Archives: Novembre 23, 2021

Disturbi cognitivi nella sclerosi multipla: aspetti clinici e neuroradiologici: nuove opportunità terapeutiche

La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria e demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC), caratterizzata da neurodegenerazione più evidente nei fenotipi progressivi. Il deterioramento cognitivo può svilupparsi in modo insidioso e progredire gradualmente. I deficit cognitivi sono associati a un aumentato rischio di futura disabilità neurologica. I neurologi hanno ora a disposizione test sensibili e di facile gestione per la valutazione della velocità di elaborazione cognitiva (VEC) e della memoria. I risultati di questi test sono associati a più parametri di risonanza magnetica (RM), tra cui demielinizzazione cronica della sostanza bianca, alterazioni infiammatorie acute e atrofia della sostanza grigia. Questi test possono essere applicati di routine per lo screening del deterioramento cognitivo, monitorare l’attività della malattia e valutare gli effetti del trattamento.

Profilo cognitivo e fenotipi

I deficit cognitivi possono manifestarsi nelle prime fasi della sclerosi multipla, anche in assenza di altri deficit neurologici [1]. Nella diagnosi del danno cognitivo bisognerebbe tener conto, oltre che di età e istruzione, anche delle comorbilità psichiatriche, degli effetti collaterali dei farmaci e dei sintomi della sclerosi multipla che potrebbero influire negativamente sulle prestazioni cognitive. In due ampi studi, i pazienti sono stati classificati come affetti da compromissione cognitiva se la loro prestazione era compromessa in quattro dei 31 test [2] o in due degli 11 test [3] in una batteria di test neuropsicologici multidominio. In base a questi test standard, la prevalenza del danno cognitivo negli adulti con sclerosi multipla varia dal 34% al 65%, variando in base al contesto di ricerca e al decorso della malattia [4-7]. Come tutti i sintomi della sclerosi multipla, il danno cognitivo è caratterizzato da un’elevata variabilità tra i pazienti. VEC, apprendimento e memoria sono più spesso coinvolti. Meno frequentemente sono riportati anche deficit della funzione esecutiva e dell’elaborazione visuospaziale [2]. Il linguaggio ,la memoria semantica e la capacità di attenzione sono raramente compromessi (circa il 10% dei pazienti) [2,3]. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che la fluidità semantica è più spesso compromessa di quanto si pensasse in precedenza, specialmente nei pazienti di età superiore a 50 anni [8-9]. Il deterioramento cognitivo si verifica in tutti i fenotipi di sclerosi multipla [4-9]: le stime sono del 30-45% nei pazienti con forma recidivante- remittente (RR) e del 50-75% nei pazienti con sclerosi multipla secondariamente progressiva (SP). La prevalenza nella malattia progressiva primaria (PP) varia notevolmente. Nei pazienti con sindrome radiologicamente isolata i difetti cognitivi possono precedere la comparsa di altri sintomi e neurologici e sono associati a lesioni del SNC alla RM. Nei pazienti con sindrome clinicamente isolata (CIS) o RR i profili neuropsicologici sono simili con un coinvolgimento importante della VEC, mentre nelle forme progressive della malattia sono più comuni la compromissione della memoria e la funzione esecutiva [4,10]. Questi risultati rafforzano l’idea che il deterioramento cognitivo possa essere una manifestazione precoce della malattia [11]. Nel 10% della popolazione malata, non solo la VEC e la memoria, ma anche l’intelligenza verbale possono essere colpite [12]. Numerosi studi [13] hanno notato una diminuzione del quoziente di intelligenza e delle abilità accademiche rispetto ai soggetti sani, suggerendo la necessità di una valutazione neuropsicologica, di un’istruzione speciale o di altri interventi correttivi.

Studi di RM

I primi studi di RM hanno mostrato che l’entità delle anomalie della sostanza bianca in T2 non spiegava completamente la gravità del deterioramento cognitivo nei pazienti con sclerosi multipla [15], poiché tecniche più specifiche come il trasferimento della magnetizzazione, indicavano un danno diffuso al tessuto cerebrale che appariva normale alla RM convenzionale pesata in T1 o T2 [16-19]. Altri miglioramenti nella tecnologia RM hanno fornito la visualizzazione di lesioni corticali [20], fortemente correlate con il declino cognitivo [21]. Delle misure volumetriche, il volume della materia grigia era correlato con le prestazioni cognitive in diversi studi incentrati sulla sostanza grigia (SG) profonda [22], corteccia temporale mesiale [23] e neocorteccia [24]. Il significato clinico del danno a livello profondo delle strutture della SG è stato ulteriormente stabilito studiando l’atrofia [25] e i cambiamenti di diffusività del talamo [26], che erano entrambi correlati indipendentemente con il deterioramento cognitivo. Oltre al talamo e alla SG corticale, il volume [27] e la funzione [28] dell’ippocampo sono alterati nei pazienti con sclerosi multipla e l’ippocampo è una sede tipica per le lesioni demielinizzanti [29]. Oltre al danno strutturale, gli studi si sono sempre più concentrati sulla connettività funzionale di strutture, come il talamo, l’ippocampo e la corteccia cerebrale, mediante l’uso della RM funzionale in stato di riposo. Questi studi hanno rilevato modelli di connettività alterati [30,31] in pazienti con sclerosi multipla che avevano un deterioramento cognitivo. All’inizio della malattia, un aumento della connettività può significare che le risorse neuronali stanno compensando la demielinizzazione e la perdita neuronale. Successivamente, una volta esaurite queste risorse di riserva, la connettività diminuisce e il deterioramento cognitivo è più evidente. Nel complesso, questi studi di RM funzionale indicano che il declino cognitivo è spiegato da una crescente destabilizzazione della fisiologia della rete cerebrale. Se questa destabilizzazione possa essere fermata o meno è un argomento di ricerca attiva. Le lesioni della sostanza bianca e il danno diffuso, così come le lesioni e l’atrofia della SG, insieme portano ai sintomi variabili del deterioramento cognitivo nei pazienti con sclerosi multipla. Tra le misure di RM che sono state studiate, l’atrofia della SG sembra essere il marker più affidabile e i pazienti con danni strutturali più gravi sono a maggior rischio di deterioramento cognitivo futuro [32].

