Cellule staminali neurali: per ora solo ipotesi sperimentali

Nelle prime due parti dell’intervista che sono state già pubblicate, Antonio Uccelli, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Genova, ha parlato di applicazioni delle cellule staminali che oggi sono, rispettivamente, impiegate in clinica o in uno stadio di ricerca abbastanza avanzato. La terza parte dell’intervista riguarda il percorso sperimentale di un ulteriore approccio relativo alle cellule staminali, quello delle staminali neurali.



Le staminali neurali sono cellule staminali specifiche del sistema nervoso e da esse derivano le cellule che costituiscono tale sistema. Sull’impiego delle cellule staminali neurali, nella cura della sclerosi multipla e di altre malattie neurodegenerative, si sono nutrite da sempre le maggiori speranze, in quanto a esse si attribuisce l’ipotetica capacità di “riparare” i danni arrecati da tali malattie al sistema nervoso. Anche nella ricerca sulle cellule staminali neurali l’Italia è all’avanguardia, in particolare grazie agli studi eseguiti da Gianvito Martino, Professore di Neurologia e Direttore dell’Istituto Scientifico San Raffaele di Milano. Come ricorda Antonio Uccelli, alcuni anni fa Gianvito Martino pubblicò i risultati di una ricerca che fecero scalpore perché dimostrarono che, in un modello animale di sclerosi multipla, il trapianto di cellule staminali neurali era in grado di riparare i danni che, in tale modello, simulano quelli della sclerosi multipla. I successivi sviluppi di quella prima ricerca permisero di comprendere che le cellule staminali neurali riuscivano a fare quello che era stato dimostrato per le staminali ematopoietiche, cioè ridurre l’infiammazione sostenuta dal sistema immunitario, e per le staminali mesenchimali, vale a dire proteggere il sistema nervoso da ulteriori danni. Oltre a questi effetti, però, le cellule staminali neurali, nei modelli animali impiegati, hanno dimostrato di potere anche riparare i danni acquisiti. A questo risultato arrivano trasformandosi loro stesse in neuroni o liberando sostanze che stimolano altre cellule a riparare le alterazioni subite dalle strutture del sistema nervoso centrale. Per spiegare meglio gli effetti positivi indiretti delle cellule staminali neurali, Antonio Uccelli riporta i risultati del suo studio di laboratorio nel quale queste cellule si sono dimostrate in grado di stimolare le cellule della microglia a riparare i danni. Anche a proposito di queste evidenze, l’intervistato sottolinea che è tutto da dimostrare che le cellule staminali neurali riescano ad attivare gli stessi meccanismi nell’uomo. Fra i limiti maggiori delle staminali neurali, rispetto a quelle ematopoietiche e a quelle mesenchimali, c’è la difficoltà di reperirle. A oggi, la soluzione più frequente è quella di attingere ai feti abortiti per motivi terapeutici. Partendo dalle poche cellule derivate dai feti, Gianvito Martino ha creato una “banca di cellule” che ha permesso di avere popolazioni di elementi cellulari abbastanza ampie da valutarne l’impiego nell’uomo. Antonio Uccelli riporta che, pochi mesi prima della registrazione dell’intervista, era iniziata una ricerca nell’uomo per valutare la sicurezza della procedura di trapianto di cellule staminali neurali. In chiusura dell’intervista, si fa cenno anche ad un altro tipo di cellule staminali delle quali si ipotizza un utilizzo nella sclerosi multipla: le cellule staminali pluripotenti. Queste sono cellule ricavate da vari tessuti in soggetti adulti, e già differenziate per svolgere specifici compiti, che vengono manipolate nel loro corredo di geni per farle ritornare a una condizione di non-differenziazione. La messa a punto del metodo per ottenere la non-differenziazione delle cellule fruttò, al suo scopritore, il Premio Nobel. Anche sull’impiego di questo tipo di cellule sono in corso studi su modelli animali, che forniscono risultati interessanti, ma si è lontani da una loro trasposizione nell’uomo.

Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli

Source: Fondazione Serono SM

In un’epoca in cui la “falsa scienza” e le “false notizie” invadono i mezzi di comunicazione e la rete, è importante che, chi è interessato ad argomenti medici e scientifici acceda direttamente alle fonti più attendibili e abbia gli elementi per interpretare le informazioni che trova. Questo è tanto più importante se chi accede alle notizie è una persona affetta da una malattia come la sclerosi multipla perché dall’acquisizione delle informazioni dipendono le sue scelte e, da tali scelte, dipendono la sua salute e la sua qualità di vita. Saper interpretare i risultati di una ricerca sull’efficacia di una cura alla luce di come la ricerca è stata fatta, su quanti malati, seguiti per quanto tempo e con quale protocollo di studio, vuol dire capire quanto quei risultati sono attendibili e, in sostanza, se essi possono cambiare la vita di un malato. Per questo motivo, Alberto Gajofatto, ricercatore dell’Università di Verona ed esperto di sclerosi multipla, ha dedicato il suo Angolo dello Specialista ai metodi impiegati per lo sviluppo dei trattamenti della sclerosi multipla e alle chiavi di interpretazione dei risultati della ricerca, come spiegato in questa intervista.



Nella sezione Letteratura scientifica: criteri di qualità e chiavi di interpretazione sezione troverete informazioni sui diversi tipi di ricerca, sulle caratteristiche dei protocolli che aumentano la qualità degli studi e su come i risultati ottenuti arrivano alla pubblicazione:

• Domande e risposte sui criteri di qualità e chiavi di interpretazione della letteratura scientifica
• Come nasce una pubblicazione scientifica
• Studi e ricerche
• Caratteristiche dei protocolli degli studi di intervento
• Le fasi dello sviluppo di un trattamento

Per la Fondazione Cesare Serono è un punto di orgoglio offrire agli utenti del sito questo spazio di approfondimento che si propone di mettere in grado più persone di comprendere i dati scientifici e di comprenderne il valore.

Redazione Fondazione Cesare Serono

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La letteratura scientifica è il mezzo attraverso il quale si diffonde il sapere delle diverse branche della medicina, ma è anche la fonte di informazioni preziose per i malati, per i loro caregiver e per tanti che, per vari motivi, sono interessati all’innovazione scientifica. L’obiettivo di questo Angolo dello Specialista è di fornire a queste persone elementi utili a capire come un testo diventa pubblicazione scientifica, quali sono le caratteristiche che possono avere le ricerche cliniche e quali sono le fasi attraverso le quali si sviluppa una nuova cura. Le informazioni fornite probabilmente non saranno sufficienti a “tradurre” per i non medici qualsiasi lavoro scientifico, ma aiuteranno a farsi un’idea del suo valore e della trasferibilità dei suoi risultati nella pratica clinica di tutti i giorni.

In questa sezione troverete:

• Domande e risposte sui criteri di qualità e chiavi di interpretazione della letteratura scientifica
• Come nasce una pubblicazione scientifica
• Studi e ricerche
• Caratteristiche dei protocolli degli studi di intervento
• Le fasi dello sviluppo di un trattamento

Sezione a cura della Prof. Alberto Gajofatto, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Verona

Bibliografia

• Glantz S.A. Primer of biostatistics. McGraw Hill ed.
• Hulley S.B., et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins ed.
• Anglemyer A., et al. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Page MJ, et al. Bias due to selective inclusion and reporting of outcomes and analyses in systematic reviews of randomised trials of healthcare interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Turner L., et al. Consolidated standards of reporting trials (CONSORT) and the completeness of reporting of randomised controlled trials (RCTs) published in medical journals. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

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Come nasce una pubblicazione scientifica?

Un testo scritto, per essere pubblicato sulle riviste più accreditate, deve soddisfare specifici criteri, relativi a struttura e impostazioni, definiti da ciascun giornale. L’articolo inviato viene verificato da esperti riconosciuti dell’argomento trattato nell’articolo. Abitualmente la valutazione avviene “in cieco” riguardo agli autori, nel senso che i revisori non sanno chi l’ha scritto e, quindi, non sono influenzati, nel giudizio, da questa informazione. I revisori, in inglese “referee”, possono accettare l’articolo così com’è, bocciarlo o chiedere modifiche agli autori, vagliate le quali decideranno se accettarlo. Questo processo differenzia la qualità dei contenuti delle riviste scientifiche da quelli di altre fonti (siti, giornali ecc.) che non sono sottoposti a tali verifiche.

Cosa valuta uno studio epidemiologico?

Uno studio epidemiologico può valutare la frequenza di una malattia o delle sue cause, dei suoi sintomi o dei suoi esiti, in gruppi di soggetti più o meno ampi, fino a considerare la popolazione mondiale. Gli studi epidemiologici possono tenere conto anche della variabile tempo, seguendo l’evoluzione dei dati rilevati nei mesi o negli anni.

