Riparazione del danno, plasticità, compensazione e recupero della funzionalità fisica

La plasticità neuronale o neuroplasticità

La neuroplasticità consiste in un insieme di meccanismi e di processi con i quali il sistema nervoso riorganizza la sua struttura, la sua funzione e le connessioni, fra neuroni e fra gruppi di neuroni, in risposta a danni e a stimoli provenienti dall’ambiente esterno o dall’interno dell’organismo stesso. Il cervello, in particolare, è un sistema capace di organizzare sé stesso adattandosi alle sollecitazioni. Per comprendere le modalità di adattamento ai danni che subisce il sistema nervoso, è necessario tenere presente l’interazione fra i vari sistemi e apparati dell’organismo e l’ambiente e gli scambi di stimoli che avvengono fra sistema nervoso e organismo. Il sistema nervoso centrale e quello periferico si sviluppano di pari passo fin dalle prime settimane di vita dell’embrione e sono collegati da connessioni complesse che coinvolgono anche i muscoli. I danni acuti o cronici a carico del sistema nervoso possono determinare interruzioni più o meno ampie di questi collegamenti ai quali lo stesso sistema nervoso fa fronte creando nuove connessioni e nuove reti. Questo fenomeno rientra nei processi di neuroplasticità. D’altra parte, bisogna considerare che, quando in un insieme di sistemi complessi, come l’organismo umano, si determina un ripristino che compensa i danni provocati da malattie o da traumi, ci possono essere esiti positivi ed esiti negativi. Infatti, mentre, come riportato in precedenza, lo sviluppo del sistema nervoso avviene in maniera progressiva e coordinata, i processi di riparazione non si verificano negli stessi tempi e con gli stessi modi e non portano necessariamente agli stessi risultati. Un paragone, che può dare un’idea di quello che producono i processi di riparazione dell’organismo, è quello della formazione delle cicatrici che riparano le ferite sulla pelle. Alcune di esse, dopo settimane o mesi, quasi non si vedono più, perché hanno ripristinato la pelle esattamente com’era prima della ferita. Altre cicatrici deformano in maniera definitiva l’area della pelle che è stata riparata. Un esempio di risultato positivo della neuroplasticità è quello del miglioramento delle funzioni cognitive, alterate dalla sclerosi multipla, che si ottiene con approcci di riabilitazione. Un esempio di esito negativo è invece quello delle forme di epilessia che si sviluppano nelle persone che subiscono gravi traumi al cervello. Per tradurre questi concetti in termini pratici, che riguardino la vita quotidiana delle persone con sclerosi multipla, si può dire che l’obiettivo degli approcci di fisioterapia e riabilitazione dovrebbe essere, idealmente, quello di sfruttare al meglio i processi di neuroplasticità, per ridurre gli effetti dei danni provocati dalla malattia sulle funzioni del sistema nervoso centrale. Un obiettivo ancora più ambizioso è quello di “guidare” i processi di neuroplasticità per ottimizzarne gli esiti.

Riabilitazione, plasticità e recupero della funzione

La fisioterapia applicata alla riabilitazione ha dimostrato di ottenere, nella sclerosi multipla, miglioramenti di diverse funzioni motorie e anche delle funzioni cognitive. Fra le prime possono migliorare forza, resistenza allo sforzo, capacità di camminare e durata del cammino e astenia. Gli approcci che si usano sono diversi e arrivano fino a quelli più evoluti che prevedono l’assistenza di robot. Per quanto riguarda l’effetto della riabilitazione sulle funzioni cognitive, si sono osservati miglioramenti su vari tipi di elaborazione della memoria. I risultati delle ricerche confermano l’efficacia della fisioterapia nella sclerosi multipla anche se si tratta spesso di studi su popolazioni limitate nei quali è difficile ottenere una significatività statistica. A proposito di effetti che possono avere i processi di neuroplasticità, è interessante notare che, in una persona con sclerosi multipla che ha problemi motori, si dimostra, con prove appropriate, un’attivazione del cervello sensibilmente maggiore di quella di soggetti normali. La stessa differenza è stata dimostrata confrontando individui con e senza alterazioni delle funzioni cognitive. Varie ricerche hanno rilevato che, nei malati di sclerosi multipla, si verificano fenomeni di neuroplasticità che modificano le vie attraverso le quali vengono trasmessi gli stimoli fra un’area e l’altra del cervello e fra il sistema nervoso centrale e quello periferico. I fenomeni di neuroplasticità, a loro volta, possono portare a recuperi più o meno ampi di funzioni alterate dalla malattia che vanno da quelle motorie a quelle cognitive. Le dimostrazioni del fatto che con approcci di riabilitazione si possano determinare fenomeni di plasticità sono state raccolte, per ora, su casistiche limitate, ma sono molto interessanti. Infatti, con la risonanza magnetica funzionale si è confermato che, con approcci di riabilitazione delle funzioni cognitive, si possono verificare cambiamenti dell’attività di alcune aree del cervello, ai quali corrispondono miglioramenti dei risultati delle prove che dimostrano l’efficienza delle funzioni cognitive. È importante sottolineare che, al miglioramento di tali funzioni, si associa anche una riduzione dell’attivazione di alcune aree del sistema nervoso centrale, che conferma la relazione fra grado di alterazione delle funzioni e intensità dell’attivazione.