Valutazione cognitiva

I neuropsicologi clinici hanno abbandonato le batterie di test lunghe e complete per i pazienti con sclerosi multipla a favore di test più mirati e sensibili, come il Symbol Digit Modalities Test (SDMT).

Monitoraggio della funzione cognitiva

Molti pazienti con sclerosi multipla hanno un declino cognitivo progressivo dovuto alla neurodegenerazione [34]. Il rallentamento graduale nei test VEC come il SDMT [35] è correlato a una perdita di volume della materia grigia (ad es., atrofia talamica) [36] ed è in parte mitigato dagli effetti della riserva cognitiva [37,38]. Il monitoraggio della disfunzione cognitiva in progressione è, quindi, un obiettivo per lo screening in ambito clinico.

Anche i deficit cognitivi sono un segno dell’attività acuta della malattia. I primi casi clinici e studi osservazionali non controllati [39-42] hanno suggerito che i cambiamenti acuti nella cognizione potrebbero significare una ricaduta. L’attività acuta della malattia può essere identificata dall’enhancement del gadolinio alla RM. Pardini e colleghi [43] hanno studiato retrospettivamente i pazienti sottoposti a SDMT e RM a intervalli di 6 mesi. I pazienti hanno avuto un potenziamento del gadolinio alla RM e sono parzialmente guariti al SDMT dopo follow-up di 6 mesi, suggerendo che il declino del SDMT è un marker significativo di malattia attiva. Alcune ricerche suggeriscono che la memoria diminuisca durante la ricaduta [44,45], sebbene solo il SDMT, che misura la VEC, mostri in modo affidabile una compromissione associata alla ricaduta in tutti gli studi.

Trattamento dei disturbi cognitivi

Generalmente terapie modificanti la malattia (DMD) di prima linea (ad es., interferone beta o glatiramer acetato) hanno dimostrato benefici rispetto al placebo relativamente al tasso di recidiva annualizzato e alla progressione della disabilità, e ancora più efficaci sono le nuove terapie (ad es., ozanimod). Non esistono farmaci approvati per il trattamento dei sintomi cognitivi nei pazienti con sclerosi multipla, sebbene la letteratura sia afflitta da limiti metodologici. In una revisione sistematica [46] la migliore evidenza è stata rilevata per fampiridina, con un singolo studio di classe I che ha mostrato un effetto transitorio sul SDMT [47], sebbene studi di classe inferiore su fampridina abbiano prodotto risultati inconsistenti [48].

Esistono ottime evidenze sugli interventi cognitivi nei pazienti con sclerosi multipla. Gli approcci riparativi si basano su un allenamento ripetitivo per funzioni cognitive mirate (ad es. velocità di elaborazione e memoria di lavoro), spesso tramite attività computerizzate [49] in ambienti clinici o a casa tramite formazione guidata a distanza (teleriabilitazione) [50].Sono stati riportati effetti da lievi a moderati per VEC, funzione esecutiva e memoria. Tuttavia, gli effetti sono diminuiti dopo l’allenamento, suggerendo la necessità di sessioni di richiamo per mantenere l’effetto positivo. Gli approcci riparativi hanno dimostrato che il miglioramento della cognizione (ad es., l’attenzione e la funzione esecutiva) è associato a cambiamenti nell’attivazione cerebrale e nella connettività [51], sollevando la questione se la risposta di un paziente alla riabilitazione cognitiva riparativa sia correlata alle sue capacità di riserva di base. Un lavoro preliminare ha suggerito che questa relazione potrebbe esistere. Il Brain HQ ha mostrato maggiori benefici sul SDMT nei pazienti con sclerosi multipla che avevano un’elevata riserva cognitiva.

Gli approcci compensatori enfatizzano la terapia comportamentale che viene somministrata da un terapeuta per individui o gruppi. La Story Memory Technique modificata, primo approccio compensatorio ad essere pubblicato [52] insegna tramite contesto e immagini, a migliorare la conservazione delle informazioni, fino a 6 mesi dopo il trattamento [52]. Dopo 5 settimane di allenamento, rispetto al placebo, i pazienti con compromissione della memoria hanno ottenuto un miglioramento da moderato a grande. Anche il funzionamento quotidiano auto-riferito e riferito dalla famiglia ha mostrato miglioramenti. Questo effetto del trattamento è stato associato ad una maggiore attivazione cerebrale e connettività funzionale nelle aree associate all’apprendimento e alla memoria [53]. Gli studi suggeriscono che sia l’approccio riparativo che quello compensatorio [54] siano utili anche nel decorso progressivo, sebbene, avendo i pazienti con malattia progressiva meno riserva cognitiva e volume di SG, potrebbero beneficiare meno di un approccio riparativo rispetto ai pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente. Approcci combinati tra riabilitazione cognitiva e altri interventi, come la terapia cognitivo-comportamentale [55], la stimolazione transcranica a corrente continua [56] e l’esercizio aerobico [57],per massimizzare gli effetti, sebbene promettenti, richiedono ulteriori ricerche prima di essere pronti per la pratica clinica. Come singolo intervento, l’esercizio fisico sembrerebbe un approccio praticabile nei pazienti con sclerosi multipla, considerando i benefici cognitivi dell’attività fisica e dell’esercizio negli anziani sani. Le future direzioni per la ricerca sull’esercizio e sulla cognizione dovrebbero includere la valutazione, tramite neuroimaging, degli effetti degli interventi che potrebbero migliorare la cognizione.

