Archives: Luglio 20, 2021

Frequenza e gravità delle recidive nei malati trattati a lungo termine con cladribina

Un gruppo internazionale di esperti, del quale hanno fatto parte anche specialisti italiani, ha pubblicato un articolo nel quale sono riportati i risultati di un’analisi relativa ai dati  di alcuni studi eseguiti con cladribina compresse anche sul lungo termine. I dati hanno indicato un’efficacia protratta del farmaco nel ridurre frequenza e gravità delle recidive in persone con sclerosi multipla recidivante remittente.

L’andamento clinico della sclerosi multipla recidivante remittente è caratterizzato da un’alternanza di recidive, con sintomi acuti o subacuti che durano uno o più giorni, e di periodi di remissione delle manifestazioni della malattia, con recupero parziale o totale delle disfunzioni manifestatesi nelle recidive. Per questo motivo le recidive di sintomi e il carico di lesioni evidenziabili con la risonanza magnetica sono le principali variabili utilizzate per misurare l’attività della malattia e anche per verificare l’efficacia dei farmaci mirati a contrastarla. Alcune recidive sono tanto gravi da richiedere la somministrazione di corticosteroidi o il ricovero, influenzando negativamente la vita del malato e aumentando i costi per quest’ultimo e per il sistema assistenziale. Cladribina compresse è indicata nella cura della sclerosi multipla recidivante remittente a elevata attività e la sua somministrazione prevede una dose da 3.5 mg per kg di peso corporeo con l’intento di fornire una copertura terapeutica per i due anni successivi all’assunzione. L’analisi eseguita da De Stefano e colleghi ha avuto l’obiettivo di valutare l’efficacia del farmaco sulla frequenza e sulla gravità delle recidive registrate nello studio CLARITY (CLAdRIbine Tablets treating multiple sclerosis orallY: compresse di cladribina per trattare per via orale la sclerosi multipla) e anche la durata dell’effetto sul lungo termine in soggetti che, dopo aver assunto cladribina compresse, hanno ricevuto placebo nella fase di estensione dello studio CLARITY. Nella prima fase della ricerca, durata due anni, 437 malati hanno ricevuto il placebo, 433 cladribina compresse alla dose di 3.5 mg/kg di peso corporeo e 436 una dose superiore di cladribina compresse che non ha avuto seguito nell’impiego clinico. Nella fase di estensione del CLARITY, i soggetti che precedentemente erano stati trattati con il placebo hanno ricevuto cladribina compresse alla dose di 3.5 mg/kg (n=244) e quelli prima in cura con cladribina compresse sono stati divisi in due gruppi, dei quali uno (n=98) ha ricevuto placebo e un altro (n=186) ha ricevuto di nuovo cladribina compresse alla stessa dose. La fase di estensione è durata due anni, più sei mesi di monitoraggio supplementare. Gli autori hanno utilizzato uno specifico metodo di analisi per definire la frequenza annuale delle recidive nel loro complesso e quella delle recidive più gravi che hanno richiesto il ricovero o la somministrazione di corticosteroidi. In particolare, il loro obiettivo è stato quello di valutare l’andamento della malattia nei casi che, dopo il primo periodo di trattamento con la cladribina, hanno ricevuto il placebo nella fase di estensione della ricerca. Dopo 6 mesi, 1 anno e 2 anni dall’assunzione di cladribina compresse alla dose di 3.5 mg per kg di peso corporeo, si è rilevato un rischio significativamente minore, rispetto al placebo, di presentare recidive di qualsiasi gravità (p<0.0001) e recidive gravi (p<0.005). Questo effetto si è mantenuto anche nell’estensione dello studio CLARITY nei malati che non hanno ricevuto ulteriori trattamenti. Il profilo di tollerabilità del farmaco che è emerso dalla fase di estensione dello studio CLARITY è stato simile a quello osservato nella prima parte della ricerca. Nei malati trattati con cladribina compresse alle dosi sopra riportate era permessa l’assunzione di corticosteroidi a breve termine per la cura delle recidive. I risultati dell’analisi di De Stefano e colleghi hanno confermato che l’uso concomitante di cladribina compresse e corticosteroidi non ha comportato un maggior rischio di effetti indesiderati. Gli autori hanno comunque precisato che questi dati vanno interpretati con cautela per il numero limitato di casi considerati.

Nelle conclusioni gli autori hanno evidenziato che i risultati della loro analisi hanno dimostrato il mantenimento a lungo termine dell’efficacia di cladribina compresse nel ridurre frequenza e gravità delle recidive in persone con sclerosi multipla recidivante remittente.                          

Source: Fondazione Serono SM


Quando è indicato il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche nella sclerosi multipla?

Nonostante il trattamento della sclerosi multipla negli ultimi anni si sia arricchito di nuovi farmaci con differenti meccanismi d’azione, diversi profili di efficacia e sicurezza, molti pazienti presentano un’evoluzione dei sintomi, con comparsa di progressiva e invalidante disabilità. Negli anni più recenti ha suscitato grande interesse la possibilità di trattare tale patologia con le cellule staminali. In particolare, il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche (aHSCT) rappresenta oggi una valida ed efficace terapia per quelle forme aggressive di sclerosi multipla che, nonostante le cure, continuano a peggiorare e ad accumulare disabilità. Tale procedura terapeutica viene utilizzata da molti anni nella cura delle malattie oncoematologiche come diverse forme di leucemia, con la differenza che, nel caso della sclerosi multipla, vengono utilizzate le cellule staminali dello stesso paziente e non di donatori. Numerosi sono ormai gli studi che hanno confermato l’efficacia del trapianto autologo nel ridurre drasticamente la comparsa sia di riacutizzazioni cliniche di malattia sia di nuove lesioni alla risonanza magnetica nucleare (RMN) e nell’arrestare la progressione della disabilità nei pazienti con sclerosi multipla, con forme a ricadute e remissioni (SMRR) o progressive con riacutizzazioni (SMRP). Inoltre, tale intervento terapeutico è risultato molto efficace soprattutto nelle forme aggressive di malattia, caratterizzate da ricadute cliniche multiple con incompleto recupero, comparsa di nuove lesioni allo studio di RMN nonostante il trattamento con farmaci specifici, mancanza di risposta a terapie potenti come alcuni recenti anticorpi monoclonali.