Cosa valuta uno studio di fisiopatologia?

In termini generali, valuta il passaggio dalla fisiologia (salute) alla patologia (malattia), vale a dire che verifica la presenza di un meccanismo che leghi l’alterazione di una struttura o di una funzione dell’organismo allo sviluppo di una malattia.

Cosa si intende per “Studio di Intervento”

Gli studi di intervento sono quelli che prevedono un “intervento” sui soggetti valutati o sulla malattia, misurando l’efficacia dell’intervento stesso. Gli studi di intervento possono essere sperimentali o osservazionali.

Che differenza c’è fra uno studio di coorte e uno studio caso-controllo?

Il primo si esegue su un gruppo di soggetti, denominato coorte, nel quale è costante la presenza di una caratteristica o di un fenomeno, confrontandolo con un’altra Coorte, che quella caratteristica o quel fenomeno non li presenta. Il secondo confronta due popolazioni, identificate dalla presenza dell’esito atteso, per individuare eventuali fattori che possano averlo determinato.

Che differenza c’è fra un’osservazione prospettica e una retrospettiva?

In un’osservazione prospettica, si seguono nel tempo le variazioni delle caratteristiche di un gruppo di soggetti, confrontandole con quanto rilevato a un tempo iniziale, mentre con un’osservazione retrospettiva la valutazione delle caratteristiche risale indietro nel tempo, partendo da un riscontro finale.

Quando uno studio si definisce randomizzato?

Quando prevede che ciascuno dei trattamenti o degli esami diagnostici che si vogliono confrontare venga assegnato, ai soggetti in studio, secondo un ordine casuale, prestabilito secondo una lista generata, in precedenza, di solito da un computer. La randomizzazione aumenta la qualità dei risultati della ricerca perché evita che la cura o l’esame vengano assegnati secondo un criterio che potrebbe falsare i risultati.

Perché uno studio si definisce “in aperto”?

Perché sia il medico che prescrive la cura o le cure previste dallo studio, sia le persone curate sono a conoscenza di quale trattamento viene somministrato. Questa impostazione della ricerca, che a volte va scelta per motivi etici o di altro tipo, rischia di limitare la qualità dei risultati, perché la conoscenza della cura può condizionare le reazioni dei soggetti trattati e la valutazione dei prescrittori dei trattamenti.

Perché uno studio si definisce “in doppio cieco”?

Perché né il medico che prescrive la cura o le cure previste dallo studio, né le persone curate sono a conoscenza di quale trattamento viene somministrato. Questa impostazione della ricerca ottimizza la qualità dei risultati perché la mancata conoscenza della cura evita condizionamenti dei soggetti trattati e dei prescrittori dei trattamenti.

Che differenza c’è fra uno studio di Fase II e uno di Fase III?

Gli studi di Fase II servono a confermare l’attività curativa e la sicurezza su periodi di trattamento brevi e su casistiche limitate, mentre quelli di Fase III si eseguono su casistiche ampie e con modalità e periodi di cura simili a quelli impiegati nella pratica clinica.

Nella sezione Letteratura scientifica: criteri di qualità e chiavi di interpretazione sezione troverete:

• Domande e risposte sui criteri di qualità e chiavi di interpretazione della letteratura scientifica
• Come nasce una pubblicazione scientifica
• Studi e ricerche
• Caratteristiche dei protocolli degli studi di intervento
• Le fasi dello sviluppo di un trattamento

Sezione a cura della Prof. Alberto Gajofatto, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Verona

Bibliografia

• Glantz S.A. Primer of biostatistics. McGraw Hill ed.
• Hulley S.B., et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins ed.
• Anglemyer A., et al. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Page MJ, et al. Bias due to selective inclusion and reporting of outcomes and analyses in systematic reviews of randomised trials of healthcare interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Turner L., et al. Consolidated standards of reporting trials (CONSORT) and the completeness of reporting of randomised controlled trials (RCTs) published in medical journals. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