Conclusioni

La compromissione cognitiva potrebbe verificarsi in pazienti con sclerosi multipla in assenza di altri segni neurologici o sintomi. La VEC deficitaria insieme ad alterazione dell’apprendimento e memoria sono associati agli elementi patologici fondamentali della sclerosi multipla. Più strettamente legati al deterioramento cognitivo sono l’atrofia regionale della sostanza grigia, l’interruzione della rete neurale e meccanismi compensatori legati alla riserva cognitiva povera, come mostrato dalla RM funzionale. L’accessibilità dei test neuropsicologici è aumentata notevolmente nell’ultimo decennio. Poiché i test diventano più comuni, i deficit cognitivi saranno sempre più apprezzati come un altro segno clinico di attività della malattia acuta o subacuta. Il SDMT è il test neuropsicologico più ampiamente raccomandato grazie alla sua sensibilità, affidabilità e validità predittiva nei pazienti con sclerosi multipla. Il SDMT potrebbe essere un biomarcatore di attività di malattia. Il dibattito continua su terapie farmacologiche sintomatiche, sebbene alcuni studi siano incoraggianti [47]. C’è una letteratura in crescita a sostenere gli effetti dell’allenamento cognitivo nei pazienti con sclerosi multipla. Considerando che l’atrofia della SG e l’interruzione della rete neurale si verificano precocemente nella sclerosi multipla, anche gli interventi per il deterioramento cognitivo dovrebbero essere applicati fin dall’inizio della malattia.

Source: Fondazione Serono SM


Algoritmi terapeutici nella sclerosi multipla

Negli ultimi anni si è assistito a un radicale cambiamento nello scenario terapeutico della sclerosi multipla. Le nuove conoscenze della malattia hanno infatti permesso lo sviluppo di nuovi farmaci, con diversi meccanismi d’azione, maggiore efficacia e diversa sicurezza e tollerabilità. Elementi cardini della gestione terapeutica della sclerosi multipla sono l’avvio di una terapia il più precocemente possibile e il costante monitoraggio clinico e radiologico, attraverso lo studio di risonanza magnetica nucleare (RMN), per valutare efficacia e sicurezza dei trattamenti. Attualmente sono approvati dagli enti regolatori più di 14 farmaci per il trattamento della sclerosi multipla e ciò rende particolarmente complessa la scelta terapeutica e problematica la gestione ottimale dei pazienti.

Di fronte a un panorama terapeutico così ampio e sempre in maggior espansione, il trattamento per la sclerosi multipla mira a diventare sempre più personalizzato e “a misura” del paziente. La scelta terapeutica non coinvolge solo il neurologo ma anche la persona affetta da sclerosi multipla, con i suoi stili di vita, le sue aspettative e le sue aspirazioni. I fattori da considerare quando si decide di avviare un trattamento o di effettuare un cambio di terapia (switching), in caso di assenza di riposta o risposta parziale ai farmaci, sono molteplici:

  • caratteristiche legate alla malattia: quadro clinico, fattori prognostici negativi, attività e gravità della malattia;
  • caratteristiche del paziente: patologie associate, stili e progetti di vita, desiderio di gravidanza, accettazione del rischio correlato all’impiego dei farmaci;
  • caratteristiche del farmaco: meccanismo d’azione, modalità di somministrazione, efficacia, necessità di monitoraggio, sicurezza nel breve e nel lungo termine, tollerabilità, disponibilità e costo.

Tra i fattori prognostici negativi ovvero che predicono un decorso sfavorevole della sclerosi multipla e la comparsa di una disabilità precoce, ritroviamo l’appartenere al sesso maschile, l’esordio polisintomatico (sintomi espressione del contemporaneo interessamento di diverse aree del sistema nervoso, come paresi e disturbi della vista oppure turbe dell’equilibrio, visione doppia e alterazioni della deambulazione), la persistenza di sintomi residui dopo una ricaduta di malattia, la ricorrenza delle riacutizzazioni cliniche in un breve intervallo di tempo e soprattutto la comparsa precoce di turbe motorie, come debolezza di uno o più arti, disturbi vescicali o deficit dell’eloquio.

Anche gli obiettivi che ci si propone con una determinata terapia sono cambiati: mentre prima venivano considerate solamente la prevenzione delle ricadute cliniche e la progressione della disabilità, si tende oggi sempre di più a raggiungere quella condizione di assenza di riacutizzazioni di malattia, assenza di progressione del deficit neurologico (disabilità) e assenza di nuove lesioni allo studio di RMN, che viene definita NEDA (no evidence of disease activity – assenza di attività di malattia).

Diversi possono essere d’altra parte i meccanismi di interazione dei farmaci con il sistema immunitario: si parla di immunomodulazione o immunosoppressione per farmaci che agiscono rispettivamente in maniera selettiva o globale sui complessi meccanismi immunologici che ci difendono dalle aggressioni da batteri, virus o sostanze chimiche ambientali o contribuiscono a mantenere quella tolleranza immunologica verso i propri costituenti dell’organismo (self tolerance), responsabile, in caso di disfunzione, della comparsa di malattie autoimmuni come la sclerosi multipla. A differenza dei farmaci immunomodulanti e immunosoppressivi, che devono essere somministrati cronicamente per raggiungere il controllo della risposta autoimmune e quindi la remissione della malattia, i trattamenti immunoricostituenti invece prevedono un uso limitato nel tempo di farmaci molto potenti, con l’effetto di eliminare in tutto o in parte le cellule del sistema immunitario, al fine di favorire un successivo ripopolamento di cellule nuove, che non aggrediscono il tessuto nervoso e la mielina in particolare, con effetti duraturi nel tempo, anche dopo la sospensione della terapia. Nella scelta dei trattamenti più appropriati, inoltre, un fattore da considerare è costituito dalla sequenza di utilizzo dei vari farmaci (sequencing), che deve tener conto dei possibili effetti tossici delle terapie e soprattutto dei possibili effetti negativi sul sistema immunitario, con effetto cumulativo e responsabili di gravi infezioni come la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) o di un aumento del rischio di sviluppare neoplasie. Al fine di ridurre al minimo i rischi legati alla somministrazione di diversi farmaci in sequenza vengono adottate dal clinico idonee strategie di sospensione temporanea (wash-out) dei famaci, nel cambio da un trattamento all’altro. Dal punto di vista immunologico, infatti, bisogna considerare gli effetti dei vari farmaci sulle varie componenti del sistema immunitario, la durata di questi effetti, la dinamica del ripopolamento delle varie tipologie di cellule immunitarie dopo l’utilizzo di terapie in grado di sopprimere tutte o in parte le cellule del midollo osseo (linfociti, monociti, neutrofili), l’età dei pazienti (con l’avanzare dell’età il sistema immunitario diventa più vulnerabile e meno reattivo) e lo stato d’immunizzazione (ovvero la protezione anticorpale verso la maggior parte dei virus o agenti responsabili di gravi patologie, come per esempio il virus della varicella-zoster o la tubercolosi). In questo modo si riduce il rischio di possibili eventi avversi legati all’uso soprattutto cronico dei diversi trattamenti, al fine di non limitare l’utilizzo futuro di terapie alternative, la possibilità di combinare terapie (combination therapy) o aumentare la sicurezza (safety).