Le cellule staminali sono cellule primitive non ancora dotate di specializzazione, capaci di trasformarsi in diversi tipi di cellule del corpo. Le cellule staminali si classificano in embrionali, ovvero derivate da embrioni umani di circa cinque giorni di vita (creati con la fecondazione artificiale o derivati da aborti), in grado di dare origine a qualsiasi tipo di cellula e staminali adulte, presenti in alcuni organi tra i quali il midollo osseo, il cervello, la cute e la retina. In particolare, nella cura della sclerosi multipla si utilizzano le cellule staminali adulte del midollo osseo (ematopoietiche), da cui originano le cellule del sangue quali globuli bianchi (che comprendono linfociti, neutrofili, basofili e eosinofili), globuli rossi e piastrine. Obiettivo del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche è quello di eradicare le cellule del sistema immunitario cosiddette autoreattive (soprattutto rappresentate da linfociti), responsabili dell’aggressione dei costituenti del sistema nervoso e della mielina in particolare, nei pazienti affetti da sclerosi multipla, favorendo in tal modo la ricostituzione di un sistema immunitario “normale”, più tollerante verso i costituenti dell’organismo (self). Tale procedura consiste essenzialmente di diverse fasi in successione: nella prima si ottiene la mobilizzazione delle cellule staminali dal midollo osseo attraverso l’uso di alcuni farmaci con azione immunosoppressiva e chemioterapica; nella seconda fase si effettua la raccolta di tali cellule attraverso un procedimento chiamato leucoaferesi; dopo circa 1-2 mesi si pratica la somministrazione di un’associazione di farmaci chemioterapici con azione immunosoppressiva allo scopo di distruggere tutte le cellule del sistema immunitario, che verrà poi ricostituito a partire dalle cellule staminali precedentemente prelevate e congelate: durante tale fase (denominata di condizionamento) possono essere utilizzate diverse associazioni di farmaci diversamente potenti (regimi a bassa, media e ad alta intensità di immunosoppressione). Segue quindi la reinfusione delle cellule staminali precedentemente raccolte e il ricovero del paziente in camera sterile per alcune settimane, sino al ripopolamento cellulare e alla ricostituzione di un nuovo sistema immunitario; per tutto questo periodo il paziente non può avere contatti con l’esterno e ciò al fine di consentire il ripristino delle funzioni di difesa immunitaria e ridurre la probabilità di andare incontro a infezioni fatali. Dopo i primi studi, alla fine degli anni ’90, in cui erano stati trattati pazienti con forme progressive di sclerosi multipla, divenne chiaro come il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche fosse più efficace nelle forme particolarmente aggressive di malattia, con importante componente infiammatoria, documentata dalla comparsa di multiple lesioni di nuova insorgenza allo studio RMN: in questi casi selezionati la probabilità di raggiungere la libertà dalla malattia, intesa come assenza di ricadute cliniche, di nuove lesioni allo studio RMN e di progressione della disabilità era superiore al 70%, a distanza di 5 anni dall’applicazione della procedura terapeutica. Questi dati sono derivati da numerosi studi clinici condotti tra il 2008 e il 2019, in diversi Centri clinici nel mondo. In particolare uno studio condotto in Italia, che ha coinvolto diversi centri di cura per la sclerosi multipla e incluso 160 pazienti sottoposti, tra il 1998 e il 2017, a diversi regimi di condizionamento, ha dimostrato come dopo 10 anni di osservazione dall’effettuazione del trapianto, oltre il 50% dei pazienti non ebbero comparsa di nuovi sintomi o di nuove lesioni in RMN, e solo 13 pazienti su 160 furono costretti a riprendere le terapie farmacologiche specifiche per la sclerosi multipla. Oltre l’80% dei pazienti sottoposti a trapianto inoltre, a distanza di 10 anni, non mostrarono più nuove lesioni alla RMN. Questi dati sono molto sorprendenti considerato che solo il 46% dei pazienti trattati con i farmaci per la sclerosi multipla sono liberi da riacutizzazioni di malattia e nuove lesioni in RMN dopo un anno, e soltanto meno del 10% di questi dopo 7 anni di trattamento. Dopo 10 anni di terapia farmacologica, oltre il 50% dei pazienti complessivamente trattati presenta un peggioramento della malattia nonostante le cure. I pazienti che rispondono più efficacemente al trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche sono quelli con forma di malattia a ricadute e remissioni o progressiva da breve tempo, con ricadute recenti e/o comparsa di nuove lesioni allo studio di RMN; età inferiore ai 45 anni e durata di malattia non più lunga di 10 anni; valore di Expanded Disability Status Scale (EDSS), che è una scala che misura la disabilità nel singolo paziente, inferiore a 6.0 al momento del trapianto o maggiore di 6.0, se tale livello di disabilità è stato raggiunto in un breve periodo di tempo (pochi mesi) e il paziente presenta attività clinica (ricadute) o radiologica (comparsa di nuove lesioni) di malattia; mancata risposta ai farmaci per la sclerosi multipla; assenza di patologie concomitanti o turbe della memoria e/o della capacità di giudizio che possono compromettere l’esito della procedura terapeutica.

Esistono naturalmente dei rischi legati al trapianto di cellule staminali che limitano ancora oggi il ricorso a tale procedura terapeutica, anche se ritenuta molto efficace per il trattamento della sclerosi multipla. Alcuni sono correlati alle fasi preliminari, altri si presentano nelle fasi successive. Per esempio, durante la fase della mobilizzazione delle cellule staminali dal midollo osseo e dopo il trattamento di immunosoppressione intensiva, possono manifestarsi fenomeni di tossicità legati ai farmaci utilizzati a tal fine, che possono essere responsabili di infiammazione delle mucose (mucositi), di febbre persistente e infezioni anche fatali, allergie o peggioramento transitorio delle condizioni neurologiche. Altri possibili eventi avversi possono manifestarsi successivamente, dopo la dimissione e a distanza anche di mesi dal trapianto, quali problemi muscolari, infiammazione della tiroide, riduzione delle piastrine circolanti, infezioni virali da virus varicella-zoster o batteri. Per tali motivi il paziente sottoposto a tale procedura terapeutica deve essere trattato con antivirali e antibiotici sino al raggiungimento di un’adeguata funzionalità del sistema immunitario.

Conclusioni

Nessuno dei trattamenti farmacologici utilizzati nella cura della sclerosi multipla è in grado, a tutt’oggi, di assicurare in tutti i pazienti quel traguardo di libertà dalla malattia, che rappresenta indubbiamente un’importante sfida terapeutica. Le cellule staminali rappresentano un sistema complesso e solo parzialmente conosciuto che, in questi ultimi anni, è studiato con grande interesse dagli scienziati di tutto il mondo come un possibile trattamento per molte patologie neurologiche, per le aspettative legate alla capacità di queste cellule di riparare i tessuti irreversibilmente danneggiati dalle malattie o di ricostituire, come nel caso del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche, un sistema immunitario completamente tollerante verso il self, ovvero i propri costituenti strutturali, e in tal modo curare malattie autoimmunitarie come la sclerosi multipla. Numerosi sono gli studi in corso con l’obiettivo di comprendere quali sono i pazienti ideali da sottoporre a tale procedura terapeutica e su quali meccanismi biologici si basa la ormai comprovata efficacia clinica nel trattamento della sclerosi multipla.

Consigli pratici

I dati più recenti sull’efficacia del trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche nel trattamento della sclerosi multipla indicano che i pazienti che più si giovano di tale procedura terapeutica sono quelli giovani, con età inferiore ai 40 anni, con forme cliniche aggressive di malattia, soprattutto a ricadute e remissioni e breve durata di malattia. Il Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche in una fase precoce del decorso della sclerosi multipla, quando i processi di distruzione tissutale legata all’infiammazione e alla degenerazione delle strutture neurali sono ancora limitati, come pure i fenomeni di disregolazione del sistema immunitario, potrebbe forse in futuro, qualora i dati provenienti dagli studi clinici confermassero l’assoluta sicurezza di tale procedura, prevenire la progressione della disabilità legata agli stadi più avanzati del decorso della malattia e spegnere per molti anni e probabilmente per sempre qualunque attività infiammatoria clinica e radiologica.

Source: Fondazione Serono SM


La sclerosi multipla ad esordio tardivo

L’esordio della sclerosi multipla, tra le più comuni cause di disabilità neurologica nei giovani adulti, avviene di solito nella terza-quarta decade di vita. L’individuo che si ammala di questa patologia si trova tipicamente nel momento in cui si affaccia alla vita adulta, si forma una famiglia, è in età lavorativa e ha progetti di genitorialità. La forma più frequente di sclerosi multipla è quella di tipo recidivante-remittente. La sclerosi multipla però, meno frequentemente, si presenta sia in età pediatrica che in età avanzata (Late-Onset Multiple Sclerosis, LOMS). Le forme pediatriche hanno un decorso decisamente iper-infiammatorio, mentre le forme tardive, sicuramente ancora poco studiate e caratterizzate, hanno un decorso precocemente e tendenzialmente neurodegenerativo [1].

È facile porre, come termine ultimo di esordio della malattia demielinizzante, per la forma pediatrica, il compimento della maggiore età. Al contrario, invece, per l’età avanzata, generalmente gli studiosi collocano l’inizio della sclerosi multipla a 50 anni, anche se altri autori spostano l’insorgenza della malattia prima, anche a 40 anni o dopo, quindi 60 anni. Comunemente il neurologo che si occupa di sclerosi multipla ha nella sua casistica diversi pazienti con esordio di malattia oltre i 50 anni, sicuramente un numero minore di pazienti a partire dalla sesta decade di vita, ma in letteratura è perfino riportato un case report in cui la patologia è insorta a 82 anni [2,3]. I trial clinici, in conclusione, hanno stimato che nel naturale decorso della sclerosi multipla i casi di LOMS hanno una frequenza del 10-20% sul totale [2].

