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Source: AISM-News dal mondo AISM
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Il Bando 2018 di Servizio Civile Nazionale è aperto fino al 28 settembre. Parla Roberto, che sta vivendo un’esperienza unica ……
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Dalla collaborazione tra Policlicnico S. Martino, Università di Genova, AISM e la sua Fondazione, nasce un’eccellenza unica in Italia. «Nell’anno ……
Source: AISM-News dalla Ricerca Scientifica
È uno dei maggiori esperti mondiali di ricerca sulla sclerosi multipla. Pluridecennale la collaborazione con AISM e la sua Fondazione. ……
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Nell’ultima parte dell’intervista ad Antonio Uccelli, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Genova, si parla delle reali prospettive di impiego del trapianto di cellule staminali, ad oggi. Nelle precedenti interviste sono stati descritti diversi tipi di trapianto di cellule staminali impiegate in clinica o che sono in uno stadio di ricerca più o meno avanzato.
È importante che l’ultima parte dell’intervista ad Antonio Uccelli sia pubblicata a breve distanza di tempo dalla settimana (25/6-1/7), nella quale, su molti mezzi di comunicazione, è stata rilanciata la notizia relativa ad alcuni malati di sclerosi multipla trattati in un Centro italiano con un trapianto di cellule staminali neurali. Come spesso succede, quando si tratta questo argomento, l’informazione è stata riportata, senza fornire tutti i dettagli utili a capire il contesto di cui si parla. Infatti, è vero che in alcune fonti si riportava che si trattava dei primi tre malati sottoposti a trapianto di cellule staminali neurali nell’ambito di una ricerca di fase 1. Forse, però, sarebbe valsa la pena di ricordare che ricerche di fase 1 su questo tipo di trapianto sono già iniziate da tempo in diversi altri Centri in Italia e nel mondo e che uno studio di fase 1 è estremamente preliminare. Infatti, la fase 1 è quella che segue direttamente le ricerche eseguite sugli animali e ha, come obiettivo principale, quello di verificare la sicurezza di un trattamento e non la sua efficacia. Sicuramente, l’aggiunta di queste spiegazioni avrebbe reso meno eclatante la notizia, ma avrebbe fornito un’informazione più completa ed equilibrata e, soprattutto, avrebbe evitato malintesi circa la possibilità di curare oggi la sclerosi multipla con il trapianto di cellule staminali neurali. Proprio perché troppo spesso l’argomento dell’uso delle cellule staminali nella sclerosi multipla viene trattato in maniera non sufficientemente chiara e approfondita, è interessante seguire quest’ultima parte dell’intervista ad Antonio Uccelli, che invece spiega in maniera trasparente e dettagliata in quali casi e con quali obiettivi si eseguono, in clinica e in ricerca, i trapianti di cellule staminali. Per comprendere qual è oggi il ruolo di questa procedura nella gestione della sclerosi multipla, si può partire dalla “chiosa” dell’intervistato: l’ideale è usare tempestivamente ed efficacemente tutti i trattamenti di cui oggi si dispone per rallentare o fermare l’attività della malattia, fin dall’inizio. In questo modo si potrà evitare o ritardare l’applicazione di una metodica, come il trapianto di cellule staminali, che è, comunque, non priva di rischi. Un altro messaggio chiaro, che emerge dall’intervista, è che questo approccio funziona se c’è infiammazione. Infatti, su questo meccanismo agisce il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che è l’unico usato correntemente in clinica. Purtroppo oggi nessun tipo di trapianto di staminali ha dimostrato di poter riparare, nei malati di sclerosi multipla, le aree del sistema nervoso centrale definitivamente alterate dalla malattia. Antonio Uccelli ricorda che sono in corso studi sui trapianti di cellule staminali mesenchimali e staminali neurali, e che soprattutto quest’ultimo è in fase 1 e, quindi, si sta verificando se è sicuro. Solo in seguito se ne valuterà l’efficacia.
Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli
Source: Fondazione Serono SM
Dopo i primi tre aggiornamenti già pubblicati dal sito della Fondazione Cesare Serono sulle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN), in questo quarto aggiornamento si riporta una selezione delle raccomandazioni riguardanti la personalizzazione delle cure. Si ricorda che le Linee Guida sono state approvate dalle due maggiori associazioni di malati di sclerosi multipla degli Stati Uniti: la Multiple Sclerosis Association of America (Associazione Americana della Sclerosi Multipla) e la National Multiple Sclerosis Society (Società Nazionale della Sclerosi Multipla).
Nell’introduzione alla raccomandazione numero 14, si sottolinea che la sclerosi multipla è una malattia eterogenea, con una variabilità molto ampia dell’attività nella fase recidivante remittente, e con una diversa velocità di progressione della disabilità nelle fasi più avanzate. Esistono anche diversi modi di definire il livello di attività, facendo riferimento alle evidenze che fornisce la risonanza magnetica. Analizzando in particolare la risposta nei soggetti con attività particolarmente intensa della malattia, si è osservato che la frequenza delle recidive e i riscontri della risonanza magnetica sono migliorati con farmaci come alemtuzumab, fingolimod e natalizumab. Rispetto all’interferone beta, nelle persone con attività di malattia più intensa, questi trattamenti hanno determinato risultati migliori. D’altra parte, i rischi e i benefici di ciascuna strategia di cura devono essere analizzati attentamente per ogni singolo malato.
Raccomandazione 14: i clinici dovrebbero prescrivere alemtuzumab, fingolimod o natalizumab alle persone con sclerosi multipla ad intensa attività della malattia.
L’introduzione alle raccomandazioni 15a e 15b fa riferimento alla realtà degli Stati Uniti in termini di accesso ai farmaci ed, è auspicabilmente, poco riferibile a quella italiana. Infatti, essa si riferisce alle possibili difficoltà che alcuni malati possono avere, negli Stati Uniti, per ricevere i trattamenti di cui necessitano. Si spiega che laddove la cura più adatta non fosse disponibile, possano essere le aziende farmaceutiche o organizzazioni di vario tipo a facilitare l’accesso ai farmaci. Si aggiunge che, se non ci fosse la possibilità di prescrivere cure più potenti a costo elevato, si possa ricorrere a prodotti come la azatioprina, anche se i risultati raccolti negli studi non hanno fornito evidenze conclusive. Infine, si segnala che la cladribina ha dimostrato di produrre benefici terapeutici, sia nelle formulazioni orali che in quelle parenterali, ma che, al momento, è disponibile solo in quella parenterale.
Raccomandazione 15a (specifica per USA): i clinici dovrebbero indirizzare le persone con sclerosi multipla, da trattare con DMD, verso programmi di supporto.
Raccomandazione 15b (specifica per USA): i clinici dovrebbero raccomandare azatioprina o cladribina ai soggetti con forme di sclerosi multipla recidivante remittente che non abbiano accesso ai DMD registrati.
Nell’introduzione alla raccomandazione 16, si segnala che le persone con sclerosi multipla, che sono positive all’esame che valuta la presenza del John Cunningam virus (JCV), se assumono natalizumab hanno un rischio maggiore di sviluppare la leucoencefalopatia multifocale progressiva. Questo vale, in particolare, per chi ha ricevuto il prodotto per più di due anni o ha assunto, prima del natalizumab, altre cure ad effetto immunosoppressivo. Oggi esistono altri trattamenti molto efficaci che non hanno lo stesso rischio di causare leucoencefalopatia multifocale progressiva. Inoltre, la probabilità che si sviluppi questa patologia aumenta in maniera proporzionale alla quantità di anticorpi verso il JCV individuati dall’apposito esame. Ad esempio, per una persona che usi natalizumab per un periodo compreso fra 25 e 36 mesi, senza avere assunto prima immunosoppressori, la probabilità stimata di sviluppo della leucoencefalopatia multifocale progressiva è dello 0.2 per 1000, se l’indice riferito agli anticorpi anti-JCV è inferiore o uguale a 0.9 e diventa dello 0.3 per 1000 se l’indice è compreso fra 0.9 e 1.5. Se l’indice riferito alla quantità di anticorpi diretti verso il JCV è superiore a 1.5, la probabilità è, invece, del 3 per 1000, cioè dieci volte più elevata. È verosimile che ulteriori dati relativi al rischio di sviluppare l’infezione da JCV si renderanno disponibili in futuro e aiuteranno a orientare le decisioni riguardanti questa terapia.