La modalità di approccio alla terapia più comune (approccio a scalare), soprattutto nei pazienti di nuova diagnosi, è quella di iniziare con un farmaco generalmente di tipo immunomodulante, più sicuro, per poi passare successivamente a uno più efficace (trattamenti di seconda e terza linea), in caso di mancata risposta terapeutica. Un approccio alternativo, per lo più indicato nei casi con decorso aggressivo di malattia, prevede l’utilizzo di terapie altamente efficaci ma con maggiori effetti collaterali, per un periodo limitato nel tempo, con benefici sostenuti nel lungo termine. Tale approccio può prevedere anche un mantenimento con una terapia con più elevato livello di sicurezza. Le diverse strategie di trattamento unitamente al diverso profilo di efficacia/sicurezza dei vari farmaci costituiscono strumenti utili per la gestione della terapia della persona affetta da sclerosi multipla, ma il processo decisionale resta comunque estremamente complesso, in particolare su quando e come iniziare il trattamento nei pazienti di nuova diagnosi e, soprattutto, quando attuare un cambio di terapia. I farmaci ad alta efficacia e ridotta sicurezza, di seconda e terza linea, oltre che essere utilizzati sin dall’inizio per quei pazienti che all’esordio della malattia mostrano un profilo di aggressività più evidente, con indicatori prognostici molto sfavorevoli, trovano impiego nei casi di switch terapeutico, nei pazienti che presentano una risposta parziale e non ottimale ai farmaci di prima linea e che hanno un rischio moderato-alto di progressione della disabilità oppure nei pazienti con forma recidivante-remittente di malattia che si avviano verso un progressivo peggioramento delle performance motorie (forma secondaria-progressiva di malattia), con evidenza di nuove lesioni allo studio di RMN; trovano indicazione anche nei pazienti recidivanti-remittenti che non hanno risposto a un farmaco di II o III linea differente e nelle forme progressive di malattia con evidenza ancora di ricadute di malattia o comparsa di ulteriori lesioni in RMN.

Conclusioni

Nonostante negli ultimi anni si sia registrata una forte accelerazione della ricerca sui meccanismi di sviluppo della sclerosi multipla, al punto di poter disporre oggi di un’ampia disponibilità di terapie innovative e di tante altre in fase avanzata di sperimentazione, l’ottimizzazione del percorso diagnostico e terapeutico delle persone affette dalla malattia rimane comunque un elemento chiave per poter ottenere il miglioramento della progressione della patologia, il miglioramento della qualità della vita dei pazienti e una gestione appropriata delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale. Un modello di gestione che preveda la presa in carico della persona affetta da sclerosi multipla e l’intervento di diverse figure specialistiche (neurologi, infermieri, psicologi, terapisti della riabilitazione), in un’organizzazione strutturata di tipo multidisciplinare, contribuisce certamente al miglioramento della qualità della vita dei pazienti e dei familiari e favorisce la riduzione dei costi globali di gestione della malattia, in modo da sostenere l’innovazione terapeutica futura.

Consigli pratici

La sclerosi multipla rappresenta l’esempio paradigmatico di malattia complessa, per gli aspetti clinici e fisiopatologici. È caratterizzata da ricadute cliniche di malattia con esordio acuto e fasi di progressione cronica verso gradi di disabilità differenti da paziente a paziente. Nella gestione di questa malattia è importante definire, nei singoli casi, il momento più opportuno (timing) per iniziare o cambiare terapia Nella scelta terapeutica è importante una forte motivazione da parte della persona affetta da sclerosi multipla, derivante sia dalle evidenze cliniche che il neurologo avrà cura di esporre in maniera adeguata ed esaustiva sia dalla condivisione con lo stesso dell’intero percorso di cura, al fine di raggiungere una piena aderenza terapeutica.

Source: Fondazione Serono SM


Vari gruppi italiani valutano l’impiego dell’esoscheletero nella sclerosi multipla

Molti esperti italiani hanno pubblicato risultati di studi e revisioni della letteratura sull’impiego dell’esoscheletro nella sclerosi multipla. Le evidenze raccolte sono incoraggianti, in quanto indicano che questi dispositivi potrebbero aiutare a compensare, in alcuni casi, la disabilità provocata dalla sclerosi multipla. 

Nel 2021 sono comparsi diversi articoli sull’impiego dell’esoscheletro nella sclerosi multipla, pubblicati da gruppi di specialisti italiani. In alcuni casi si è trattato di revisioni della letteratura, in altri di pubblicazioni che hanno riportato i risultati di ricerche fatte in questo campo. A marzo è comparso un articolo di Panizzolo e colleghi che ha riportato i risultati di un’esperienza fatta con un esoscheletro, che fornisce sostegno e assistenza alla deambulazione a persone con vari gradi di disabilità provocati da patologie neurodegenerative, come la sclerosi multipla, o da eventi acuti come l’ictus. Dieci adulti di età media 68.9 ± 9.2 anni hanno completato dieci sessioni di addestramento al cammino con un esoscheletro. I risultati hanno dimostrato che, nell’ultima sessione, i soggetti addestrati all’impiego dell’esoscheletro sono riusciti a percorrere una distanza significativamente più lunga, rispetto a quella coperta nella prima sessione: 453.1 ± 178.8 metri rispetto a 392.4 ± 135.1 metri. Panizzolo e colleghi hanno concluso che i risultati ottenuti erano indicativi della buona efficacia dell’esoscheletro da loro provato nel favorire la riabilitazione di malati con patologie neurologiche. In particolare, hanno evidenziato vantaggi come il basso costo e la leggerezza del dispositivo.