Negli ultimi decenni il numero assoluto e relativo di pazienti con sclerosi multipla che raggiungono e superano l’età avanzata è aumentato e la prevalenza delle persone anziane, malate di tale patologia, è destinata a crescere, di pari passo con l’incremento della speranza di vita della popolazione.Abbiamo pochi studi che hanno seguito a lungo termine l’evoluzione della malattia, con un confronto dei casi che classicamente esordiscono nella gobba gaussiana, tra i 18 e i 50 anni, con quelli a comparsa tardiva, cioè oltre i 50 anni. Si ritiene che la fascia di pazienti LOMS sia più incline a manifestare forme più aggressive di patologia demielinizzante e sia più propensa a realizzare forme primarie o secondarie progressive di malattia, piuttosto che forme di tipo recidivante-remittente. Rispetto alle forme che insorgono nelle età tipiche, poi si assiste a una spiccata minore prevalenza nel sesso femminile e non pare esservi una familiarità superiore rispetto alle forme classiche di sclerosi multipla. Pochi sono i dati disponibili circa la terapia delle forme di malattia a esordio tardivo, soprattutto quando la patologia è particolarmente attiva e quando interessa soggetti che superano i 65 anni di età [1,4].

La sclerosi multipla ad insorgenza in età avanzata

Un aspetto da non trascurare, per la forma di sclerosi multipla che debutta in età tardiva, è quello relativo al differimento della diagnosi, considerando l’inusuale età d’esordio della malattia, che può comportare spesso inevitabili errori e lungaggini. Strettamente legata all’età avanzata è poi la presenza di varie comorbilità di cui sono spesso affetti questi pazienti. La sintomatologia neurologica, insorta acutamente in questi individui, può facilmente ingannare lo specialista poco attento, che scambia una patologia demielinizzante, presentatasi come esordio in età tardiva, con un disturbo di circolo cerebrale. Anche radiologicamente un quadro leucoencefalopatico micro-ischemico può essere difficile da distinguere da uno dovuto a una malattia infiammatoria demielinizzante. Non si deve poi trascurare il fatto che dopo i 60 anni spesso le due condizioni coesistono [5].

Gli studi dimostrano una maggiore probabilità e un numero inferiore di anni, nella LOMS, di raggiungere il punteggio di 6.0 dell’EDSS (Expanded Disability Status Scale), rispetto alla forma classica a esordio giovanile. Il paziente anziano ha bisogno di un ausilio per poter deambulare diversi anni prima del soggetto che manifesta la malattia demielinizzante in età giovanile, nonostante le evidenze di RM documentino un’infiammazione più intensa nei più giovani. La minore o maggiore flogosi non influenza quindi il decorso della disabilità nei casi di sclerosi multipla che si manifestano nell’epoca matura della vita. I trial clinici, che hanno valutato la storia naturale della sclerosi multipla, sostanzialmente infine hanno mostrato che nei maschi, nei quali la malattia demielinizzante compare in età avanzata, ancor più che nelle femmine, la disabilità evolve più rapidamente ed è indipendente dalla durata della patologia e dalla precoce insorgenza di relapse [4,6].

Soffermandosi più da vicino sulla fisiopatologia della LOMS è necessario riflettere sul ruolo dell’immunosenescenza, vale a dire il fenomeno irreversibile di invecchiamento biologico del sistema immunitario, associato a un progressivo declino dell’immunità sia innata sia adattativa, quantitativamente e funzionalmente associato all’età. Nella forma tardiva di sclerosi multipla lo stato infiammatorio si presenta sicuramente in maniera meno acuta e di grado più basso, tanto che gli studiosi hanno avanzato il concetto di inflammaging. Questo termine è costituito dall’unione delle due parole inglesi inflammation(infiammazione) e aging (invecchiamento) e si riferisce ai processi di invecchiamento connessi a un tipo di infiammazione cronica, lieve, senza sintomi visibili, quindi latente ma persistente. In particolare, una circostanza su cui numerosi lavori clinici mettono l’accento è che l’inflammaging sembra essere coinvolto nello sviluppo e nell’evoluzione dell’aterosclerosi, della malattia renale cronica, del diabete dell’adulto, delle malattie cardiovascolari e della malattia di Alzheimer, oltre che nella sclerosi multipla [7]. La maggiore tendenza all’infiammazione diffusa nel sistema nervoso centrale, in opposizione a una flogosi più focalizzata, tipica dell’esordio nell’età adulta, è dovuta al cervello del soggetto anziano, che inevitabilmente presenta una barriera emato-encefalica più permeabile. La stessa rimielinizzazione, a seguito di una ricaduta, presente naturalmente nelle prime fasi della patologia e che viene meno progressivamente nel tempo, è comunque età-dipendente: nell’epoca matura della vita essa è ridotta e debole e ciò spiegherebbe anche il motivo per cui i pazienti con sclerosi multipla a inizio tardivo hanno una prognosi peggiore. Le cellule della serie gliale (il supporto delle cellule neuronali nel sistema nervoso centrale), importanti nella riparazione del danno, sono meno efficienti in questo compito nell’età tardiva, ma conservano la peculiarità di reclutamento degli elementi del sistema immunitario che contribuiscono a creare il danno stesso [2,6,8].

Nei pazienti con LOMS la RM raramente documenta lesioni captanti contrasto, ma molto più spesso lesioni chiamate smoldering, cioè lesioni a lenta espansione (slowly expanding), o lesioni croniche attive, che non hanno caratteristiche istologiche differenti da quelle della sclerosi multipla classica. La RM standard, a disposizione oggi del clinico, rimane lo strumento chiave nella gestione di una malattia demielinizzante. Ha però delle limitazioni perché il numero e il volume delle lesioni che documenta nella sostanza bianca non spiegano pienamente e rigorosamente l’evoluzione della patologia. Partendo da questo assunto, si potrebbe speculare sul fatto che le LOMS presentano fenomeni neurodegenerativi più precocemente rispetto alle forme dei giovani, che le misurazioni standard di RM non sono sufficienti a monitorare e riconoscere [9].

La gestione e la terapia della LOMS

Una volta posta la diagnosi di sclerosi multipla, il curante dovrebbe considerare un approccio pronto e precoce nella gestione clinica delle forme tardive di malattia demielinizzante, tenendo presente che il management della patologia è profondamente cambiato negli ultimi anni, visto il crescente numero di farmaci disponibili per il trattamento della malattia (DMT). Certo si deve ammettere che lo specialista è ancora lontano dal gold standardideale di una terapia personalizzata, perché vi è bisogno di studi clinici di real life per rispondere meglio alle esigenze sulla gestione di pazienti con sclerosi multipla e poi perché i DMT disponibili agiscono fondamentalmente sulla fase infiammatoria della patologia. Gli studi clinici registrativi dei farmaci per la sclerosi multipla, attualmente in commercio, hanno considerato solo marginalmente la popolazione di età maggiore di 50 anni, anzi non hanno compreso soggetti che hanno superato i 60 anni, con importanti limiti conoscitivi e, di conseguenza, vincoli nella prescrizione dei trattamenti da parte delle autorità regolatorie. I DMT più utilizzati per la sclerosi multipla, infatti, sono stati approvati dopo trial clinici in cui l’età media dei soggetti campionati era di 35 anni. È quindi necessario meglio studiare la fascia di popolazione più anziana, affetta da sclerosi multipla, perché l’età avanzata è un importante fattore in grado di modificare il rapporto rischio/beneficio dei DMT, potendosi associare a una minore efficacia e una maggiore frequenza di eventi avversi. Ciò è possibile cercando di capire meglio le caratteristiche di questa popolazione speciale e la potenziale risposta a trattamenti farmacologici per la sclerosi multipla, con ulteriori studi che concretamente permettano lo sviluppo di linee guida terapeutiche condivise [10,11].