Nella sezione Riabilitazione fisica nella sclerosi multipla troverete anche:

• Alterazione e recupero della funzionalità fisica nella sclerosi multipla
• La riabilitazione nella gestione dei sintomi
• Domande e risposte sulla riabilitazione fisica nella sclerosi multipla

Sezione a cura della Prof. Francesco Patti, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Catania e Responsabile del Centro della sclerosi multipla del Policlinico G. Rodolico di Catania.

Bibliografia

Source: Fondazione Serono SM

Astenia (fatica patologica)

I meccanismi all’origine dello sviluppo dell’astenia, nella sclerosi multipla, non sono stati ancora del tutto definiti. Fra le ipotesi formulate ci sono effetti di lesioni alle vie nervose che dalla corteccia cerebrale si diffondono verso altre aree del cervello, ma potrebbero contribuire alterate funzioni del sistema nervoso autonomo e del sistema endocrino, con particolare riguardo all’asse ipotalamo-ipofisi-corteccia surrenale. Quella che si presenta nella sclerosi multipla, è comunque un’astenia “primaria”, da distinguere dalle forme secondarie, che sono conseguenza di disturbi del sonno, anemia, disfunzioni della tiroide, depressione e carenze delle funzioni cognitive. L’esistenza di forme di astenia secondarie ad alterazioni delle funzioni cognitive suggerisce la necessità di distinguere le componenti di un’astenia che emerga in un malato di sclerosi multipla, fra quella primaria, dovuta ai meccanismi sopracitati, e quella secondaria dovuta ad alterazioni delle funzioni cognitive.

Degli approcci riabilitativi diretti a migliorare l’astenia, ce ne sono alcuni generali, come l’inserimento di momenti di riposo nel corso della giornata, programmi che ottimizzano la gestione dell’energia e soluzioni per rinfrescare i muscoli e altri più specificatamente riabilitativi come l’addestramento neuropsicologico all’attenzione e l’esecuzione di esercizi specifici.

Spasticità

Con il termine spasmo si indica uno stato di contrazione anomala dei muscoli, più o meno prolungato e non sottoposto ai normali meccanismi di controllo fisiologici. La spasticità è una condizione caratterizzata dalla comparsa di spasmi e rappresenta uno dei sintomi più frequenti della sclerosi multipla. Nel midollo spinale ci sono neuroni, specializzati nella interazione con i muscoli e che contribuiscono alla gestione dei movimenti, che sono denominati motoneuroni. Dei motoneuroni, quelli di tipo alfa, nelle persone con sclerosi multipla che presentano spasticità, sono attivati più del normale da stimoli di intensità non idonea a produrre una contrazione muscolare fisiologica e che, invece, determinano lo spasmo, che possono essere dolorose. Un altro tipo di motoneuroni presenti nel midollo spinale, quelli di tipo gamma, contribuiscono, anch’essi, sia alla regolazione delle contrazioni dei muscoli nei soggetti normali, nei quali i meccanismi di controllo funzionano bene, che allo sviluppo della spasticità nella sclerosi multipla e in altre malattie. La valutazione e la gestione della spasticità necessita di un approccio multidisciplinare, al quale contribuiscono neurologo, fisiatra, fisioterapisti e altre figure professionali. Per dare un’idea della complessità dei fattori che vanno considerati, basti pensare che, in alcune persone con sclerosi multipla, la spasticità è considerata una componente positiva del quadro, perché aiuta a dare una maggiore stabilità alle ginocchia, utile per i trasferimenti e qualche passo di cammino. D’altra parte, quando la spasticità pesa negativamente sulla funzionalità dei movimenti e sulla qualità di vita e genera dolore e fatica eccessiva, il suo trattamento è opportuno e necessario. Esiste anche una relazione diretta fra spasticità e astenia, vedi parte dedicata, che si basa sul fatto che i malati di sclerosi multipla consumano quantità di energia doppia, rispetto ai soggetti sani, per qualsiasi movimento, come, ad esempio, per camminare.