Ad aprile un gruppo di esperti di vari Centri italiani ha eseguito una revisione della letteratura, come parte di un progetto italiano sulla riabilitazione robotica denominato CICERONE, sviluppato dalla Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa. Bowman e colleghi hanno cercato in tutte le principali banche dati pubblicazioni sull’argomento. Da un’iniziale raccolta di 336 articoli, sono stati selezionati quelli che riportavano i risultati di 12 studi sull’addestramento al cammino assistito da robot con l’utilizzo di esoscheletri. In queste ricerche il numero delle sessioni di utilizzo dei dispositivi era variato da 6 a 40, distribuite in un periodo compreso fra 2 e 5 settimane e con una rilevante variabilità in termini di livello di disabilità dei partecipanti. Tutti gli esoscheletri erano combinati con sostegni del peso corporeo e il livello di assistenza al movimento era variata dallo 0 al 100%, a seconda della gravità della disabilità. La velocità di cammino, programmata in base alle capacità dei malati, è variata da 1.3 a 1.8 chilometri per ora. In 7 studi su 12 l’addestramento al cammino assistito da robot è stato proposto come parte di un programma di riabilitazione più complesso o in associazione all’approccio abituale di fisioterapia. I risultati hanno dimostrato un effetto positivo dell’addestramento al cammino assistito da robot, raggiungendo una differenza clinicamente rilevante nel migliorare vari parametri che misurano la capacità di camminare delle persone con sclerosi multipla. Nelle conclusioni Bowman e colleghi hanno evidenziato che, dall’analisi della letteratura, era emerso che, nei programmi di riabilitazione robotica al cammino, erano quasi sempre stati utilizzati esoscheletri e che tali dispositivi avevano migliorato, in maniera clinicamente significativa, il bilanciamento e il cammino. Sulla base di queste evidenze e considerando i vantaggi in termini di sicurezza e di facilità di utilizzo, gli autori hanno auspicato la diffusione della riabilitazione robotica al cammino per le persone con disabilità grave.

A maggio del 2021 Gandolfi e colleghi hanno pubblicato un articolo che ha analizzato la letteratura sull’impiego dei dispositivi elettromeccanici e dei robot nella riabilitazione neurologica. Anche questa valutazione degli articoli pubblicati ha fatto parte del progetto CICERONE. Gli autori hanno analizzato 316 articoli, dei quali più della metà (52%) riportava risultati di studi clinici randomizzati. Le casistiche nelle quali erano stati eseguiti erano di persone con precedenti ictus o con danni al midollo spinale o con sclerosi multipla, paralisi cerebrale o danni traumatici al cervello. Nelle ricerche era stato descritto un totale di 100 dispositivi che, nella maggior parte dei casi, erano esoscheletri mirati a supportare il movimento delle gambe. Nelle conclusioni dell’analisi gli autori hanno evidenziato che molti dei dispositivi non avevano il marchio “CE” e questo faceva mancare un elemento fondamentale per l’interpretazione dei risultati degli studi nei quali erano stati valutati. Gli autori della revisione hanno anche raccomandato l’esecuzione di ricerche di qualità più elevata.

Nel mese di giugno 2021 autori italiani hanno pubblicato i risultati di uno studio nel quale hanno valutato gli effetti della riabilitazione assistita da esoscheletro sull’attività dei neuroni della corteccia prefrontale misurata con la risonanza magnetica funzionale. Sulpizio e colleghi hanno studiato due gruppi di malati di sclerosi multipla sottoposti a 6 settimane di riabilitazione. Un gruppo ha seguito un protocollo di fisioterapia tradizionale e un altro ha impiegato un esoscheletro durante gli esercizi previsti dal protocollo. I risultati hanno indicato che, al termine del ciclo di fisioterapia, il gruppo che aveva impiegato l’esoscheletro mostrava un’attività significativamente minore di un’area del cervello denominata giro frontale inferiore. Gli autori hanno interpretato questo riscontro come un miglioramento, in quanto indicativo di ritorno allo stato di normalità, tant’è vero che si è arrivati a un livello di attività simile a quella rilevata in soggetti sani di controllo. Sulpizio e colleghi hanno quindi concluso che l’impiego dell’esoscheletro durante la riabilitazione ha normalizzato l’attività dei neuroni dell’area prefrontale, rispetto all’eccesso di attività che si osserva nella sclerosi multipla.

Nello stesso mese di giugno è comparsa un’altra pubblicazione di specialisti italiani, che ha valutato l’effetto di un esoscheletro robotizzato nel migliorare cammino e bilanciamento in malati di sclerosi multipla. Si è trattato di uno studio retrospettivo, nel quale sono stati arruolati 20 soggetti con età media 43.7 ± 10.3 anni e, per il 66.7%, di sesso maschile. Sono stati divisi in due gruppi equiparabili per età, sesso e caratteristiche cliniche, ma che differivano per il tipo di addestramento alla riabilitazione. Nel gruppo che ha usato l’esoscheletro c’è stato un significativo miglioramento della capacità di camminare e del bilanciamento (prova del cammino di 10 metri; p=0.002), della mobilità (prova “in piedi e cammino” a tempo; p=0.002) e nella percezione del benessere mentale (prova MSQoL-M; p=0.004). Il tutto accompagnato da una buona capacità di impiego e da una buona accettazione del dispositivo. Commentando le evidenze raccolte, Russo e colleghi hanno evidenziato l’efficacia dell’esoscheletro nel migliorare le capacità funzionali dei malati di sclerosi multipla e nel supportarli per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