Dai pochi dati disponibili solo a un terzo dei pazienti con sclerosi multipla RR ad esordio tardivo viene prescritto un DMT. L’esposizione al più comune DMT, l’IFN beta non è stata significativamente associata a una riduzione della progressione della disabilità nei pazienti con sclerosi multipla insorta in età tardiva [12]. Una metanalisi di numerosi studi clinici [13], che ha coinvolto più di 28.000 pazienti con sclerosi multipla, ha mostrato che l’efficacia dei DMT sulla progressione della disabilità diminuisce fortemente con l’aumentare dell’età, e ciò avverrebbe in media dai 53 anni in poi. Ciò sarebbe valido anche per i farmaci ad alta efficacia di seconda linea, che sembra perdano la loro comprovata maggiore efficacia, rispetto a quelli a più bassa efficacia, in pazienti che hanno superato i 40,5 anni. Si è constatato, con l’avanzare dell’età, l’accrescimento dei rischi legati all’uso dei singoli DMT, quali lo sviluppo di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), le riattivazioni di herpes simplex virus (HSV) e varicella-zoster virus (VZV), così come il carcinoma basocellulare e le alterazioni maculari. Il motivo sarebbe legato al processo di immunosenescenza fisiologica del sistema immunitario, con una naturale diminuzione nella produzione di cellule T naïve e un declino globale nell’attività dei linfociti T, con il conseguente aumento del rischio di infezioni [14].

Il basso grado proinfiammatorio dei pazienti con LOMS, alla fine, potrebbe svolgere un ruolo importante circa l’efficacia e i rischi dei DMT, ma anche per il corso della sclerosi multipla nell’individuo, in riferimento al precoce passaggio verso forme progressive di patologia [13]. Bisogna aggiungere poi che il paziente anziano è più a rischio di patologie neoplastiche e presenta spesso comorbilità metaboliche e/o cardio- o cerebrovascolari. Questa categoria di soggetti, quindi, è quasi sempre in politerapia e ciò complica ulteriormente l’approccio terapeutico e il rapporto rischio/beneficio dei DMT [10,11].

Conclusioni

Non essendo stato studiato alcun DMT in commercio per la forma tardiva di sclerosi multipla, considerando che le stesse schede tecniche dei farmaci indicano che “in considerazione dei dati insufficienti di sicurezza ed efficacia, il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti di età pari e superiore a 65 anni”, il curante deve attentamente valutare l’attività di malattia nei soggetti in età avanzata. Solo a coloro con evidente attività correlata alla sclerosi multipla (forme tardive e attive di malattia, ricadute cliniche, corrispondente attività alla RM) dovrebbe prescrivere i DMT, adottando la massima prudenza nelle scelte terapeutiche, rispetto ai casi di sclerosi multipla a esordio tipico.

Nella LOMS si assiste più concretamente a quella transizione da un’infiammazione più acuta a una più subdola e cronica, che si apprezza solo nella seconda fase della sclerosi multipla a esordio classico. Nel rapporto beneficio/rischio, si devono quindi considerare la minore risposta ai trattamenti più potenti (le seconde linee) e la maggiore presenza o probabilità di comorbilità, preferendo in primo luogo i classici trattamenti immunomodulanti.

Preliminarmente e adeguatamente, il neurologo deve informare il paziente anziano delle problematiche, comuni a tutti i DMT disponibili, compresi i possibili rischi di infezioni opportunistiche, tumori maligni e malattie autoimmuni. Il soggetto anziano con LOMS non deve essere considerato un paziente reietto, anzi al contrario è un paziente delicato e con un più elevato livello di complessità, rispetto al giovane malato di sclerosi multipla. È fondamentale, peraltro, per tali malati la gestione accurata della terapia sintomatica e la presa in carico multidisciplinare.

L’articolo La sclerosi multipla ad esordio tardivo proviene da Fondazione Merck Serono.

Source: Fondazione Serono SM


Ruolo dei linfociti B di memoria nella fisiopatologia della sclerosi multipla

Una revisione della letteratura ha passato in rivista le attuali conoscenze circa il ruolo dei linfociti B nei meccanismi di sviluppo e nella progressione del danno della sclerosi multipla. Dall’analisi delle evidenze raccolte sono emersi il ruolo rilevante dei linfociti B di memoria in tali meccanismi e il razionale dell’impiego di molti dei farmaci introdotti di recente nella cura della sclerosi multipla che agiscono sui linfociti B.   

La sclerosi multipla è una malattia cronica infiammatoria che provoca demielinizzazione nelle strutture del sistema nervoso centrale, con un andamento estremamente variabile e non sempre prevedibile, al quale corrisponde una altrettanto variabile combinazione di segni e sintomi. Nel passato, le ricerche sui meccanismi di sviluppo e di progressione della sclerosi multipla si erano concentrate sulla definizione del ruolo dei linfociti T, mentre più di recente è emersa la rilevanza di linfociti B e plasmacellule e degli effetti che hanno gli anticorpi prodotti da queste ultime cellule nella fisiopatologia della sclerosi multipla. Gli attuali sviluppi delle conoscenze, secondo DiSano e colleghi, vanno fatti risalire alla scoperta, nel 1942, di aumentati livelli di anticorpi IgG nel liquido cefalorachidiano. Nel 1959 nello stesso liquido cefalorachidiano di persone con sclerosi multipla furono identificate le bande oligo-clonali. Tale esame di laboratorio rileva la presenza di anticorpi prodotti da plasmacellule, cellule che derivano dai linfociti B, nell’ambito del sistema nervoso centrale. Una volta riconosciuta l’importanza delle plasmacellule nei meccanismi di sviluppo della sclerosi multipla, l’interesse si è esteso ai linfociti B che non producono anticorpi. Questo ha permesso di definire il ruolo dei linfociti B di memoria nella fisiopatologia della sclerosi multipla. Nell’articolo vengono spiegate in dettaglio le funzioni dei linfociti B di memoria nell’ambito delle risposte del sistema immunitario. Volendo semplificare al massimo le conoscenze sull’argomento, si potrebbe dire che tali cellule conservano la memoria del contatto con un antigene e costituiscono una riserva di potenziali plasmacellule in grado di produrre anticorpi contro l’antigene in questione. In particolare riguardo alla sclerosi multipla, gli autori hanno riportato che i linfociti B sono presenti in tutte le parti del sistema nervoso centrale, dal liquido cefalorachidiano al cervello e alle meningi, in chi è affetto da questa malattia. Quanto ai linfociti B di memoria, inizialmente essi sono stati cercati prevalentemente nel sangue e nel liquido cefalorachidiano dei malati e poco nei tessuti. DiSano e colleghi, a proposito delle informazioni relative a questo argomento, hanno specificato i metodi di ricerca impiegati in ogni studio, in quanto la variabilità degli approcci può spiegare certe discordanze nei dati ottenuti. Nella parte finale dell’articolo è elencata la gran parte dei farmaci oggi impiegati nella cura della sclerosi multipla, dal rituximab all’interferone beta, dal glatiramer acetato alla cladribina e all’ocrelizumab, e sono riportati gli effetti attribuiti a ciascuno di essi sulle funzioni dei linfociti B e dei loro sottotipi.

L’articolo Ruolo dei linfociti B di memoria nella fisiopatologia della sclerosi multipla proviene da Fondazione Merck Serono.

Source: Fondazione Serono SM


Fattori associati a un’evoluzione peggiore delle alterazioni delle funzioni cognitive

Un gruppo di esperti italiani ha valutato l’andamento nel tempo delle alterazioni delle funzioni cognitive dei malati di sclerosi multipla. Si è rilevato che l’atrofia dell’ippocampo e la disabilità fisica si associano con un’evoluzione peggiore delle alterazioni delle funzioni cognitive.