La riabilitazione ha un ruolo fondamentale nella cura della spasticità e dei sintomi che ne derivano, perché il ricorso eccessivo ai farmaci, nella sua gestione, può essere controproducente. Le tecniche di riabilitazione impiegate, nei casi di spasticità di grado lieve o moderato, consistono in regolari esercizi di distensione e di allungamento dei muscoli, in inglese “stretching”, seguiti da sessioni di attività fisica adeguate al grado di funzionalità del singolo soggetto. Un altro approccio riabilitativo consiste nell’assumere posizioni che prevengano o minimizzino l’insorgenza o il peggioramento della spasticità. Tali tecniche vanno insegnate e gestite, almeno in una fase iniziale, da fisioterapisti esperti nella gestione di questi problemi. In seguito, gli esercizi di stretching possono essere eseguiti quotidianamente dal malato stesso, eventualmente con l’aiuto dei familiari e di altre persone che li assistano. Per supportare le persone con sclerosi multipla che devono eseguire questi esercizi, sono utili manuali e altri strumenti informativi e, in molti paesi, si usa la rete per guidare e seguire la riabilitazione al domicilio. La spasticità peggiora a seguito di periodi prolungati di inattività o di riposo forzato. I malati che praticano queste attività si rendono conto facilmente della loro importanza nella riduzione degli spasmi e della rigidità. Impacchi freddi e stimolazione elettrica funzionale possono essere considerati come possibili interventi per il controllo della spasticità. Nei casi che richiedono terapie con farmaci, si impiegano prodotti di vario tipo e di vario livello di potenza, che vanno dal baclofen a farmaci a base di principi contenuti nella cannabis sativa, utilizzati sotto forma di spray. D’altra parte, come detto in precedenza, la prescrizione dei farmaci deve essere attentamente valutata, per evitare di ricorrervi troppo presto e nelle fasi gestibili solo con la riabilitazione.

Atassia

L’atassia è un sintomo neurologico che consiste nell’alterazione della coordinazione dei movimenti, che non vengono controllati adeguatamente, in termini di misura o di direzione dei movimenti stessi. Un altro tipo di atassia impedisce o limita il mantenimento delle posizioni del tronco e degli arti. L’atassia, alla quale si può associare tremore, coinvolge spesso molti gruppi di muscoli. Le persone con atassia possono avere alcuni dei seguenti problemi: non stimare correttamente la distanza fra due oggetti o tra due parti del corpo (dismetria), attivare in maniera inappropriata muscoli che sviluppano effetti opposti (dissinergia), alternare in modo anormale movimenti rapidi e presentare altre alterazioni da inadeguato controllo. Il tremore e l’atassia del tronco sono sintomi assai invalidanti e poco trattati. Nei centri di riabilitazione specializzati vengono applicate tecniche dedicate al trattamento dell’atassia. Ad esempio, si abituano i malati a sostenere esercizi di complessità crescente, che hanno l’obiettivo di stimolare la plasticità neuronale, a livello del cervelletto. Ciò può indurre miglioramenti della fatica patologica e del tremore. Negli esercizi si usano, ad esempio, piccoli bracciali con pesi o utensili applicati ai polsi. Tali dispositivi aiutano a ridurre l’ampiezza dei movimenti intenzionali di oscillazione e ad abituare le spalle e i gomiti a guidare i movimenti delle mani. Ad esempio, il soggetto con atassia può fare esercizi di questo tipo, con i bracciali, stando seduto a tavola per assumere un pasto. Il deambulatore o i bastoni forniscono sostegno e permettono, alle persone con atassia, di avere un appoggio a terra più bilanciato, ma l’impiego ottimale di tali supporti deve essere acquisito sotto la guida di fisioterapisti esperti, per evitare che essi stessi risultino d’intralcio, provocando cadute. In conclusione, nel trattamento dell’atassia, fisioterapia e terapia occupazionale possono risultare molto efficaci, mentre i farmaci lo sono poco.

