ci si è trovati ad affrontare una situazione che ha mostrato al mondo intero la fragilità dei sistemi sanitari e politici, la difficoltà nella gestione della malattia e delle sue complicanze l’inadeguatezza nel sostenere l’isolamento e l’allontanamento sociale che sono stati individuati come misure di prevenzione alla diffusione del contagio. La pandemia ha generato paure individuali e collettive, ha fatto emergere ansie sopite o percezione di terrore che richiamano le più remote esperienze emozionali infantili. Ha inoltre generato angoscia, che è un sentimento di indeterminatezza, di mancanza di punti di riferimento, il nulla a cui agganciarsi, e successivamente spaesamento, indecisione, soprattutto perdita della normalità del nostro vivere quotidiano. In questa visione, le personalità più fragili sono quelle che hanno maggiormente risentito di questo stress emotivo. Ciò è stato percepito in misura maggiore dai soggetti affetti da patologie croniche, dei quali fanno parte anche i malati di sclerosi multipla. I sistemi sanitari nazionali hanno cercato di sostenere un equilibrio fra le necessità urgenti legate alla diffusione della pandemia, e alle sue tragiche conseguenze in termini di assistenza sul territorio e negli ospedali, e la continuità di sostegno a chi già era cronicamente malato. Nello specifico, per i pazienti affetti da sclerosi multipla è sorta l’esigenza di dover gestire una necessaria continuità di cura, di riabilitazione e di sostegno psicologico. Ciò allo scopo di evitare le possibili complicazioni (sia fisiche sia psichiche) correlate a una ridotta o incompleta assistenza. È stato dimostrato come il confinamento abbia generato rabbia, confusione, ansia e stress: una recente metanalisi ha segnalato una prevalenza del 32% di ansia e del 34% di depressione nella popolazione generale in corso di pandemia, prevalentemente nel sesso femminile e in quei soggetti che già riportavano una ridotta percezione soggettiva di salute [1,2]. Di fatto, una patologia cronica preesistente si è dimostrata essere significativamente associata a un aumento del disagio psichico in corso di pandemia, con aumento particolarmente di stress, ansia e depressione [3]. Ma qual è stata la ricaduta nei pazienti affetti da sclerosi multipla? Esistono dati che confermino l’impatto negativo della pandemia sull’equilibrio psicofisico dei soggetti? E come si è mosso il sistema di assistenza nei confronti dei malati di sclerosi multipla?

Nei pazienti affetti da sclerosi multipla, uno studio effettuato su un campione di oltre 1000 soggetti ha concluso come i malati percepissero la situazione generata dalla pandemia da Coronavirus come un grave pericolo per la propria salute, riportando una forte preoccupazione riguardo l’eventuale impatto della stessa sulla propria patologia (la sclerosi multipla) [4]. Questi dati sono stati confermati da un altro studio, seppur di minori dimensioni, nel quale i pazienti manifestavano la loro preoccupazione riguardo la pandemia da COVID-19. Il disagio si manifestava soprattutto verso la possibilità che qualche parente venisse infettato, che la sclerosi multipla potesse peggiorare, che ci fossero difficoltà nella distribuzione dei farmaci atti a modificare la prognosi di malattia o divenisse più difficile avere accesso ai Centri sclerosi multipla per ritirare i farmaci stessi [5]. Uno studio italiano ha messo a confronto l’impatto psicologico avvertito nel periodo più critico della pandemia, quello del confinamento, tra un gruppo di pazienti affetto da sclerosi multipla e un campione di soggetti sani [6]. Tramite questionari inviati via web (BDI-II per la valutazione delle tematiche depressive, GAD-7 per l’ansia, FSS per la fatica e PSQI per la qualità del sonno) sono stati studiati 60 pazienti affetti da sclerosi multipla e 50 soggetti sani (individuati nell’entourage abitativo del soggetto malato). I due terzi dei soggetti con sclerosi multipla erano costituiti da donne, con età inferiore a 50 anni, l’80% aveva malattia ad andamento RR e più del 90% era in terapia atta a modificare la prognosi di malattia (85% di prima linea). I risultati hanno evidenziato che l’impatto psicologico legato alla diffusione della pandemia da Coronavirus risultava significativamente maggiore nei pazienti affetti da sclerosi multipla rispetto alla popolazione generale relativamente a una maggiore presenza di sintomi depressivi, a una peggiore qualità del sonno e a un livello di fatica superiore. Ciò a confermare la particolare vulnerabilità dei soggetti affetti da sclerosi multipla e la maggior difficoltà nel mettere in atto strategie difensive e di contrasto nelle condizioni di stress (nello specifico la fase di confinamento). Nello stesso studio, è stato evidenziato come i pazienti affetti da sclerosi multipla avessero incrementato l’utilizzo di antidepressivi e che i soggetti maggiormente colpiti dal disagio psichico fossero quelli senza impiego lavorativo. In generale, due modalità di compenso e di reazione (“coping”) sono scientificamente definibili: le strategie attive (propositive, operose) o quelle passive, di evitamento verso il generatore di stress.