Nella sclerosi multipla si possono presentare alterazioni delle funzioni cognitive, che tendono a peggiorare nel tempo. Delle funzioni cognitive fanno parte varie capacità della mente: ragionamento, pensiero, memoria, concentrazione e linguaggio. Anche se di tali funzioni non si ha la percezione, esse sono molto importanti e la loro alterazione ha ripercussioni negative sulla vita quotidiana. Ad esempio in un’attività apparentemente banale come fare la spesa, le funzioni cognitive hanno un ruolo determinante perché permettono di ricordare cosa si deve acquistare, in quale negozio si possono trovare gli articoli che servono e se il costo di questi ultimi è adeguato. Nonostante da tempo si sappia dell’effetto negativo della sclerosi multipla sulle funzioni cognitive, secondo Carotenuto e colleghi ci sono ancora difficoltà nel prevedere la loro evoluzione. Per tale motivo essi hanno eseguito una ricerca, che ha avuto lo scopo di individuare fattori clinici e raccolti con esami per immagini che fossero in grado di prevedere il decorso delle alterazioni delle funzioni cognitive. Informazioni relative a questi fattori sono state registrate, in persone con sclerosi multipla, per un periodo fino a 15 anni dopo la comparsa della malattia e sono state poste in relazione con il livello di efficienza delle funzioni cognitive. Entro 6 mesi dalla formulazione della diagnosi di sclerosi multipla recidivante remittente sono stati registrati età, sesso, livello di istruzione, test dei 9 fori, prova dei 25 passi e varie misure ottenute con la risonanza magnetica. Alla diagnosi e durante l’osservazione, lo stato delle funzioni cognitive è stato studiato con la prova dell’associazione di simboli e numeri (Symbol Digit Modalities Test: SDMT). L’alterazione delle funzioni cognitive è stata confermata applicando valori normali che hanno tenuto conto di età, sesso e livello scolastico. L’analisi dell’evoluzione è stata eseguita con un metodo statistico specifico e la definizione dei fattori che permettevano di prevedere l’evoluzione stessa è stata fatta con un metodo statistico denominato regressione logistica multinomiale. Nella ricerca sono stati inclusi 148 malati, dei quali 98 di sesso femminile, che sono stati seguiti per un periodo di 11±4 anni. Nel 51.4% di tale casistica le funzioni cognitive sono rimaste stabili, mentre nel 48.6% la loro efficienza si è ridotta. I soggetti nei quali esse sono peggiorate avevano una maggiore durata della prova dei 25 passi (p=0.004) e una riduzione del volume dell’area del cervello chiamata ippocampo (p=0.04) rilevata con la risonanza magnetica.

Nelle conclusioni gli autori hanno evidenziato che, nella loro casistica, il peggioramento delle funzioni cognitive si è verificato nei malati con disabilità fisica e con atrofia dell’ippocampo. Gli autori hanno aggiunto che, facendo riferimento a questi fattori per prevedere l’evoluzione del problema, si dovrebbero individuare in anticipo le persone nelle quali le funzioni cognitive tenderanno a peggiorare, prescrivendo loro cicli di riabilitazione cognitiva che fermino o rallentino tale peggioramento.              

Tommaso Sacco

Fonte: Cognitive trajectories in multiple sclerosis: a long-term follow-up study; Neurological Science 2021 Jun 8

Source: Fondazione Serono SM


Machine learning e paradosso clinico-radiologico nella sclerosi multipla

La risonanza magnetica (RM) rappresenta uno strumento fondamentale per la diagnosi e il monitoraggio dell’attività di malattia in corso di sclerosi multipla [1,2]. Sfortunatamente però le informazioni che si ricavano dalla lettura di una indagine RM (presenza, sede, numero delle lesioni) e dalla analisi delle immagini RM, eseguita con programmi dedicati al fine di ottenere il volume delle lesioni stesse, non riescono a spiegare in modo soddisfacente la disabilità clinica osservata nelle persone con sclerosi multipla. L’incongruenza tra disabilità clinica e impatto cerebrale della patologia rilevabile alla RM viene definito “paradosso clinico-radiologico”. Una delle ragioni alla base di tale paradosso risiede nell’incapacità dei biomarcatori di RM sopra elencati di caratterizzare in modo soddisfacente le alterazioni strutturali e funzionali che si verificano a livello dell’encefalo e del midollo spinale in corso di sclerosi multipla [3].

Sebbene la risoluzione del paradosso clinico-radiologico sia stata oggetto di indagine sin dagli albori della ricerca in questo campo [4], negli ultimi anni gli sforzi della comunità scientifica si sono focalizzati, grazie anche agli avanzamenti tecnici, alla diffusione di linee guida relative all’esecuzione degli esami RM [2,5] e allo sviluppo di sequenze specifiche per la caratterizzazione microstrutturale e funzionale del tessuto nervoso, sull’identificazione di biomarcatori più specifici rispetto ai processi patologici responsabili del danno tissutale e quindi presumibilmente più vicini alle cause della disabilità. In particolare, sono stati ampiamente investigati la perdita di volume (atrofia) encefalica e midollare [6,7], le lesioni demielinizzanti della corteccia encefalica [8], il danno microstrutturale della sostanza bianca e grigia macroscopicamente sane [9,10] e la riconfigurazione delle reti neuronali da un punto di vista sia strutturale sia funzionale [11]. Studi condotti su campioni molto ampi hanno dimostrato la rilevanza clinica delle quantificazioni volumetriche sia globali sia regionali in persone con sclerosi multipla [12,13]. Tutti gli approcci menzionati finora si basano sull’analisi di dati ricavati dalla manipolazione delle immagini RM con programmi specifici per le diverse misure che si vogliono ottenere.

Un’alternativa è rappresentata dalla radiomica, che consente di estrarre informazioni direttamente dalle immagini RM, e non dalle misure ricavate dalle immagini stesse. La radiomica, o analisi della struttura, consente di estrarre caratteristiche quantitative dalle immagini RM acquisite, considerando le immagini stesse come una preziosa fonte di informazioni oggettive, piuttosto che come una fotografia da cui derivare soggettivamente caratteristiche qualitative (presenza/numero/sede delle lesioni) [14]. Un esempio di dato saliente ottenibile direttamente mediante radiomica è rappresentato dalla distribuzione dell’intensità di segnale nelle immagini RM, che ha mostrato di avere una forte correlazione con la disabilità motoria [15]. I dati quantitativi ottenuti con un’analisi di radiomica possono poi essere analizzati con un approccio statistico basato sul machine learning, una metodica che consente di gestire e analizzare grandi volumi di dati [16,17]. In particolare, le caratteristiche quantitative estratte dalle immagini, e cioè le caratteristiche di radiomica, possono fornire informazioni aggiuntive rispetto a quelle ottenute mediante analisi “classica” delle immagini da cui è possibile ottenere, per esempio, i volumi cerebrali e la disconnessione strutturale di aree cerebrali anatomicamente non contigue ma funzionalmente correlate. La disconnessione strutturale, oltre che con sofisticate analisi dedicate [14], può essere stimata anche a partire dal semplice carico lesionale (lesioni demielinizzanti identificabili su immagini acquisite mediante esami RM di routine) [18]. Le caratteristiche di radiomica, sebbene siano prive di un diretto significato biologico, possono infatti rappresentare un indice di danno microstrutturale, che è noto avere un impatto sulla disabilità in corso di sclerosi multipla [10]. Inoltre, per far sì che le caratteristiche di radiomica estratte siano espressione di un dato biologico, esse possono essere estratte, piuttosto che dalla immagine nella sua interezza, da regioni significative dell’immagine (per esempio da diverse regioni cerebrali).