Nella sezione Riabilitazione fisica nella sclerosi multipla troverete anche:

• Alterazione e recupero della funzionalità fisica nella sclerosi multipla
• Riparazione del danno, plasticità, compensazione e recupero della funzionalità fisica
• Domande e risposte sulla riabilitazione fisica nella sclerosi multipla

Sezione a cura della Prof. Francesco Patti, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Catania e Responsabile del Centro della sclerosi multipla del Policlinico G. Rodolico di Catania.

Bibliografia

Source: Fondazione Serono SM

Che obiettivi ha la riabilitazione nella sclerosi multipla?

La riabilitazione aiuta le persone con sclerosi multipla ad affrontare le alterazioni delle funzioni indotte dalla malattia, in alcuni casi riducendo la loro gravità e facendo in modo che pesino il meno possibile sulla vita quotidiana dei malati.

Come si traducono in sintomi i danni provocati dalla sclerosi multipla?

L’alterazione della guaina mielinica induce a sua volta danni agli assoni o la perdita vera e propria di queste strutture. Ciò limita o impedisce la trasmissione degli stimoli fra i neuroni e, di conseguenza, si alterano alcune funzioni del sistema nervoso centrale e si sviluppano segni e sintomi. Un sintomo frequente e, spesso, precoce, come le parestesie, è un esempio tipico di come l’inadeguata trasmissione di stimoli si manifesti come sintomo.

Cos’è la plasticità neuronale o neuroplasticità?

La neuroplasticità consiste in un insieme di meccanismi e di processi con i quali il sistema nervoso riorganizza la sua struttura, la sua funzione e le connessioni, fra neuroni e fra gruppi di neuroni, in risposta a danni e a stimoli provenienti dall’ambiente esterno o dall’interno dell’organismo.

I meccanismi di plasticità neuronale ristabiliscono sempre le funzioni perse con il danno provocato dalla sclerosi multipla?

Lo sviluppo del sistema nervoso avviene in maniera progressiva e coordinata, i processi di riparazione non si verificano negli stessi tempi e con gli stessi modi e non portano necessariamente agli stessi risultati. Un esempio di risultato positivo della neuroplasticità è quello del miglioramento delle funzioni cognitive, alterate dalla sclerosi multipla, che si ottiene con approcci di riabilitazione. Un esempio di esito negativo è invece quello delle forme di epilessia che si sviluppano nelle persone che subiscono gravi traumi al cervello.

Quali funzioni ha dimostrato di poter migliorare la riabilitazione, nei malati di sclerosi multipla?

La fisioterapia applicata alla riabilitazione ha dimostrato di ottenere, nella sclerosi multipla, miglioramenti di diverse funzioni motorie e anche delle funzioni cognitive. Fra le prime possono migliorare forza, resistenza allo sforzo, capacità di camminare e durata del cammino e astenia. Per quanto riguarda l’effetto della riabilitazione sulle funzioni cognitive, si sono osservati miglioramenti su vari tipi di elaborazione della memoria.

Nei malati di sclerosi multipla, si attivano processi di neuroplasticità?

Varie ricerche hanno osservato che, nei malati di sclerosi multipla, si verificano fenomeni di neuroplasticità che modificano le vie attraverso le quali vengono trasmessi gli stimoli fra un’area e l’altra del cervello e fra il sistema nervoso centrale e quello periferico.

Esistono dimostrazioni strumentali dei processi di neuroplasticità?

Con la risonanza magnetica funzionale si è dimostrato che, con approcci di riabilitazione delle funzioni cognitive, si possono verificare cambiamenti dell’attività di alcune aree del cervello, ai quali corrispondono miglioramenti dei risultati delle prove che dimostrano l’efficienza delle funzioni cognitive.

Quali approcci di riabilitazione si usano per ridurre l’astenia?

Degli approcci riabilitativi diretti a migliorare l’astenia, ce ne sono alcuni generali, come l’inserimento di momenti di riposo nel corso della giornata, programmi che ottimizzano la gestione dell’energia e soluzioni per rinfrescare i muscoli e altri più specificatamente riabilitativi come l’addestramento neuropsicologico all’attenzione e l’esecuzione di esercizi specifici.

Quali approcci di riabilitazione si usano per ridurre la spasticità?