Uno studio italiano ha valutato le relazioni possibili fra la disabilità dei pazienti affetti da sclerosi multipla, le strategie messe in atto per meglio affrontare il periodo di confinamento, la riorganizzazione dello stile di vita quotidiano e i sintomi di tipo neuropsichiatrico [7]. Ciò allo scopo di ricercare possibili fattori in grado di indirizzare la gestione clinica del disturbo da stress nei soggetti affetti da sclerosi multipla. Sono stati valutati 845 individui, dei quali 497 affetti da sclerosi multipla e i rimanenti testati come controlli, attraverso un questionario inviato via web. Il questionario andava a indagare, oltre alla condizione sociodemografica, lo stato generale legato alla patologia (la sclerosi multipla), i cambiamenti nello stile di vita, il rischio percepito riguardo l’infezione da Covid, la disabilità fisica, le funzioni cognitive, lo stress mentale e le strategie per affrontarlo. I risultati hanno evidenziato come i soggetti affetti da sclerosi multipla nel 70% percepissero un maggior rischio di infezione legato alla sclerosi multipla o a possibili interazioni con le terapie in atto per essa. Inoltre, i punteggi per la depressione risultavano maggiori nel gruppo di pazienti affetti da sclerosi multipla rispetto ai controlli (segnalando una maggiore suscettibilità allo stress) mentre le strategie messe in atto per affrontare la situazione di incertezza legata alla pandemia risultavano maggiormente legate a un ritorno a pratiche religiose o alla spiritualità. Il supporto sociale risultava ridotto rispetto ai controlli e i pazienti affetti da sclerosi multipla riportavano maggiori difficoltà nella gestione della malattia per cancellazione di appuntamenti programmati o difficoltà nel proseguire le sedute di psicoterapia. Lo stile di vita variava in termini di maggior numero di ore passate davanti alla televisione e un maggior numero di contatti via internet rispetto ai controlli alla ricerca di interazioni fra sclerosi multipla e Covid. La disabilità correlava con una attitudine passiva e con risposte disfunzionali allo stress, specie di evitamento, anche se questo può essere parzialmente spiegato dal confinamento forzato deciso dalle autorità governative. In questo studio, considerati i dati emersi relativamente alla gestione del carico di stress da parte dei pazienti, viene sostenuta la necessità di un rinforzo dell’attitudine positiva attraverso il supporto psicologico, la neuroriabilitazione, l’esercizio fisico. Questo rinforzo riveste di certo un ruolo protettivo diretto rispetto alla componente depressiva, favorendo il benessere fisico. Le proposte operative per mettere in atto queste possibilità passano attraverso sistemi di telemedicina o di contatti da remoto anche con psicologi. Un approccio di questo tipo rappresenta bene i possibili strumenti da utilizzare per affrontare le componenti di stress in corso di pandemia da COVID-19, mitigando il ruolo negativo della disabilità e favorendo di converso l’effetto positivo del cosiddetto “coping” attivo.