Raccomandazione 16: i clinici dovrebbero iniziare la somministrazione di natalizumab, in soggetti con sclerosi multipla che abbiano indici relativi all’anticorpo anti-JCV inferiori a 0.9, solo se c’è una ragionevole possibilità di avere un beneficio, a fronte del basso, ma grave, rischio che si presenti la leucoencefalopatia multifocale progressiva.
La raccomandazione 17 riguarda la sclerosi multipla primariamente progressiva. L’ocrelizumab è l’unico DMD che si è dimostrato in grado di modificare la progressione della malattia in persone con sclerosi multipla primariamente progressiva che siano ancora in grado di camminare. I risultati dello studio clinico eseguito con il rituximab in questa forma di sclerosi multipla sono stati promettenti, ma non conclusivi. Sebbene le ricerche eseguite con fingolimod, glatiramer acetato e interferone beta non abbiano evidenziato effetti sull’evoluzione della disabilità di soggetti con sclerosi multipla primariamente progressiva, con tutti e tre i trattamenti si sono osservati effetti significativi sulle variabili di danno verificabili con la risonanza magnetica. Gli studi clinici non hanno valutato i benefici terapeutici dei DMD, nelle persone con SMPP che non sono più in grado di camminare, su altre importanti funzioni come vista, funzioni cognitive e funzionalità degli arti superiori.
Raccomandazione 17: i clinici dovrebbero proporre la terapia con ocrelizumab alle persone con sclerosi multipla primariamente progressiva, che abbiano la probabilità di trarre beneficio da tale cura, anche se esistono rischi che superano i benefici.
Source: Fondazione Serono SM
La valutazione dell’evoluzione delle lesioni della sclerosi multipla è usata ampiamente, sia in ricerca che in clinica. In particolare, le modificazioni delle dimensioni delle zone di atrofia rilevate nel cervello sembrano importanti per confermare l’evoluzione della malattia e si correlano con il peggioramento della disabilità.
Dwyer e colleghi, nell’introduzione del loro studio, ricordano che l’individuazione e la misurazione delle lesioni della sclerosi multipla che si osservano alla risonanza magnetica hanno un grande valore, sia nella pratica clinica che come variabile impiegata nelle ricerche. D’altra parte, alcune lesioni possono ridursi di dimensioni o sparire del tutto, se vanno incontro ad atrofia. Finora, questo tipo di evoluzione è stato ignorato o sottovalutato, mentre potrebbe diventare un indice decisivo da considerare nei riscontri della risonanza magnetica. Per questo motivo, gli autori hanno studiato la frequenza di scomparsa delle lesioni di tipo atrofico al cervello in forme diverse di sclerosi multipla. Sono state analizzate le risonanze magnetiche di 192 persone delle quali, 18 con Sindrome Clinicamente Isolata, 126 con sclerosi multipla recidivante remittente e 48 con forme progressive della malattia. Le lesioni sono state misurate prima dell’inizio della ricerca e a successivi controlli, usando specifici criteri. Le modificazioni subite dalle lesioni sono state messe in relazione con forma della malattia ed evoluzione della disabilità, valutata con la scala EDSS. Il volume delle lesioni caratterizzate da atrofia è stato diverso, in maniera statisticamente significativa (p=0.02), nelle varie forme di sclerosi multipla. In particolare, nelle forme progressive, il volume delle lesioni atrofiche ha superato quello cumulativo delle nuove lesioni individuate con la risonanza magnetica: 298.1 mm3 rispetto a 75.5 mm3. Inoltre, il volume delle lesioni atrofiche è stato l’unico indice che si è correlato, in maniera significativa, con le modificazioni dell’EDSS (r=0.192 SMRR, r=0.317 SM progressive, p<0.05).
Gli autori, nelle conclusioni, hanno sottolineato l’importanza del volume delle lesioni atrofiche come unico indice, relativo alla risonanza magnetica, che permetta di definire l’evoluzione della malattia, soprattutto nelle forme progressive.