Le tecniche di riabilitazione impiegate, nei casi di spasticità di grado lieve o moderato, consistono in regolari esercizi di distensione e di allungamento dei muscoli, in inglese “stretching”, seguiti da sessioni di attività fisica adeguate al grado di funzionalità del singolo soggetto. Un altro approccio riabilitativo consiste nell’assumere posizioni che prevengano o minimizzino l’insorgenza o il peggioramento della spasticità. Tali tecniche vanno insegnate e gestite, almeno in una fase iniziale, da fisioterapisti esperti nella gestione di questi problemi. In seguito, gli esercizi di stretching possono essere eseguiti quotidianamente dal malato stesso, eventualmente con l’aiuto dei familiari e di altre persone che li assistano.

Quali approcci di riabilitazione si usano per l’atassia?

Fra le tecniche applicate per trattare l’atassia, c’è quella di abituare i malati a sostenere esercizi di complessità crescente, che hanno l’obiettivo di stimolare la plasticità neuronale, a livello del cervelletto. Ciò può indurre miglioramenti della fatica patologica e del tremore. Negli esercizi si usano, ad esempio, piccoli bracciali con pesi o utensili applicati ai polsi. Tali dispositivi aiutano a ridurre l’ampiezza dei movimenti intenzionali di oscillazione e ad abituare le spalle e i gomiti a guidare i movimenti delle mani. Ad esempio, il soggetto con atassia può fare esercizi di questo tipo, con i bracciali, stando seduto a tavola per assumere un pasto.

Nella sezione Riabilitazione fisica nella sclerosi multipla troverete anche:

Alterazione e recupero della funzionalità fisica nella sclerosi multipla
Riparazione del danno, plasticità, compensazione e recupero della funzionalità fisica
La riabilitazione nella gestione dei sintomi
Domande e risposte sulla riabilitazione fisica nella sclerosi multipla

Sezione a cura della Prof. Francesco Patti, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Catania e Responsabile del Centro della sclerosi multipla del Policlinico G. Rodolico di Catania.

Bibliografia

Source: Fondazione Serono SM

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Source: Fondazione Serono SM

La terza parte delle Linee Guida dell’Accademia Americana della Neurologia contiene raccomandazioni su come gestire l’interruzione della cura. In una serie di aggiornamenti pubblicati a partire dal maggio 2018 la Fondazione Cesare Serono ha proposto le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) circa l’inizio del trattamento e riguardo al passaggio da una terapia all’altra. Quello che segue è il primo degli aggiornamenti relativi alle raccomandazioni su come interrompere la cura.

Nel razionale alle raccomandazioni 1a e 1b si riporta che nessuno studio clinico controllato ha valutato espressamente come, quando o perché interrompere la somministrazione di un farmaco modificante la terapia (DMD) in una persona con sclerosi multipla recidivante remittente, che non mostri un’evidenza di recidive o progressione della disabilità e che abbia un quadro stabile rilevabile alla risonanza magnetica. La storia naturale della SMRR non curata è caratterizzata da recidive e accumulo della disabilità. Alcuni studi che hanno avuto una durata sufficientemente lunga, hanno osservato che la maggior parte degli individui con SMRR finisce per sviluppare una forma secondariamente progressiva. D’altra parte, l’andamento della malattia varia molto da un soggetto all’altro. Persone con sclerosi multipla, che mostrano un quadro stabile in corso di terapia con DMDs, possono porsi il dubbio della necessità di continuare ad assumerli. Se un malato di sclerosi multipla in cura con DMDs interrompe la terapia ci potrà essere una progressione subclinica della malattia o compariranno recidive e ciò comporta la necessità di riprendere la cura. Uno studio clinico ha valutato 175 soggetti che avevano assunto natalizumab e non avevano avuto recidive per un anno né presentavano lesioni rilevabili alla risonanza magnetica amplificate con il gadolinio. Essi sono stati suddivisi in tre gruppi, uno dei quali ha continuato ad assumere il natalizumab, un altro è passato al placebo e un altro ancora ha ricevuto altre cure. Dopo 24 settimane, la frequenza delle recidive è stata del 4% nei soggetti che hanno continuato con il natalizumab e del 15-29% in quelli degli altri due gruppi. I risultati di uno studio osservazionale, che ha confrontato l’andamento della malattia in persone che interrompevano o meno un DMD dopo che per 5 anni non avevano presentato recidive, hanno indicato una probabilità di comparsa di recidive simile nei due gruppi, ma nei soggetti che hanno interrotto il DMD c’è stata una maggiore progressione della disabilità. L’età più giovane e valori più bassi di EDSS sono fattori che si sono associati in maniera significativa a una frequenza più elevata di recidive, cliniche o rilevabili alla risonanza magnetica, dopo l’interruzione del trattamento. I malati di sclerosi multipla in cura con DMDs che non mostrano evidenza di attività della malattia possono beneficiare del trattamento che ricevono, in termini di soppressione della patologia. Non esistono marcatori biologici dell’efficacia della cura che servano da riferimento nel prendere decisioni circa la sua interruzione.