In quest’ottica, uno studio italiano [8] ha cercato di valutare quanto il sistema sanitario sia stato in grado di rispondere alle esigenze dei pazienti affetti da sclerosi multipla nel periodo della pandemia, in particolar modo andando ad analizzare con un questionario (al quale hanno risposto 2722 soggetti) le correlazioni fra le eventuali mancanze nell’assistenza e l’impatto sulla percezione di salute. Le domande vertevano sull’eventuale difficoltà nell’ottenere supporto o aiuto medico come d’abitudine, o sulla possibilità di accedere a riabilitazione e a servizi specialistici, o ancora su difficoltà nell’ottenere le terapie specifiche o sostegno psicologico. L’impatto della pandemia veniva autodescritto dai pazienti analizzando e valutando l’eventuale paura di non essere ben curati o la sensazione di un peggioramento a causa dello stress o ancora l’emergere di tematiche di ansia o depressione o di sensazione di isolamento in funzione del periodo di confinamento. I risultati del sondaggio, analizzati anche in funzione della disabilità dei pazienti, hanno segnalato conclusioni di estremo interesse. In particolare, i soggetti con una maggiore disabilità hanno riferito una percezione di peggior stato di salute, una maggior paura di un aggravamento a causa dello stress o di difficoltà nel poter proseguire con le cure abituali. Di fatto, il non riuscire a ottenere un supporto psicologico o riabilitativo risultava fortemente correlato con la paura di una progressione di malattia legata al conseguente aumento dello stress. Oltretutto, l’aumento del lavoro e il maggior carico di stress subito anche da chi si prende cura dei pazienti è risultato avere un impatto negativo sulla percezione di salute dei malati stessi. Il benessere psicologico è risultato scalfito in maniera significativa in tutti i gruppi di pazienti, indipendentemente dalla gravità della condizione fisica, manifestandosi con sentimenti di depressione, isolamento e abbandono correlati prevalentemente alla mancanza di un’assistenza completa (nell’ambito specialistico e psicologico) durante la fase pandemica. È evidente come la qualità di vita dei pazienti affetti da sclerosi multipla dipenda in gran parte anche dalla possibilità di poter avere un accesso rapido ai servizi loro dedicati. Questo studio ha sottolineato come la maggior parte dei soggetti non abbia ricevuto un livello di assistenza adeguato, e questo abbia portato (anche nei pazienti con minore disabilità) a una ricaduta dal punto di vista psicologico. Per molti pazienti, la scelta è stata tra il ricevere la terapia specifica o il ridurre il rischio di contrarre la malattia da Coronavirus non accedendo a ospedali o strutture in piena fase di espansione del contagio. Ciò significa che le misure ipotizzate (telemedicina, valutazioni da remoto o accesso alle indicazioni specialistiche) non sono state messe in atto in modo diffuso e capillare. Di fatto, l’assistenza spesso veniva convertita su formule o aiuti garantiti da privati, gravando anche economicamente su familiari o su chi si prende direttamente cura del paziente.

In conclusione, la pandemia e il periodo di confinamento hanno prodotto un impatto fortemente negativo sul benessere psicologico: in particolare, le difficoltà nell’ottenere supporto, riabilitazione e servizi specialistici hanno inciso fortemente sulla percezione soggettiva di funzionamento psicofisico, generando paure sulla progressione di malattia e creando ansia di abbandono e maggior vulnerabilità. Questi dati supportano la necessità di interventi rapidi, continuativi e accessibili per i pazienti affetti da sclerosi multipla anche in periodo di pandemia. La necessità di privilegiare da parte dei sistemi sanitari (relativamente all’emergenza in corso) le cure verso i pazienti affetti da gravi forme da Coronavirus ha di sicuro distolto risorse e attenzione ai soggetti malati di forme croniche (quali la sclerosi multipla). Ciò non deve però far dimenticare il dovere di preparare un piano di risposta alla pandemia che comporti la possibilità di comunicazione e contatto anche da remoto (oltre che di supporto per familiari e personale di aiuto) per non amplificare il senso di disagio emotivo e di abbandono che il periodo di instabilità sanitaria dovuta al Coronavirus ha arrecato sui pazienti affetti da patologie croniche.