Considerando queste premesse, l’analisi combinata di biomarker RM classici (volumi e disconnessione), caratteristiche di radiomica e dati clinico-demografici potrebbero rappresentare un approccio promettente per la risoluzione del paradosso clinico-radiologico nella sclerosi multipla. Un’analisi così strutturata rientrerebbe tra le applicazioni di machine learning tradizionali o supervisionate [16,17]. In questo caso infatti le caratteristiche di radiomica verrebbero estratte da aree di interesse selezionate sull’immagine (aree cerebrali). A questo primo passaggio farebbe seguito una selezione delle caratteristiche di radiomica più rilevanti che verrebbero quindi utilizzate, insieme ai dati RM più tradizionali, in un modello statistico basato sulla regressione lineare, che consente di esplorare i fattori predittivi della disabilità clinica osservata.

Finora il campo del machine learning applicato alle neuroimmagini in generale, e della radiomica in particolare, resta largamente inesplorato nella sclerosi multipla. I lavori condotti finora sono stati focalizzati su identificazione e classificazione di pattern caratteristici per la patologia o per stadi della stessa. Più in dettaglio, uno studio ha esplorato la possibilità di classificare le persone con sclerosi multipla in funzione della disabilità cognitiva in base a dati clinici e radiologici [19], mentre altri si sono concentrati sulla possibilità di migliorare e velocizzare la diagnosi di malattia [20] o di prevederne il decorso [21-24].

Altre possibili applicazioni del machine learning nella sclerosi multipla sono rappresentate dal tentativo di agevolarne la discriminazione rispetto a patologie che possono mimarne il decorso [25-28] e infine l’automatizzazione delle procedure di identificazione di caratteristiche salienti alla RM [29-32]. Sebbene la risoluzione del paradosso clinico-radiologico sia ad oggi affidata all’analisi di sequenze di RM avanzata [33], un’analisi basata su radiomica e machine learning rappresenterebbe un valido approccio in quest’ambito, giovandosi dell’indiscusso vantaggio di poter essere adottato a partire da indagini RM praticate per pratica clinica (per confermare la diagnosi della patologia o seguire il suo andamento nel tempo in risposta ai trattamenti). Inoltre, non necessitando dell’acquisizione di sequenze RM avanzate, tale indagine potrebbe essere condotta a partire da dati già acquisiti o avvantaggiarsi della collaborazione tra Centri specialistici, al fine di raccogliere un campione adeguato senza dover risolvere gli ostacoli tecnici legati all’analisi di sequenze avanzate acquisite su macchinari diversi.

Vincenzo Brescia Morra – Professore di Neurologia e Direttore del Centro per la Sclerosi Multipla presso la Clinica Neurologica dell’Università “Federico II” di Napoli

Bibliografia

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Source: Fondazione Serono SM


Disturbi delle vie urinarie nella sclerosi multipla

Un gruppo di specialisti italiani ha eseguito uno studio su una casistica di persone con sclerosi multipla per valutare i disturbi a carico delle basse vie urinarie, vale a dire di vescica e uretra. I risultati hanno indicato che tali disturbi hanno una frequenza elevata e che richiedono un’individuazione tempestiva per attivare cure efficaci. 

Seddone e colleghi sono partiti dalla considerazione che i sintomi di alterazioni delle funzioni delle basse vie urinarie sono frequenti nelle persone con sclerosi multipla e hanno un impatto rilevante sulla loro qualità di vita. In particolare, si può alterare la funzione della vescica con problemi nel mantenere l’urina al suo interno o anche nello svuotarla e ci possono essere, come conseguenza della difficoltà a svuotare la vescica, frequenti infezioni delle vie urinarie. Tra i sintomi che avverte il malato ci sono l’incapacità di ritardare la minzione, lo stimolo ad urinare poco dopo aver svuotato la vescica, la tendenza ad alzarsi di notte per urinare e, a volte, l’incapacità di trattenere l’urina.  Se sopraggiungono infezioni, ai sintomi elencati si aggiungono bruciore a urinare, dolore all’addome o alla schiena, febbre e peggioramento della spasticità. Data la rilevanza che possono assumere i quadri dei disturbi urinari, Seddone e colleghi hanno valutato la prevalenza e le caratteristiche delleC loro manifestazioni in una casistica di malati di sclerosi multipla. Si è trattato di una ricerca osservazionale sulle persone affette dalla malattia che erano afferite al loro Centro nel corso del 2018. Sono stati valutati frequenza, segni e sintomi e risposta alle cure dei disturbi delle vie urinarie. È stata verificata anche la relazione tra tali disturbi e le caratteristiche demografiche dei soggetti analizzati e sono stati raccolti dati con esami strumentali. Sugli 806 casi valutati c’è stata una frequenza di sintomi delle vie urinarie del 59.4%. Chi presentava questi sintomi aveva anche: un maggior livello di disabilità, una durata maggiore della malattia, un’età più avanzata alla comparsa della stessa e un’età media maggiore al momento della valutazione. I disturbi delle vie urinarie sono risultati più frequenti nei malati con forme progressive e nelle femmine. Il 41.8% riceveva terapie per i problemi urinari e, di questi, l’81.5% riferiva un miglioramento dei sintomi.

I disturbi delle vie urinarie hanno una frequenza elevata nei malati di sclerosi multipla, a parere degli autori, una caratterizzazione tempestiva e corretta del tipo dei sintomi e  l’applicazione di protocolli di terapia personalizzati sono essenziali, sia per migliorare la qualità di vita dei malati, sia per evitare complicanze.          

Tommaso Sacco

Fonte: Lower urinary tract disorders in multiple sclerosis patients: prevalence, clinical features, and response to treatments; Neurourology Urodynamics 2021 Jun 3.

Source: Fondazione Serono SM


Dieta e sclerosi multipla: i problemi che incontrano i malati

Uno studio eseguito in Australia ha valutato i problemi che incontrano i malati di sclerosi multipla nel modificare la loro alimentazione, dopo aver ricevuto la diagnosi. I risultati hanno evidenziato che è spesso difficile conciliare giusta motivazione e corretti indirizzi dietetici.

Molte indagini hanno confermato che le persone con sclerosi multipla sono interessate ha modificare la loro alimentazione  con l’intento di ridurre la gravità della malattia e i sintomi che essa provoca. Le revisioni della letteratura hanno dimostrato che non è facile individuare diete che con certezza offrano benefici ai malati. Ad esempio Evans e colleghi nel 2019 hanno analizzato le evidenze raccolte sia in studi clinici che in ricerche di laboratorio. Ne è emerso che la maggior parte delle valutazioni fatte nelle persone con sclerosi multipla sono state eseguite su casistiche limitate e con protocolli che rendono meno attendibili i risultati. Spesso la durata dell’osservazione è stata breve e questo può aver limitato la possibilità di evidenziare cambiamenti clinici significativi. Evans e colleghi hanno quindi concluso che le informazioni disponibili non erano sufficienti a raccomandare una dieta specifica, auspicando che risultati più attendibili arrivassero da studi in corso che avevano l’obiettivo di definire gli effetti di vari tipi di diete, da quella mediterranea a quella denominata Swank.

Una ricerca eseguita in Australia nel 2021 ha valutato le esperienze raccolte dai malati di sclerosi multipla riguardo alla dieta. In particolare, si è inteso definire il modo in cui le persone con sclerosi multipla si orientavano fra le raccomandazioni sull’alimentazione, la loro attitudine a prendere decisioni sulla dieta e i loro bisogni circa le fonti alle quali attingere. Russell e colleghi hanno organizzato sei gruppi di discussione dei quali facevano parte 33 malati e la moglie di un malato. Le discussioni di questi gruppi sono state registrate e trascritte. L’analisi primaria ha impiegato un approccio induttivo generale, con valutazione dei temi. L’analisi secondaria ha combinato i temi in base alla teoria dell’autodeterminazione. I temi emersi sono stati sei:

  •  confusione circa la fonte alla quale attingere per i consigli sull’alimentazione;
  •  scetticismo nei confronti delle Linee Guida nazionali sulla dieta;
  •  approcci personalizzati alla modificazione dell’alimentazione;
  •  barriere nei confronti dei cambiamenti della dieta;
  •  valutazione dell’efficacia della dieta;
  •  bisogno di Linee Guida alimentari specifiche per la sclerosi multipla.