Raccomandazione 1a: ai malati di sclerosi multipla recidivante remittente che restano stabili in cura con un DMD e vogliono interrompere il trattamento, i clinici dovrebbero spiegare che c’è la necessità di eseguire controlli e rivalutazioni periodiche della decisione di interrompere la cura.

Raccomandazione 1b: gli specialisti dovrebbero convincere i soggetti stabili (cioè senza recidive, senza progressione della disabilità e senza nuove lesioni rilevabili alla risonanza magnetica) durante il trattamento con DMD a continuare la cura che assumono, a meno che malato e medico non decidano che sia giustificato un tentativo di interruzione della terapia.

Nel razionale alle raccomandazioni 2a e 2b si segnala che i soggetti con sclerosi multipla secondariamente progressiva che hanno recidive o nuove lesioni rilevabili alla risonanza magnetica beneficiano dell’assunzione di un DMD. Nelle persone con SMSP che camminano con o senza assistenza, l’interferone beta riduce il rischio di recidive, ma non ritarda la progressione della disabilità misurata con l’EDSS, variabile influenzata dalla capacità dell’individuo di camminare. Non esistono studi clinici controllati che abbiano valutato espressamente gli effetti dell’interruzione della cura con DMDs nei soggetti con SMSP. Gli studi non hanno verificato i benefici dei DMD, nelle persone con SMSP che non camminano, su altri aspetti della malattia come la vista, le funzioni cognitive e la funzione degli arti superiori. Le recidive sono associate a una progressione più rapida della disabilità nella SMSP, ma tendono a verificarsi nei soggetti di età più giovane (meno di 55 anni) e più precocemente nel corso della malattia. Nelle persone con SMSP, con o senza recidive da almeno due anni al momento della sospensione della cura, valori di EDSS maggiori o uguali a 6 si sono associati a un rischio di recidive o di attività di malattia, rilevabile con la risonanza magnetica, più basso del 50%, dopo la sospensione del trattamento. I benefici della cura dovrebbero superare i rischi. L’uso di cure non efficaci costituisce un rischio per il malato, per la Società e per il Sistema Sanitario.

Raccomandazione 2a: i clinici dovrebbero verificare la probabilità di comparsa futura di recidive, nei soggetti con SMSP, tenendo in considerazione: età, durata della malattia, andamento storico delle recidive e attività di malattia rilevabile con la risonanza magnetica (ad esempio: frequenza, gravità, tempo intercorso dall’ultima recidiva o dal più recente riscontro di una lesione amplificata dal gadolinio).

Raccomandazione 2b: gli specialisti dovrebbero consigliare l’interruzione dell’assunzione del DMD alle persone con SMSP che non hanno recidive o nuove lesioni amplificate dal gadolinio e non sono state in grado ci camminare (EDSS³7) per almeno due anni.

Tommaso Sacco

Fonte: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis; Neurology, 2018;90:777-788

Source: Fondazione Serono SM

La manifestazione raccoglierà fondi per la ricerca scientifica e per progetti per giovani con sclerosi multipla. Delle 118 mila persone ……
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Si è svolto a Toronto il 3° Congresso dell’International Progressive MS Alliance, che coinvolge associazioni SM e ricercatori da tutto ……
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Presentati oggi a Roma i primi risultati della partnership istituzionale tra AISM e Prioritalia per portare le persone con disabilità ……
Source: AISM-News dal Sociale

Un gruppo di esperti del Centro della sclerosi multipla di Catania ha eseguito un’analisi della suo casistica in base all’età di insorgenza della malattia. I risultati hanno indicato che nei maschi con comparsa tardiva la disabilità evolve più rapidamente.