Bruno Colombo – Centro Sclerosi Multipla, Dipartimento di Neurologia, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano

Bibliografia

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Source: Fondazione Serono SM


La terapia della sclerosi multipla pediatrica

Sebbene la maggior parte dei casi di sclerosi multipla, una patologia cronica autoimmune associata a infiammazione del sistema nervoso centrale (SNC) con distruzione della mielina e danno assonale, si manifesti in giovani adulti, circa il 3-5% dei pazienti presenta un inizio di malattia inferiore ai 18 anni [1,2].La diagnosi e il trattamento della sclerosi multipla pediatrica ha fatto notevoli progressi dalle prime linee guida diagnostiche pubblicate nel 2007; tuttavia tale forma rappresenta una difficile sfida per i neurologi [3]. Quindi c’è bisogno di una continua evoluzione per quanto riguarda i trattamenti capaci di modificare il decorso della malattia pediatrica.

Terapie

Da settembre 2018, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato diversi trattamenti modificanti il decorso, con 12 farmaci per la sclerosi multipla dell’adulto. Il solo con indicazione pediatrica, nel maggio 2018, è fingolimod, analogo strutturale della sfingosina endogena che agisce come modulatore del recettore della sfingosina 1-fosfato. Per esplicare il suo meccanismo d’azione il farmaco ha bisogno di essere fosforilato in fosfo-fingolimod, il quale agisce sequestrando i linfociti nei linfonodi bloccandone la risposta autoimmune. Fingolimod può essere utilizzato in adolescenti che abbiano compiuto 10 anni con forme di sclerosi multipla recidivanti. Molte nuove terapie sono state approvate per il trattamento della sclerosi multipla nell’adulto: teriflunomide è stata approvata nel 2012, dimetil fumarato nel 2013 [4], ocrelizumab endovena (ev) nel 2017 [5], cladribina nel 2018[6]; pochi invece sono gli studi che hanno valutato rituximab, dimetil fumarato, mitoxantrone e ciclofosfamide, azatioprina, alemtuzumab, ocrelizumab o interferone (IFN) peghilato beta1a nella popolazione pediatrica.

Trattamento della ricaduta

Per quanto concerne le riacutizzazioni di malattia, i dati clinici ci dimostrano che il trattamento preferenziale si è dimostrato il metilprednisolone (MP) endovena, di solito a una dose da 20 mg/kg/die a 30 mg/kg/die (massimo 1 g) per una durata variabile da 3 a 5 giorni, oppure il MP orale a una dose di 500 mg per 5 giorni. Un recente studio randomizzato multicentrico controllato e una metanalisi hanno dimostrato che MP orale ha la stessa efficacia di MP ev ed è ben tollerato e sicuro [7].

Terapie modificanti il decorso

L’obiettivo del trattamento della sclerosi multipla è stato a lungo rivolto a ridurre le recidive, la progressione delle disabilità, e l’aumento delle lesioni in risonanza magnetica per immagine (RMI). Un concetto relativamente recente è stato proposto come nuovo obiettivo terapeutico: quello di ottenere “la non evidenza dell’attività di malattia”, definita dall’assenza di recidive cliniche, di nuove lesioni o di confermata progressione della disabilità neurologica. Nella pratica clinica, una “minima evidenza di attività patologica” è stata proposta come target più accettabile del trattamento, soprattutto in ragazzi in cui la malattia è più attiva rispetto agli adulti.