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Nella sclerosi multipla, come nelle altre branche della medicina e delle scienze in generale, la divulgazione delle informazioni tra specialisti e l’aggiornamento avvengono attraverso la letteratura scientifica.  Le pubblicazioni scientifiche sono di due tipi principali: possono riportare i risultati di una ricerca o essere revisioni di articoli scritti su uno specifico argomento. In ambedue i casi, il metodo applicato è fondamentale, tanto più è verificabile e replicabile da altri autori, tanto più elevata è la qualità della pubblicazione. Un testo scritto, per diventare una pubblicazione scientifica, deve soddisfare specifici criteri, relativi a struttura e impostazioni, definiti da ciascuna rivista. Tali criteri vengono stabiliti da gruppi di esperti denominati Comitati Editoriali. Quando un giornale scientifico riceve un articolo, dopo avere verificato che sia stato scritto secondo le indicazioni fornite dallo stesso giornale, viene fatto verificare da esperti appositamente designati, che decidono se il valore dei contenuti e la forma del testo sono tali da meritare la pubblicazione o se va rifiutato. Una soluzione intermedia può essere quella di richiedere agli autori modifiche, tagli o aggiunte, ritenuti migliorativi. Spesso, agli esperti che giudicano il valore dell’articolo proposto, non vengono comunicati i nomi degli autori, per evitare che tale informazione li influenzi nella decisione. Tanto più è prestigiosa la rivista, tanto più selettivi sono gli esperti che giudicano gli articoli proposti.

Visti nell’ottica di un malato che voglia sapere quanto vale un articolo che riguarda la patologia dalla quale è affetto o un altro che riporti i risultati di una cura, i meccanismi di pubblicazione degli articoli scientifici significano che:

• I testi pubblicati sono stati rivisti e giudicati da esperti, che hanno applicato criteri precisi e, a volte molto rigidi, per valutarne la qualità.
• Esistono riviste più o meno prestigiose e più o meno esigenti nella selezione degli articoli.

In conclusione, un articolo scientifico dovrebbe offrire garanzie, in termini di affidabilità delle informazioni che contiene, maggiori di quelle che può dare un contenuto pubblicato da un mezzo di comunicazione qualsiasi. Infatti, il primo è scritto da esperti riconosciuti e rivisto da altri esperti che verificano il lavoro degli autori, mentre l’affidabilità del secondo dipende, quasi esclusivamente, da preparazione, onestà e buona fede di chi l’ha scritto. È importante tenere presente questi aspetti in un’epoca in cui è sempre più facile imbattersi nella cosiddetta “falsa scienza”.

Nella sezione Letteratura scientifica: criteri di qualità e chiavi di interpretazione sezione troverete:

• Domande e risposte sui criteri di qualità e chiavi di interpretazione della letteratura scientifica
• Come nasce una pubblicazione scientifica
• Studi e ricerche
• Caratteristiche dei protocolli degli studi di intervento
• Le fasi dello sviluppo di un trattamento

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Bibliografia

• Glantz S.A. Primer of biostatistics. McGraw Hill ed.
• Hulley S.B., et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins ed.
• Anglemyer A., et al. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Page MJ, et al. Bias due to selective inclusion and reporting of outcomes and analyses in systematic reviews of randomised trials of healthcare interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Turner L., et al. Consolidated standards of reporting trials (CONSORT) and the completeness of reporting of randomised controlled trials (RCTs) published in medical journals. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

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Gli studi e le ricerche “originali” sono fra i contenuti più frequenti di quasi tutte le riviste scientifiche e sono di diversi tipi, identificati da denominazioni e caratteristiche specifiche.

Studi epidemiologici

Alla base della ricerca scientifica in ambito medico c’è lo studio dell’epidemiologia, ovvero quella branca che valuta la frequenza delle malattie, delle loro cause, dei loro sintomi e dei loro esiti in gruppi di soggetti più o meno ampi, che possono essere anche la popolazione di un intero Paese. Spesso gli studi epidemiologici considerano anche la variabile tempo, verificando le variazioni nei mesi o negli anni, dei dati rilevati. Il metodo epidemiologico consiste nel formulare un’ipotesi, verificarla con una raccolta dati ben organizzata e partire dalle conclusioni raggiunte per formulare nuove ipotesi. Questo lo si ottiene applicando protocolli di complessità ed efficacia crescente. I protocolli sono i programmi di lavoro delle ricerche che contengono premesse, obiettivi e azioni che verranno implementate.

• Metodo descrittivo: valutazione della diffusione in un’area geografica o nel tempo, o considerando ambedue questi aspetti, di malattie, sintomi, fattori che li possono provocare, ecc. Ad esempio: in quante persone si sviluppa la sclerosi multipla, in Italia, in un anno?
• Metodo analitico: verifica di eventuali relazioni fra fattori che influenzano la malattia, la sua frequenza e la sua gravità. Ad esempio: quante recidive, e di quale gravità, si presentano nelle persone con sclerosi multipla che hanno una bassa concentrazione di vitamina D nel sangue?