Negli studi che hanno valutato la storia naturale della sclerosi multipla, i casi con insorgenza tardiva, cioè che compaiono in età più avanzata, hanno una frequenza del 10-20% sul totale. Relativamente poche ricerche hanno seguito a lungo termine l’evoluzione della malattia confrontando i casi a insorgenza precoce, tra i 18 e i 40 anni, con quelli a comparsa tardiva, cioè oltre i 40 anni. D’Amico e colleghi hanno raccolto dati clinici ed evidenze radiologiche dei casi da loro seguiti e li hanno incrociati con l’EDSS per avere indicazioni sull’andamento della disabilità. Vari calcoli statistici sono stati impiegati nell’analisi. È stato valutato un totale di 671 malati di sclerosi multipla recidivante remittente, dei quali 143 (21.3%) con insorgenza tardiva e 528 (78.7%) con comparsa in età più giovane. Nel primo gruppo l’età media alla quale la malattia si è manifestata è stata di 47.8 ± 5.3 (media ± deviazione standard) anni e il tempo per il quale sono stati seguiti è stato di 120.7 ± 52.7 mesi. Nel gruppo a insorgenza precoce, l’età media di comparsa è stata di 27 ± 2.7 anni e la durata dei controlli è stata di 149.9 ± 92.7 mesi. Le analisi della curva di sopravvivenza hanno dimostrato una maggiore probabilità di raggiungere il punteggio di 6.0 dell’EDSS più rapidamente nei casi a insorgenza tardiva rispetto a quelli a insorgenza giovanile: 94.2 rispetto a 103.2 mesi (p<0.05). Per quanto riguarda le evidenze raccolte con la risonanza magnetica, nei soggetti che hanno sviluppato la sclerosi multipla in età più giovane, l’infiammazione è risultata più intensa, rispetto ai casi tardivi. Specifici calcoli statistici hanno permesso di rilevare che l’età alla comparsa [valore di Exp (B): 6.5; intervallo di confidenza 95%, 1.9—2.6; p<0.001] e il sesso maschile [valore di Exp (B): 1.7; intervallo di confidenza 95%, 1.0—2.8; p<0.05] erano le due caratteristiche più indicative di una progressione più veloce verso il valore 6.0 di EDSS.

Gli autori hanno concluso che i maschi con insorgenza tardiva della sclerosi multipla recidivante remittente hanno raggiunto livelli più alti di disabilità in tempi più brevi rispetto a quelli nei quali la malattia era comparsa in età più giovane. Il tutto, nonostante nei soggetti che hanno sviluppato la sclerosi multipla da giovani, la risonanza magnetica abbia dimostrato un’infiammazione più intensa.

Tommaso Sacco

Fonte: Late-onset and young-onset relapsing-remitting multiple sclerosis: evidence from a retrospective long-term follow-up study; European Journal of Neurology, 2018 Jun 28  

Source: Fondazione Serono SM

La Fondazione Cesare Serono ha pubblicato vari aggiornamenti sulle linee guida le Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) pubblicate recentemente. Il quinto, sesto ed il presente suggeriscono le modalità con le quali si passa da una terapia all’altra, per adattare la cura all’andamento della malattia. Le prime quattro riguardavano l’inizio del trattamento (primo, secondo, terzo, quarto).

Il razionale delle raccomandazioni 8a e 8b fa riferimento alla possibilità che il sistema immunitario può produrre anticorpi diretti contro il natalizumab e questo meccanismo è stato associato anche a reazioni allergiche. Questi anticorpi possono ridurre l’efficacia del farmaco, soprattutto se sono persistenti.

Raccomandazione 8a: i clinici dovrebbero verificare la presenza degli anticorpi anti-natalizumab nelle persone con sclerosi multipla che hanno presentato reazioni al momento dell’infusione, prima delle somministrazioni successive. Lo stesso andrebbe fatto nei malati che presentano un breakthrough, cioè una ripresa dell’attività della sclerosi multipla dopo che, con il natalizumab, essa si era ridotta o era scomparsa.

Raccomandazione 8b: i clinici dovrebbero cambiare il DMD nei malati di sclerosi multipla che assumono natalizumab e hanno anticorpi rivolti contro il farmaco, persistenti nel tempo.