L’inizio tempestivo di una terapia modificante il decorso (DMT) di prima linea è raccomandata dal Gruppo Studi Internazionale di Sclerosi Multipla Pediatrica, ma non è chiaro all’esordio di malattia quali pazienti saranno soggetti a un alto tasso di ricaduta [8,9]. Ulteriore criterio per l’inizio tempestivo della terapia è l’elevato tasso di disfunzione cognitiva in pazienti con sclerosi multipla pediatrica oltre alla rapida progressione dell’atrofia cerebrale in maniera età-dipendente [10]. La maggior parte dei dati proviene da studi open-label o studi retrospettivi. L’efficacia dei farmaci di prima linea è approssimativamente uguale e consiste in una riduzione che va dal 30% al 40% del tasso di ricaduta [9].

I pazienti necessitano di monitoraggio sia per la tolleranza sia per l’efficacia del trattamento e ciò si valuta tramite il controllo clinico ogni 3-6 mesi e tramite controllo neuroradiologico con una RMI ogni 6-12 mesi. La RM è utilizzata per monitorare la risposta al trattamento e per la valutazione delle lesioni asintomatiche. Le linee guida del Gruppo Studi Internazionale della Sclerosi Multipla Pediatrica propongono scansioni semestrali a 6 mesi dopo l’inizio di una nuova terapia per monitorare precocemente un fallimento terapeutico.

Si parla di fallimento del trattamento se vi sono recidive e nuove lesioni in T2 alla RM in pazienti completamente aderenti alle terapie a dosi complete per un periodo di tempo sufficiente a garantire l’efficacia del farmaco [9]. In caso di fallimento della terapia, specialmente quando le recidive cliniche si sono verificate e/o aumentano in numero, dovrebbe essere considerata la possibilità di usare una terapia di seconda linea. Poiché l’insorgenza della sclerosi multipla pediatrica ha caratteristiche di elevata attività, oltre il 60% richiederà l’utilizzo di una terapia più efficace. In un recente studio controllato randomizzato, comparando fingolimod con IFN-beta1a intramuscolo, fingolimod era associato a un più basso tasso di recidiva e a un minor accumulo di lesioni alla RM per un periodo di oltre 2 anni; comunque, anche con un trattamento efficace, spesso i bambini continuano a presentare recidive e nuove lesioni [11]. Le DMT di seconda linea sono generalmente più efficaci, ma sono associate a maggiori effetti collaterali. La decisione su quale terapia iniziare dipenderà da molti fattori, inclusi la severità e la frequenza di recidive, il management della terapia proposta e il profilo degli effetti collaterali. Infine, la decisione va presa in collaborazione con tutta la famiglia del paziente.

I problemi maggiori sul trattamento della sclerosi multipla pediatrica includono l’aderenza e la tolleranza alla terapia. L’insorgenza della sclerosi multipla durante l’adolescenza probabilmente contribuisce a questo problema, così come le pressioni sociali rendono difficile l’essere “diverso”. Dal 37% al 47% dei bambini auto-riferiscono una non-aderenza (non prendono i farmaci per >20% del mese precedente [12,13]). Lo studio FUTURE ha valutato l’autosomministrazione dell’IFN-beta1a sottocutaneo con un autoiniettore in un gruppo di 50 pazienti di età compresa tra i 12 e i 16 anni; è stato riscontrato un complessivo significativo miglioramento nella qualità di vita dei pazienti auto-riferiti e genitori-riferiti [14].

L’efficacia a lungo termine delle terapie è difficile da valutare a causa del piccolo numero dei giovani pazienti e del relativo vasto numero di pazienti che cambiano terapia. Comunque, i risultati degli studi sulle terapie a lungo termine hanno dimostrato una riduzione annuale del tasso di recidiva in pazienti pretrattati [15]; infatti i pazienti sottoposti a terapia preventiva hanno tassi di recidiva annuali che scendono da 1,9-3,2 a 0,04-0,9 [16].