A settembre del 2021, oltre all’articolo trattato nell’aggiornamento “Impiego dell’esoscheletro in un malato di sclerosi multipla” è stata pubblicata una nuova revisione della letteratura, anch’essa fatta nell’ambito del progetto CICERONE sulla riabilitazione robotica. L’obiettivo è stato raccogliere evidenze sull’efficacia della riabilitazione robotica nella disabilità degli arti inferiori dei malati di sclerosi multipla. Nei maggiori archivi di articoli scientifici sono state cercate pubblicazioni, comparse fra il 2010 e il 2020, che riportassero i risultati di studi clinici randomizzati e ricerche pilota nei quali erano stati impiegati dispositivi robotici. Il robot è stato definito come “un manipolatore riprogrammabile e multifunzionale progettato per muovere parti o dispositivi allo scopo di svolgere funzioni”. Dopo una selezione accurata, solo 17 articoli sono stati analizzati nella revisione, la maggior parte di essi riguardava l’uso dello stesso tipo di esoscheletro. Si è rilevato che, in termini generali, l’approccio robotico ha fornito vantaggi riguardo alla velocità del cammino, alla resistenza allo stesso e al bilanciamento, rispetto ad approcci di riabilitazione convenzionali. La riabilitazione robotica con esoscheletro ha prodotto risultati migliori sulla funzionalità dei malati di sclerosi multipla, in particolare di quelli che erano più gravi, con EDSS superiore a 6. Da notare che, in questi soggetti, oltre al miglioramento della capacità di muoversi, ci sono state anche riduzioni di astenia, spasticità e dolore e miglioramenti di benessere psicologico e qualità di vita. Calabrò e colleghi hanno concluso che i risultati della loro revisione della letteratura confermavano il potenziale positivo della riabilitazione robotica con esoscheletro nel migliorare la funzionalità dei malati di sclerosi multipla.

La pubblicazione di tanti articoli sull’uso dell’esoscheletro e sull’applicazione della riabilitazione robotica nei malati di sclerosi multipla testimonia l’interesse degli specialisti per questi dispositivi e fa sperare che, in futuro, molte persone affette da questa malattia, e in particolare quelle con le forme progressive, potranno avere a disposizione un importante ausilio per contrastare la disabilità che essa provoca.                               

Source: Fondazione Serono SM


I genitori di fronte alla diagnosi del figlio

Nel seguente articolo affronterò il tema della sclerosi multipla di un figlio inserito ancora all’interno della propria famiglia di origine: la diagnosi di sclerosi multipla, oltre che impattare psicologicamente sul giovane paziente, si ripercuote inevitabilmente su tutti altri membri della famiglia sulla sfera sia emotiva sia pratico-organizzativa (in particolar modo nei rari casi in cui la malattia determina condizioni più invalidanti nel giovane paziente).

L’argomento che tratterò è certamente molto delicato e l’articolo non può essere considerato esaustivo rispetto all’eterogeneità delle situazioni di vita e alle implicazioni della sclerosi multipla che vanno dunque considerate uniche e specifiche per ogni soggetto e per ogni famiglia. Tuttavia, cercherò di delineare possibili ricorrenze che possono delinearsi nel percorso della malattia. La teoria psicologica di indirizzo sistemico-relazionale rappresenta la mia cornice di pensiero che nel lavoro mi orienta a guardare alla complessità e a considerare il singolo individuo all’interno del suo mondo sia intrapersonale sia interpersonale. Anche l’esperienza quasi decennale mi offre spunti di pensiero e riflessione. Infatti ho effettuato consultazioni psicologiche a genitori di giovani pazienti con sclerosi multipla (adolescenti e giovani adulti) neo-diagnosticati, il cui disorientamento e la cui paura rendevano necessario il supporto psicologico genitoriale.

Attingendo alla letteratura psicologica come pure ai diversi articoli sulla sclerosi multipla (alcuni dei quali consultabili sul sito di AISM), procederò a sviluppare il seguente articolo considerando la sclerosi multipla di un giovane soggetto inserito nel nucleo familiare, scelta che mi permette di focalizzarmi in maniera più puntuale sulle reazioni individuali e familiari dei genitori e del figlio di fronte alla diagnosi e alla prospettiva di qualità di vita pensata/temuta rispetto alla condizione di malattia cronica in età giovanile.

In linea generale, secondo l’approccio sistemico-relazionale le famiglie non sono statiche, ma interconnesse e interdipendenti: pertanto nel sistema ciò che accade a un singolo elemento influenza tutti gli altri componenti. Lungo il ciclo vitale le famiglie sono chiamate ad affrontare diverse “crisi evolutive” molte delle quali fisiologiche (ad es., nascita, uscita del figlio dal nido familiare ecc.), altre inattese e dolorose per cui fortemente destabilizzanti e stressanti come rappresenta la diagnosi di una malattia cronica. Gli autori Blangiardo e Scabini definiscono il ciclo della vita familiare come “una successione di fasi, delimitate da alcuni eventi tipici, che introducono, nel corso della vita del soggetto famiglia, significative trasformazioni di ordine strutturale, organizzativo, relazionale, psicologico”. Alcuni di questi eventi stressanti producono cambiamenti temporanei, che, sebbene determinino tensioni e modifiche, permettono al sistema di ritornare allo stato iniziale. Altri eventi critici, invece, producono cambiamenti permanenti dai molteplici risvolti a seconda dell’intensità e della tipologia del cambiamento apportato.

Nel corso del ciclo vitale familiare la sclerosi multipla rappresenta un evento stressante paranormativo, non prevedibile e non scelto, che produce un cambiamento permanente, anche soltanto in termini di percezione di sé e del familiare con sclerosi multipla. Alla malattia cronica le persone attribuiscono un personale significato che pertanto determinerà a sua volta un diverso impatto psicologico sulla vita e sullo sviluppo familiare nonché un diverso modo con cui la malattia sarà pensata e gestita.

Inoltre, specie quando la malattia si esprime nelle forme più gravi e invalidanti, la famiglia per riuscire ad adattarsi e rispondere all’evento inatteso deve riuscire a trovare nuovi equilibri e saper attivare risorse esterne che possiamo identificare nella famiglia estesa come pure nella rete sociale sia informale (ad es., amici, vicini) che formale (ad es., istituzioni, datore di lavoro ecc.). Certamente gli sforzi della famiglia di gestire la malattia non possono essere visti come un processo omogeneo e coerente, ma piuttosto come la somma di tentativi individuali, a volte conflittuali, di far fronte a essa. D’altro canto esistono diverse tipologie di famiglie, caratterizzate da diverse condizioni socio-psicologiche-sociali e da diverse modalità di reazione: i tentativi sono dettati da caratteristiche personali, da capacità di adattamento, dai bisogni dell’età di ogni individuo. È possibile, pertanto, considerare come la complessità della sclerosi multipla si associ anche ad alcuni fattori della realtà familiare, come ad esempio i sistemi di valori e credenze, la percezione di “perdita”, vissuti di colpa e di vergogna. Le difese dal dolore e dallo stress, inoltre, sono connesse all’organizzazione difensiva di ognuno: Anna Maria Sorrentino afferma che è possibile “considerare l’evento stressante un rilevatore delle organizzazioni di personalità e un potenziatore delle loro modalità di ricercare equilibri relazionali”.