Tommaso Sacco
Source: Fondazione Serono SM
La terza serie di raccomandazioni all’interno delle Linee Guida per l’impiego dei farmaci modificanti la malattia (DMD) nella cura di tutte le forme di sclerosi multipla proposte dall’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) riguardano il modo di avviare il trattamento.
Le Linee Guida sono state approvate dalla Multiple Sclerosis Association of America (Associazione Americana della Sclerosi Multipla) e dalla National Multiple Sclerosis Society (Società Nazionale della Sclerosi multipla), le due maggiori associazioni di malati di sclerosi multipla degli Stati Uniti.
L’introduzione alle raccomandazioni 7a e 7b spiega che, nella pratica clinica degli specialisti della sclerosi multipla, sono di riscontro abbastanza comune casi nei quali il primo evento attribuibile a un danno alla mielina non è precisamente inquadrabile nei criteri internazionali per la diagnosi della malattia pubblicati nel 2010. D’altra parte, studi che hanno seguito questi casi nel tempo hanno dimostrato che le persone con un singolo episodio clinico riferibile a demielinizzazione, che presentavano due o più lesioni al cervello o al midollo spinale, avevano ad alto rischio di ricevere, successivamente, una diagnosi di sclerosi multipla. La maggiore probabilità che questo avvenga si rileva nei 5 anni dopo il primo evento. Altre ricerche hanno prodotto evidenze solide sul fatto che la somministrazione di DMD, nei casi appena descritti, ritarda in maniera significativa il secondo episodio clinico e la comparsa di nuove lesioni rilevabili con la risonanza magnetica. Ciò è particolarmente vero nei soggetti a rischio più elevato sulla base delle caratteristiche delle prime lesioni comparse. Non ci sono evidenze sufficienti a confrontare l’efficacia dei diversi DMD in questi casi e la selezione del prodotto da usare dovrebbe fare riferimento ai principi esposti in altre raccomandazioni delle Linee Guida. Infine, si specifica che gli individui con un singolo episodio attribuibile a demielinizzazione, ma senza lesioni rilevabili nel cervello, sono da considerare a basso rischio di una futura diagnosi di sclerosi multipla.
Raccomandazione 7a: i clinici dovrebbero discutere benefici e rischi dei DMD impiegabili nelle persone con un singolo episodio di demielinizzazione e con due o più lesioni al cervello, che abbiano caratteristiche tipiche di quelle della sclerosi multipla.
Raccomandazione 7b: dopo aver discusso rischi e benefici, i clinici dovrebbero prescrivere un DMD ai soggetti con un singolo episodio di demielinizzazione e con due o più lesioni al cervello che abbiano caratteristiche tipiche di quelle della sclerosi multipla e che decidano di sottoporsi a questa cura.
La raccomandazione 8 riguarda i casi nei quali in una Sindrome Clinicamente Isolata, o in una sclerosi multipla recidivante remittente, non si rilevano né recidive cliniche, né nuove lesioni attive rilevabili con la risonanza magnetica, per due o più anni.
Raccomandazione 8: i clinici dovrebbero raccomandare verifiche con risonanza magnetica, almeno ogni anno per i primi 5 anni, e controlli serrati, piuttosto che prescrivere un DMD, alle persone con Sindrome Clinicamente Isolata o con sclerosi multipla recidivante remittente che: non ricevano DMD, abbiano avuto recidive nei 2 anni precedenti e non abbiano presentato lesioni attive in una risonanza magnetica recente.
La raccomandazione 9 riguarda le persone con forme di sclerosi multipla recidivanti, che abbiano avuto di recente recidive o lesioni attive rilevate con la risonanza magnetica, o ambedue le evidenze, e che abbiano trovato beneficio dall’assunzione di un DMD, in termini di diminuzione delle recidive e dell’attività di malattia riscontrabile con la risonanza magnetica. In questa tipologia di caso rientrano quelli con un singolo episodio clinico definito secondo i criteri internazionali di diagnosi del 2010.