Gli autori hanno concluso che le persone con sclerosi multipla hanno una forte motivazione a modificare la loro dieta e a migliorare la loro salute. La teoria dell’autodeterminazione ha spiegato perché i malati apportano modifiche alla dieta ed è emerso che le fonti di informazione sull’alimentazione specifiche per la sclerosi multipla dovrebbero incorporare strumenti per potenziare la motivazione dei malati a rimodulare la loro alimentazione.            

Tommaso Sacco

Fonti

Source: Fondazione Serono SM


Sessualità e sclerosi multipla

La sessualità è un elemento integrante dell’essere umano e riveste un ruolo fondamentale nel benessere della persona, in grado di influenzare la qualità delle relazioni e contribuire all’autostima e all’immagine di sé. Dal punto di vista più strettamente biologico la funzione sessuale dipende dall’integrità delle strutture del sistema nervoso (cervello e midollo spinale), del sistema vascolare, muscolare e ormonale. Le disfunzioni sessuali sono molto comuni nelle persone affette da sclerosi multipla e hanno un impatto estremamente negativo sulla qualità della vita: si stima che circa il 50-70% delle donne con diagnosi di sclerosi multipla manifesterà durante il decorso della malattia un disturbo sessuale primario, ovvero direttamente correlato alla patologia, anche se non è ancora completamente chiarito quanto altre manifestazioni cliniche della malattia, come depressione, ansia, fatica e disabilità possano interferire negativamente sulla sfera sessuale, per gli aspetti emozionali e cognitivi a essa connessi. Le cause delle disfunzioni sessuali nella sclerosi multipla sono molteplici: la progressione della disabilità legata agli stadi più avanzati della malattia, fattori psicologici ed effetti collaterali correlati all’impiego di alcuni farmaci possono contribuire ad aumentarne la frequenza.

Solo negli ultimi anni le turbe della sfera sessuale nei pazienti con sclerosi multipla hanno ricevuto un’adeguata attenzione clinica da parte di neurologi e ricercatori. Da un punto di vista sintomatologico le donne con sclerosi multipla lamentano soprattutto un calo o assenza di desiderio (libido), associato o meno a dolore durante l’atto sessuale, spesso per ridotta lubrificazione vaginale, oppure una riduzione di sensibilità localizzata a livello degli organi genitali, che pregiudica la possibilità di avere rapporti soddisfacenti. Per l’uomo invece sono più frequenti problemi di erezione, di eiaculazione e di raggiungimento dell’orgasmo. La cause di tali disturbi sono diverse e da attribuire al carico psicologico ed emozionale derivante dalla sofferenza inferta dalla diagnosi, tale da annullare il piacere del rapporto, il trasporto, il desiderio di manifestazioni fisiche e amorose verso il proprio partner oppure ai deficit fisici causati dalla malattia, che spesso rendono l’attività sessuale alquanto difficoltosa e problematica. Alcuni pazienti hanno perfino paura ad avere rapporti sessuali, perché credono che questa attività possa comportare uno sforzo fisico troppo grande tale da far peggiorare la propria malattia o scatenare una riacutizzazione dei sintomi. Vengono distinte tre diverse tipologie di disfunzioni sessuali in corso di sclerosi multipla: forme primarie legate direttamente al danno di specifiche strutture nervose, a livello cerebrale e/o del midollo spinale, che regolano l’attività sessuale nell’uomo e nella donna e in particolare, la libido o desiderio sessuale, la reazione alle stimolazioni sessuali (secrezione vaginale, erezione, eiaculazione) e l’orgasmo – forme secondarie correlate a sintomi della malattia quali rigidità muscolare, depressione, ansia, disturbi vescicali e rettali, fatica, debolezza muscolare, che possono interferire negativamente con il regolare svolgimento dell’atto sessuale (performance sessuale) – forme terziarie legate a quegli aspetti psicologici, emozionali, sociali e culturali della sclerosi multipla che impattano sulla sessualità, come un cambiamento in negativo dell’immagine di sé e del proprio corpo, la presenza di alterazioni dell’umore quali tristezza e depressione, il timore di essere rifiutati dal proprio partner e la paura dell’abbandono. Non sempre è facile capire se le disfunzioni sessuali siano legate alla malattia, cioè su base organica, o dipendenti da un problema psicologico. La malattia infatti per le sue caratteristiche di cronicità e di evoluzione della disabilità nel tempo, comporta difficoltà psicologiche e relazionali con un profondo impatto sulla sessualità; d’altra parte nei casi in cui le disfunzioni sessuali sono determinate da lesioni delle strutture nervose è facile che si innestino successivamente componenti psicologiche e reazioni depressive caratterizzate da vissuti di ridotta autostima, insicurezza, fragilità e sentimenti di frustrazione che aggravano, a loro volta il quadro sintomatologico. Alcune manifestazioni cliniche della malattia interferiscono invece negativamente sulla funzione sessuale delle persone affette da sclerosi multipla e sono causa di disfunzioni di tipo secondario e/o terziario. La spasticità per esempio, come rigidità muscolare in grado di determinare resistenza ai movimenti volontari, è molto frequente nel decorso della sclerosi multipla e può provocare spasmi dolorosi e intensi, tali da impedire un normale rapporto sessuale. Anche la fatica e il dolore, sintomi tra i più comuni della malattia possono interferire negativamente con l’attività sessuale, ma possono essere trattate farmacologicamente. Il riscontro di depressione d’altra parte, ha un influenza negativa sulla vita sessuale dei pazienti con sclerosi multipla, in grado di causare una serie di problemi, dalla perdita del desiderio alla mancanza di sensibilità degli organi genitali. La depressione, da un punto di vista clinico, nella sclerosi multipla e non solo, si manifesta con umore triste o irritabile, perdita di interesse o piacere, mancanza di energia, agitazione o rallentamento psicomotorio, sentimenti di autosvalutazione o colpa, difficoltà di attenzione e concentrazione, disturbi dell’appetito e del sonno, ideazione suicidaria. Spesso il paziente con sclerosi multipla non manifesta un vissuto soggettivo di depressione, nel timore che venga ritenuto incapace di affrontare i propri problemi oppure per la difficoltà di riconoscere ed esprimere il suo disagio. Sarà il medico dotato di una specifica sensibilità diagnostica a focalizzare l’attenzione sui cosiddetti equivalenti somatici della depressione. Inoltre, l’accertamento di un disturbo depressivo in un soggetto con sclerosi multipla deve prendere in esame anche il ruolo di alcune manifestazioni cliniche significative quali la fatica o i disturbi cognitivi che possono essere confuse oppure intensificare la sintomatologia depressiva. Da queste premesse si comprende come nell’affrontare i problemi della sessualità nelle persone affette da sclerosi multipla possa rendersi necessario un approccio di tipo multidisciplinare con l’intervento di diverse figure specialistiche oltre al neurologo, quali quelle dello psicologo, dell’urologo, del ginecologo e del sessuologo clinico, con il quale i pazienti possano instaurare una relazione di estrema fiducia e confidenza senza inibizioni. Prima di procedere ad eventuali esami diagnostici al fine di valutare l’integrità delle strutture nervose deputate alla funzione sessuale è necessario indagare attraverso un’accurata raccolta anamnestica su eventuali turbe dell’erezione e/o dell’eiaculazione, riduzione della lubrificazione vaginale, sulla possibilità di avere un rapporto soddisfacente e sulla presenza di quelle condizioni legate alla malattia che comunque possono interferire con l’attività sessuale (contratture, deficit di sensibilità, deficit cognitivi, deficit emozionali, turbe sfinteriche). Occorre inoltre informarsi circa l’assunzione di determinati farmaci che possono interferire con l’attività sessuale, quali antidepressivi di vecchia e nuova generazione che possono determinare, come eventi avversi, riduzione del desiderio sessuale, ritardo dell’eiaculazione e fatica. È inoltre importante valutare l’impatto dei disturbi della sfera sessuale sul senso di autostima, sulla percezione dell’immagine corporea e sulla relazione con il partner. Da un punto di vista più strettamente diagnostico nella pratica clinica vengono utilizzati lo studio neurofisiologico dei potenziali evocati del nervo pudendo, al fine di valutare l’integrità delle vie nervose responsabili della fase iniziale dell’erezione in risposta allo stimolo sessuale e dell’eiaculazione; l’esame doppler del pene e l’inoculazione locale di vasodilatatori che consentono nella maggior parte dei casi, di distinguere un impotenza su base psicogena da quella organica e il dosaggio ematico degli ormoni sessuali quali progesterone, prolattina, estrogeni e testosterone.