Dal punto di vista psicologico è importante anche considerare in quale fase del ciclo vitale esordisce la malattia cronica, poiché a questo si legano altri fattori che ne determineranno l’impatto, ad esempio l’età del soggetto in cui la malattia esordisce con i rispettivi compiti di sviluppo che deve affrontare. L’esperienza di fronte alla diagnosi è peculiare per i genitori e per il figlio se il momento di insorgenza della sclerosi multipla di quest’ultimo è durante l’adolescenza. Infatti, quest’ultima è una fase in cui l’identità è ancora in fase di costruzione, il bisogno di indipendenza è forte in contraddizione ai vissuti di vulnerabilità che sollecitano bisogni di dipendenza, l’immagine sociale di sé risente del sistema culturale e gruppale tra pari. Invece l’insorgenza nella prima età adulta trova una struttura identitaria più solida con progetti di vita avviati che incontrano nella malattia vissuti di impedimento sia pure frammentario e paure di dover rinunciare ai propri obiettivi di vita.

Nel caso in cui la sclerosi multipla venga diagnostica a un figlio, i familiari sperimentano reazioni analoghe a quelle del figlio ovvero confusione, senso di irrealtà, ansia, rabbia, tristezza e senso di ingiustizia. I genitori di pazienti che non hanno compiuto la maggiore età ricevono per primi la comunicazione di diagnosi e quindi sono chiamati a dover gestire un duplice compito con conseguente carico emotivo: da una parte devono elaborare e contenere le proprie emozioni rispetto alla diagnosi del figlio, dall’altra si trovano tra la paura, la necessità e le richieste esplicite o implicite del figlio rispetto a visite neurologiche, esami diagnostici ed eventuali terapie farmacologiche. Inoltre, per i genitori si avvia il processo di elaborazione “del lutto” per le speranze e aspirazioni investite sul figlio. Proprio per questo la diagnosi rappresenta “uno spartiacque” tra un prima e un dopo.

Dal punto di vista familiare può succedere che la diagnosi e la decisione/gestione della comunicazione di questa al figlio possano determinare tensioni e incomprensioni all’interno della coppia genitoriale come pure indurre sensi di colpa e ferita narcisistica. Gli stili rispetto alla gestione della situazione possono quindi determinare conflitti all’interno del sistema genitoriale, impattando sui preesistenti equilibri interni. Di fronte alla diagnosi del figlio (bambino, adolescente o giovane adulto ancora inserito all’interno della famiglia di origine) si apre per la famiglia una fase caratterizzata da un periodo di riorganizzazione del sistema. Nel caso in cui nel sistema famiglia fossero presenti, prima della diagnosi, disfunzioni organizzative, si rende necessario un intervento terapeutico che faciliti una riorganizzazione più funzionale e l’attivazione di risorse interne e di atteggiamenti più adeguati per il benessere del singolo e del gruppo famiglia.

La scelta e la modalità delle informazioni e lo stile comunicativo diventano un momento particolarmente cruciale sia per i genitori sia per il figlio, tale da essere gestiti insieme all’équipe curante. Pur spettando la decisione ai genitori, nel rispetto del sistema dei loro valori e delle loro credenze, è importante che la comunicazione avvenga nei tempi e nei modi affini allo stato emotivo di ciascuno al fine di rendere meno traumatica la consegna della stessa. Alla paura dei genitori di mettere a conoscenza il figlio della malattia si associa talvolta la necessità di dare congrue informazioni in presenza di sintomi che interferiscono con le attività e in terapie farmacologiche. L’atteggiamento di negazione potrebbe proteggere se stessi e il figlio da una dolorosa realtà, al tempo stesso potrebbe però generare nel ragazzo ansie e smarrimenti per ciò che si percepisce come “non dicibile” e quindi terribile. Non deve essere dimenticato, inoltre, che oggi i ragazzi possono accedere a molte informazioni attraverso i sistemi informatici e, dunque, trovare da soli risposte alle proprie domande ma in un modo non contenitivo e non sempre comprensibile.

Al di là che il figlio sia in età pediatrica o adolescenziale, il percepire che qualcosa sta accadendo ma non viene detto può inficiare il rapporto di fiducia tra lui e il genitore su più livelli, può aumentare livelli di ansia e preoccupazione, può avere effetti sull’aderenza alla terapia, può avere ripercussioni sul benessere individuale e familiare presente e futuro.

Il supporto psicologico può rendersi necessario anche in questi momenti di blocco emotivo e decisionale dei genitori, anche se non sempre è risolutivo per le forti resistenze individuali e/o per le divergenze tra i due genitori. Il lavoro di consulenza è quello di esplorare i significati individuali, i vissuti dei singoli soggetti e orientarli verso la possibilità di trovare insieme “cosa dire ai figlio” a seconda della sua età, dare le indicazioni essenziali e pertinenti alla sua condizione senza tendere all’iper-informazione non necessaria e che comunque potrebbe prospettare improbabili e angoscianti scenari.

Come evento perturbante è possibile che la diagnosi di sclerosi multipla del giovane soggetto induca cambiamenti di ruolo del genitore e verso il genitore a favore di un rapporto regressivo tra i soggetti basato sulla dipendenza, anche quando non fisiologica per età e status sociale né tantomeno necessaria.