Le persone con sclerosi multipla che assumono natalizumab possono interrompere questa cura per paura del rischio di sviluppare la leucoencefalopatia multifocale progressiva o perché hanno pianificato una gravidanza. L’interruzione del natalizumab aumenta il rischio di attività della malattia riscontrabile con la risonanza magnetica e di recidive cliniche, nei sei mesi successivi all’abbandono della cura. Alcuni malati possono avere un incremento dell’attività della malattia che supera il livello di attività registrato prima di iniziare ad assumere il natalizumab. Le evidenze relative a valutazioni di altri DMDs da somministrare dopo la sospensione del natalizumab sono limitate. Si è osservato che, iniziando una terapia con fingolimod da 8 a 12 settimane dopo l’interruzione del natalizumab, si riduce il numero di lesioni rilevate con la risonanza magnetica, rispetto a quello che si osserva iniziando il fingolimod dopo 16 settimane. Inoltre, iniziando il fingolimod dopo 8-12 settimane, invece che dopo 16 dalla fine della terapia con natalizumab, aumenta la percentuale di soggetti che non va incontro a recidive. Anche se non sono stati eseguiti studi clinici controllati su questa procedura, analisi retrospettive su archivi di dati di malati nei quali si è passati dalla somministrazione del natalizumab a quella del rituximab, hanno dimostrato che le frequenze di recidive dell’attività della malattia, cliniche o radiologiche, sono più basse rispetto a quelle ottenute passando da natalizumab a fingolimod.

Raccomandazione 9a: gli specialisti devono spiegare, ai malati di sclerosi multipla che stanno considerando se interrompere l’assunzione di natalizumab, che c’è un rischio di aumento delle recidive o di una ripresa dell’attività evidenziabile con la risonanza magnetica entro 6 mesi dalla sospensione del farmaco.

Raccomandazione 9b: i medici e le persone con sclerosi multipla che scelgono di passare dal natalizumab al fingolimod, dovrebbero iniziare ad assumere questo farmaco entro 8-12 settimane dall’interruzione del natalizumab, per ridurre la ripresa dell’attività della malattia. Questo vale se l’interruzione del natalizumab è avvenuta per ragioni diverse da un concepimento o dalla pianificazione di una gravidanza. Se questo è il motivo, vanno valutate altre soluzioni.

Il rischio di recidive della sclerosi multipla si riduce durante la gravidanza e aumenta nel periodo dopo il parto. L’assunzione di DMDs in corso di gravidanza può esporre il feto a rischi potenziali di vario livello, che variano da malformazioni gravi a nessun rischio maggiore di malformazioni. Non si conoscono i rischi relativi alla salute del neonato in termini di: infezioni, risposte alle vaccinazioni, asma e modificazioni delle funzioni cognitive. I farmaci approvati dalla Food and Drug Administration hanno ricevuto raccomandazioni diverse dalla FDA relativamente alla gravidanza. Si va da quella del glatiramer acetato (“le persone con sclerosi multipla che hanno una gravidanza o progettano di averla, durante l’assunzione di glaritamer acetato, devono essere istruite a informare il loro medico o le donne in età fertile dovrebbero essere avvertite di evitare il concepimento”) a quella della teriflunomide (“il farmaco deve essere evitato durante la gravidanza”). Ogni DMD ha una specifica raccomandazione sui rischi associati alla gravidanza, che è riportata nel foglietto illustrativo. Discutere i rischi potenziali e le strategie per minimizzarli fa parte di una buona gestione clinica dei malati di sclerosi multipla. La maggioranza dei dati di sicurezza riguardanti l’assunzione di DMDs in gravidanza è stata ricavata da esposizioni accidentali ai farmaci nei primi mesi di gravidanza. Sono poche le informazioni relative all’esposizione ai DMDs nel secondo e nel terzo trimestre.

Raccomandazione 10a: gli specialisti dovrebbero raccomandare alle donne di interrompere l’assunzione del DMD prima del concepimento in caso di gravidanze programmate, a meno che il rischio attribuibile all’attività della sclerosi multipla in corso di gravidanza non superi il rischio dovuto all’assunzione del DMD durante la gravidanza.

Raccomandazione 10b: i clinici dovrebbero interrompere i DMDs durante la gravidanza se l’esposizione ai prodotti è accidentale a meno che il rischio attribuibile all’attività della sclerosi multipla in corso di gravidanza non superi il rischio dovuto all’assunzione del DMD durante la gravidanza.

Raccomandazione 10c: gli specialisti non dovrebbero iniziare la somministrazione di DMDs durante la gravidanza, a meno che il rischio attribuibile all’attività della sclerosi multipla in corso di gravidanza non superi il rischio dovuto all’assunzione del DMD durante la gravidanza.

Tommaso Sacco

Fonte: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis; Neurology, 2018;90:777-788

Source: Fondazione Serono SM