Conclusioni

L’approccio allo studio della sessualità e delle disfunzioni sessuali nelle persone affette da sclerosi multipla è divenuto, negli anni più recenti, più complesso e articolato. I disturbi sessuali nella sclerosi multipla, oltre ad avere una frequenza elevata, sono una delle cause più importanti di sofferenza e disagio psicologico. Soltanto una gestione di tipo multidisciplinare e l’apporto di diverse figure specialistiche (neurologo, psicologo, sessuologo, urologo), secondo un modello di presa in carico globale dei bisogni espressi dal paziente, è in grado di garantire un intervento terapeutico mirato al miglioramento dei disturbi della sfera sessuale e degli aspetti emozionali e psicosociali connessi.

Consigli pratici

La sessualità è una componente molto importante del legame di coppia in quanto espressione di amore e attenzione nei confronti del proprio partner e di se stessi, così come fattore di consolidamento del rapporto intimo. Purtroppo, in seguito a condizionamenti sociali, culturali e religiosi parlare della propria sessualità e dei disturbi ad essa connessi implica una certa reticenza anche nell’ambito di una relazione medico-paziente ottimale. Pertanto è importante sottolineare come il primo passo per il trattamento dei disturbi sessuali nei pazienti con sclerosi multipla sia quello di parlarne apertamente con il neurologo di fiducia, al fine di attuare un intervento terapeutico precoce e tempestivo, di tipo farmacologico, riabilitativo e psicoterapico. Un intervento, spesso nell’ambito della coppia diventa cruciale nella gestione più completa della malattia e delle conseguenze della stessa sugli aspetti relazionali in famiglia e nella società.

Dott. Salvatore Cottone – UOC Neurologia A.R.N.A.S. Civico, Palermo

Bibliografia di riferimento

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Source: Fondazione Serono SM


Sclerosi Multipla, per 3 pazienti su 10 malattia non sotto controllo

La sclerosi multipla, malattia tra le più comuni e gravi del sistema nervoso centrale, viene tenuta “sotto controllo” in sette pazienti su dieci. Per il 30% dei malati è quindi necessario migliorare il percorso diagnostico-assistenziale. Per ridurre la gravità dei sintomi è fondamentale garantire, soprattutto durante la pandemia, un intervento terapeutico tempestivo e una scrupolosa aderenza alle cure da parte dei malati. Nonostante questi indubbi successi, la patologia mina ancora seriamente la qualità di vita dei pazienti in quanto altera la comunicazione tra il cervello ed il resto del corpo. I sintomi e il decorso variano e vanno da problemi della vista, a disturbi cognitivi, fino a stanchezza e difficoltà nella deambulazione. Inoltre in Italia aumenta il numero complessivo di malati: i nuovi casi l’anno sono più di 3.400 (una diagnosi ogni 3 ore). E’ quanto sostengono gli specialisti durante un media-tutorial on line dedicato alla patologia.

“Oggi abbiamo a disposizione più di venti farmaci, molti dei quali sono chiamati “modificanti la malattia” perché agiscono sul nostro sistema immunitario e possono ridurre gli attacchi e rallentare la progressione della patologia”, sottolinea il prof. Francesco Patti, del AOU Policlinico – Vittorio Emanuele, Università di Catania, Centro Sclerosi Multipla. “Negli ultimi tre anni, sono state introdotte nuove terapie anche per le forme progressive di sclerosi multipla. Garantiscono buoni risultati ma ci confermano che non siamo ancora in grado di controllare completamente la malattia. Questo avviene perché non disponiamo ancora di armi ben affilate soprattutto per quei casi più gravi dove la malattia non presenta periodi di remissione. Si rendono necessari, inoltre, interventi di riabilitazione per il 55% dei malati. Le possibilità di garantire una discreta qualità di vita dipendono molto dall’intervento precoce che si riesce ad assicurare. Prima della pandemia trascorrevano in media 30-40 giorni dal momento della diagnosi all’inizio della terapia. Il Covid-19 ha in parte complicato la situazione soprattutto durante i mesi più difficili del 2020. Nonostante lo stress test che sta subendo da oltre un anno il nostro sistema sanitario nazionale, abbiamo assicurato la somministrazione delle cure nonostante alcuni inevitabili rinvii e ritardi. Ciò è dovuto alla buona organizzazione e all’ottima qualità dei centri per la sclerosi multipla attivi in Italia, considerati tra i migliori al mondo”.

“Un altro problema è quello dell’aderenza alla terapia prescritta dallo specialista”, – aggiunge il prof. Claudio Gasperini, Dirigente Medico del Dipartimento di Neuroscienze AO San Camillo-Forlanini di Roma. “Per quanto riguarda i farmaci orali a distanza di un anno solo il 75% dei pazienti li assume correttamente seguendo le indicazioni mediche. Il fenomeno si riscontra anche per le terapie iniettive che preoccupano per gli effetti collaterali e per modalità di somministrazione. Come è noto, la pandemia ha reso più difficile l’accesso alle strutture sanitarie e ha fatto saltare alcuni controlli clinici. Il paziente poi tende a non comunicare al medico curante la mancata aderenza ai trattamenti. Risulta così in crescita un fenomeno francamente preoccupante e che può vanificare i successi che abbiamo ottenuto grazie ad anni di ricerca scientifica”.  

La sclerosi multipla è una patologia cronica, imprevedibile e progressivamente invalidante. Si calcola che siano oltre 126.000 le persone con SM in Italia e il costo sociale annuale medio per paziente è di circa 45.000 euro. Colpisce in numero maggiore le donne, in un rapporto di 2 a 1 rispetto agli uomini, ed esordisce per lo più tra i 20 e i 40 anni. “E’ una patologia cronica e come tale richiede cure adeguate nelle diverse fasi di malattia e un monitoraggio periodico da parte del neurologo e degli altri operatori sanitari coinvolti nel percorso di cura”, conclude il prof. Mario Alberto Battaglia, Presidente Fondazione Italiana Sclerosi Multipla. Questi controlli potranno essere garantiti anche attraverso nuovi strumenti digitali che in parte già erano sperimentati prima della pandemia. Il Covid-19 ha evidenziato le carenze della nostra rete d’assistenza soprattutto a livello territoriale. Un paziente su quattro, fra quelli che ne hanno avuto bisogno durante la pandemia, ha evidenziato difficoltà nell’accesso al supporto psicologico e alla riabilitazione. Vanno potenziate infatti tutte quelle attività socio-sanitarie che non sono riconducibili ai centri specializzati come le cure a domicilio, la riabilitazione o l’assistenza psicologica, sia da remoto che in presenza, in particolare per i più gravi, così come agevolare il percorso per il riconoscimento dell’invalidità. Bisogna garantire infine sempre il rapporto tra gli specialisti neurologi e i professionisti del team di medicina territoriale”. 

Comunicato Stampa Medinews

Source: Fondazione Serono SM