I fattori prognostici sono stati difficili da definire. Come discusso sopra, il concetto della sclerosi multipla in fase molto attiva identifica i pazienti che più probabilmente necessitano della terapia di seconda linea. Ci sono opinioni contrastanti in letteratura su come l’età, all’inizio della terapia, influenzi la prognosi.

Un recente studio ha dimostrato che iniziare il trattamento a un’età inferiore a 12 anni è l’unico fattore che conduce a risultati positivi. Un altro studio ha dimostrato che un tempo inferiore a un anno tra il primo e il secondo attacco è un fattore prognostico negativo [17], tuttavia approssimativamente l’80% dei bambini con sclerosi multipla avrà comunque una ricaduta nel primo anno di malattia.

Infine, due recenti studi in cui i giovani pazienti hanno ricevuto tempestivamente la terapia hanno dimostrato punteggi di disabilità globale tra i più bassi riscontrati in letteratura. Uno studio ha incluso 97 pazienti con una durata media del follow-up di 12 anni e 6 mesi; l’89% dei pazienti ha avuto nella scala della disabilità EDSS un punteggio massimo di 3,5 alla fine dello studio [18]. Un altro studio ha paragonato i pazienti pediatrici con sclerosi multipla trattati nel 2005 con quelli trattati nel 2015. I risultati hanno dimostrato che il tasso di recidiva nei pazienti trattati nel 2015 si è ridotto del 46% e il punteggio nella EDSS si è ridotto del 44% [19]. Inoltre, il 44% del gruppo del 2015 aveva ricevuto una terapia di seconda linea.

Linee guida del trattamento

Tre sono le dichiarazioni di consenso che forniscono una raccomandazione per un trattamento farmacologico per pazienti con sclerosi multipla pediatrica. Queste includono IPMSSG Consensus Statement (2012) [20], Expert Consensus in Europe (2010) [21] e Consensus of US Neurologists (2011) [22], e sono state pubblicate tutte prima della revisione delle linee guida del trattamento. In base a questi criteri, la terapia di prima linea suggerita include IFN-beta1a intramuscolo o sottocutaneo, IFN-beta1b o glatiramer acetato. Natalizumab, ciclofosfamide e rituximab sono suggeriti per il passaggio dalla terapia di prima linea a quella di seconda linea. Teriflunomide, dimetil fumarato, alemtuzumab, ocrelizumab e fingolimod sono menzionati come trattamento opzionale di seconda linea. Tuttavia, data l’alta percentuale di ricadute dopo trattamento con IFN-beta intramuscolo, sulla base dello studio che lo compara con il fingolimod [23] si può pensare che il trattamento di prima linea nella sclerosi multipla pediatrica sia meno efficace e debba essere riconsiderato, anche perché queste linee di trattamento sono state pubblicate più di 6 anni fa, prima delle più recenti linee guida diagnostiche. Ad esempio, recentemente sono stati identificati anticorpi anti-MOG che sono più frequenti nei pazienti pediatrici in un inizio di encefalomielite acuta disseminata o di neurite ottica rispetto ai pazienti con sclerosi multipla e ciò dovrebbe essere considerato per fare diagnosi differenziale con queste altre patologie demielinizzanti [24].

Conclusioni

In conclusione, nonostante i numerosi progressi nel trattamento della sclerosi multipla nell’adulto, pochi sono gli studi clinici svolti nell’ambito pediatrico e l’unico che ha trovato validità riguarda l’approvazione di fingolimod dalla FDA, tant’è che evidenze cliniche suggeriscono che potrebbe essere considerato come trattamento di prima scelta nei pazienti pediatrici a discapito dell’IFN-beta. Comunque, il trattamento dovrà essere sempre basato sul singolo individuo, soprattutto in un ambito, quello pediatrico, ancora molto poco conosciuto.

Damiano Paolicelli – Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso, Azienda Universitaria Ospedaliera Consorziale – Policlinico di Bari

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Source: Fondazione Serono SM