Raccomandazione 9: i clinici dovrebbero proporre un trattamento con DMD alle persone con forme recidivanti di sclerosi multipla e con l’evidenza recente di recidive cliniche o di lesioni attive individuate con la risonanza magnetica.
Il razionale delle raccomandazioni 10a e 10b si riferisce ai problemi che la mancata aderenza alle cure crea nella gestione delle malattie croniche. Gli effetti della scarsa aderenza sono: una riduzione dell’efficacia delle stesse e un incremento delle spese sanitarie per l’assistenza. Interazioni regolari con i malati e verifiche dei clinici facilitano l’identificazione e la gestione degli eventi avversi, aumentando la tollerabilità dei farmaci, e permettono di seguire nel tempo la sicurezza. Per alcuni DMD, sono previste una specifica valutazione dei rischi e particolari strategie per contenerli, compresa la frequenza con la quale effettuare i controlli.
Raccomandazione 10a: i clinici dovrebbero controllare nel tempo l’aderenza alla cura, gli effetti collaterali, la tollerabilità, la sicurezza e l’efficacia della terapia con i DMD prescritti nella sclerosi multipla.
Raccomandazione 10b: i clinici dovrebbero seguire le persone con sclerosi multipla in cura con DMD con controlli annuali o con la frequenza delle verifiche specifica del farmaco impiegato.
L’introduzione alla raccomandazione 11 tratta del rischio potenziale dell’impiego dei DMD nelle donne gravide, specificando che il grado di tale rischio è variabile. Per questo motivo la buona pratica clinica prevede una discussione approfondita, su un’eventuale gravidanza, con una donna con sclerosi multipla che debba assumere un DMD. Nel caso in cui sia pianificata una gravidanza a breve termine, potrebbe essere necessario rinviare l’inizio della terapia a dopo la gravidanza. Inoltre, poiché i rischi per la gravidanza variano da un DMD all’altro, la scelta del farmaco dovrebbe tenere in considerazione la pianificazione di una gravidanza.
Raccomandazione 11: i clinici dovrebbero seguire nel tempo i progetti di concepimento delle donne con sclerosi multipla e fornire informazioni sui rischi ai quali può andare incontro la gravidanza e sull’uso di anticoncezionali nelle donne fertili con sclerosi multipla trattate con DMD.
I razionali delle raccomandazioni 12 e 13 riguardano i problemi che alcuni trattamenti impiegati nella sclerosi multipla possono determinare a carico della fertilità maschile e femminile e nei confronti di altri organi e apparati. Con l’assunzione di teriflunomide si possono determinare alterazioni dello sperma che si ripercuotono su un eventuale concepimento. Tali conseguenze si possono mantenere fino a due anni dopo la sospensione del farmaco se non si impiega un approccio specifico. Per quanto riguarda il mitoxantrone, evidenze raccolte dopo la sua introduzione in clinica hanno dimostrato che l’assunzione del prodotto si associa a un rischio elevato di: danni al cuore e alle ovaie, infertilità maschile, alterazioni dei cromosomi e comparsa di un tipo particolare di leucemia. Le Linee Guida, che sono destinate ai medici degli Stati Uniti, aggiungono che oggi esistono alternative al mitoxatrone, precedentemente non disponibili, che hanno un rischio più basso di effetti indesiderati.
Raccomandazione 12: i clinici dovrebbero informare i maschi con sclerosi multipla riguardo agli effetti che possono avere sui loro progetti di concepimento trattamenti con teriflunomide o ciclofosfamide.
Raccomandazione 13: data l’elevata frequenza di effetti collaterali gravi, i clinici non dovrebbero prescrivere mitoxantrone nei malati di sclerosi multipla, a meno che i benefici terapeutici potenziali non superino di molto i rischi.
Tommaso Sacco
Source: Fondazione Serono SM
Pubblicati su Molecular Therapy i risultati dello studio condotto da Roberto Furlan dell’Ospedale San Raffaele con il sostegno di AISM ……
Source: AISM-News dalla Ricerca Scientifica
Presentati al Congresso Scientifico Annuale della Fondazione dell’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (FISM) in corso a Roma, i risultati di due ……
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