Nel caso di un paziente giovane adultoè possibile che determinati bisogni rendano necessario l’affidarsi ai genitori (secondo la richiesta di un aiuto parziale all’interno delle attività giornaliere oppure secondo un’assistenza più importante e continuativa). È possibile che i genitori, coerentemente a quanto espresso in letteratura (ovvero che a uno stretto grado di parentela corrisponda un maggior senso di responsabilità e di impegno nella cura) assumeranno il ruolo di caregiver (coloro che offrono assistenza). Rispetto al processo di elaborazione della diagnosi di sclerosi multipla, mai del tutto definitivo, è indispensabile che tutte le persone coinvolte siano equipaggiate di conoscenze specifiche e siano “attrezzate” delle conoscenze necessarie per la buona presa in carico del parente.

Questa condizione può risultare delicata e, se non ben gestita, può innescare problematiche relazionali tra il paziente e i genitori. Infatti la consapevolezza di dipendenza può inficiare l’autostima del giovane paziente attivando sensi di ansia e rabbia. Al tempo stesso i genitori, spinti da alti livelli di ansia e sensi di colpa, possono attivare modalità iperprotettive che finiscono per intensificare i vissuti del paziente secondo un circolo vizioso autoperpetuantesi.

È importante che la comunicazione tra il giovane paziente adulto con sclerosi multipla e i genitori sia aperta, flessibile e onesta da parte di ogni membro della famiglia. Ciò significa che ognuno potrà esprimere i propri bisogni rispettando quelli degli altri in un processo di crescita personale delle condizioni. In alcuni casi la malattia può trasformarsi in tabù di cui nessuno vuole parlare apertamente (prevale la paura di provocare dolore nell’altro), in altri essa diventa il perno attorno a cui ruota tutto il resto (la quotidianità, le abitudini, i pensieri, le decisioni per il futuro e col passare del tempo può aumentare l’insoddisfazione personale e familiare).

In ogni caso sarebbe importante assicurare un supporto che renda meno patologizzante la malattia stessa. La relazione con il figlio con sclerosi multipla deve essere rinegoziata per non restare invischiata in un modello limitante e poter riorganizzare le proprie dinamiche in modo da non cristallizzarsi secondo confini, funzioni e ruoli, condizione che nel tempo può compromettere la possibilità di individualizzazione e separazione del familiare con sclerosi multipla a svantaggio di un suo sviluppo affettivo e relazionale.

Certamente per i genitori non è facile interpretare i silenzi del figlio, sollecitare un dialogo o semplicemente tenersi in disparte, perciò possono aver bisogno di un contenimento per non diventare il bersaglio della rabbia e della frustrazione del figlio.

I compiti/suggerimenti possono essere così declinati:

  • dare tempo e spazio per riadattarsi, sostenere e appoggiare senza giudizi;
  • sostenere l’autonomia e la vita sociale anche ricorrendo agli ausili, confinando le proprie ansie, mantenendo un atteggiamento di apertura e di condivisione;
  • supportare il figlio nelle scelte consapevoli basate sul dialogo con gli esperti;
  • aiutare nella ricerca di informazioni corrette in merito ai diritti, le agevolazioni disponibili e le opportunità a tutela del lavoro di persone con sclerosi multipla;
  • favorire una comunicazione aperta e la condivisione; reazioni di rifiuto possono essere interpretate come indifferenza e distanza.

Pertanto i genitori hanno bisogno di approdare nella stanza dello Psicologo con la possibilità di parlare dell’evento traumatico, esplorare angosce e paure rispetto al futuro del figlio, esprimere le aspettative, anche quelle irrazionali, e inevitabili vissuti di dolore, rabbia e sensi di colpa. Il colloquio psicologico permette anche di elaborare l’esperienza di malattia del figlio e di inserirla all’interno della loro storia individuale e di coppia. Il dolore per un figlio è un fatto privato e intimo, ma che certamente si configura come evento familiare, collegato alla continuità emotiva e biologica, e come evento culturale che riguarda valori e simboli del gruppo sociale cui appartiene.

Il lavoro dello Psicologo deve tener conto di tutti gli aspetti sopra indicati con l’obiettivo di progettare un intervento efficace. Lo specialista, dunque, deve lavorare su più livelli tenendo conto dell’età del soggetto con sclerosi multipla come pure delle caratteristiche del sistema familiare e nello specifico, se consentito, del giovane paziente, favorire nella famiglia l’assorbimento del trauma individuale e familiare, dare attenzione allo stato di benessere psicofisico del familiare, prestare attenzione e cura a fratelli/sorelle, per prevenire ulteriori malesseri e disagi psicologici.

Talvolta dalla consultazione psicologica emerge la necessità di inviare la famiglia a un trattamento più continuativo e strutturato qual è il trattamento psicoterapeutico. Questo può risultare importante ad esempio per quei genitori che hanno alle spalle lutti complessi e non risolti o che hanno interrotto relazioni con la famiglia di origine. Il lavoro permette allora di ripercorre le storie di ogni genitore, anche in presenza del giovane paziente all’interno di sedute di psicoterapia familiare, comprendere il dolore di oggi in base alle storie di ieri per orientarsi poi nel futuro secondo possibilità e risorse accessibili. La psicoterapia familiare può essere particolarmente adatta nei seguenti casi: quando programmare diventa difficile e c’è pertanto un continuo bisogno di flessibilità davanti al manifestarsi di ogni nuovo sintomo o cambiamento delle capacità funzionali; quando si devono distribuire in modo appropriato tra tutti i familiari le risorse in termini di tempo, energie, emozioni; quando, infine, è necessario un riadattamento davanti alla rottura del ritmo familiare con conseguente modificazione dei ruoli preesistenti e un cambiamento nell’interazione e nella comunicazione tra i componenti familiari a favore del benessere di ogni singolo componente.

Accanto alla psicoterapia familiare è chiaramente di valido aiuto la psicoterapia individuale per il paziente giovane in fase adolescenziale e giovanile per poter elaborare i suoi vissuti, ristrutturare modelli comportamentali e relazionali a favore di una maggiore consapevolezza e integrità di sé e della malattia, attivando risorse interne ed esterne a sé e alla sua famiglia a vantaggio della qualità di vita, raggiungendo migliori livelli di affermazione in progetti personali e lavorativi.

Source: Fondazione Serono SM