Studi di fisiopatologia

Queste ricerche valutano se fra due eventi, eventualmente osservati in precedenti studi epidemiologici, c’è una relazione causa/effetto. Rifacendosi all’esempio precedente, relativo agli studi epidemiologici analitici, si potrebbe cercare di individuare il meccanismo che lega la carenza di vitamina D con l’aumento di gravità e frequenza delle recidive della sclerosi multipla.

Studi di intervento

Mentre gli studi epidemiologici raccolgono dati e informazioni su una malattia, in una popolazione, per un dato tempo, ma senza che si intervenga in nessun modo sullo scenario osservato, quelli di intervento prevedono, appunto, che si intervenga, sui soggetti valutati o sulla malattia, misurando l’efficacia dell’intervento realizzato. Gli interventi possono consistere in procedure di diagnosi, in approcci di prevenzione o in cure.

• Studi sperimentali: valutano l’efficacia, la sicurezza, o ambedue gli aspetti, di un intervento innovativo per un dato campo, e quindi del quale non si conoscono ancora gli effetti, quando applicato su casistiche ampie. Si eseguono applicando protocolli piuttosto rigidi che hanno lo scopo di minimizzare l’influenza che fattori di vario tipo possono avere sugli esiti. Infatti, ad esempio, selezionando solo soggetti con caratteristiche molto ben definite e applicando procedure precise e sempre uguali, si evita che gli esiti della ricerca risentano di fattori imprevisti e non controllabili. A fronte di questo vantaggio, gli studi clinici sperimentali hanno il limite di prevedere una gestione dei malati che può non essere simile a quella applicata nella pratica clinica. Tornando all’esempio della relazione fra vitamina D e sclerosi multipla, ipotizzando di pianificare uno studio sperimentale che valuti l’effetto della somministrazione di questa vitamina sulla frequenza delle recidive. Per minimizzare il rischio che alcune caratteristiche dei malati, come età, peso, esposizione al sole, ecc, confondano i risultati, si dovrebbero arruolare persone di una specifica fascia di età, che abbiano un peso compreso entro valori precisi e che si espongano al sole nella stessa area geografica e per lo stesso tempo. L’imposizione di questi criteri di selezione, che riduce il rischio di avere esiti falsati, fa sì che i risultati ottenuti siano più affidabili, ma potrebbero non essere riferibili alla pratica clinica, nella quale sono gestiti soggetti con ampia variabilità di età, peso ed esposizione al sole. Una maniera di ovviare all’impiego di selezioni troppo rigide della casistica è quello di ampliare molto la sua dimensione, perché questo “diluisce” e minimizza l’effetto dei fattori confondenti. Tutto ciò porta a concludere che studi eseguiti con criteri di selezione della popolazione valutata troppo larghi e su un numero ridotto di soggetti producono risultati poco attendibili, almeno in generale.
• Studi osservazionali: anche queste ricerche valutano efficacia e sicurezza di interventi, ma lo fanno considerando approcci già introdotti nella pratica clinica, e misurandone efficacia e/o sicurezza nelle condizioni di impiego di tutti i giorni. I protocolli degli studi osservazionali tendono ad essere meno rigidi di quelli sperimentali e, se coinvolgono casistiche sufficientemente ampie, forniscono informazioni preziose sull’effetto di strumenti diagnostici o di cure impiegate nella pratica clinica quotidiana. Gli studi osservazionali sulle terapie differiscono quindi da quelli sperimentali, e in particolare dagli studi di Fase IV (vedi di seguito) per il fatto che in questi ultimi si stabiliscono a priori i trattamenti che verranno somministrati a ciascun gruppo di malati arruolati, mentre negli studi osservazionali i medici decidono la cura in base ai criteri abitualmente applicati nella loro pratica clinica e lo studio si limita a “osservare” gli effetti dei trattamenti scelti in termini di efficacia e sicurezza. In conclusione, il valore degli studi osservazionali deriva dall’ampiezza della casistica e dal fatto di rispecchiare le reali condizioni di impiego delle cure.

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Bibliografia

• Glantz S.A. Primer of biostatistics. McGraw Hill ed.
• Hulley S.B., et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins ed.
• Anglemyer A., et al. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Page MJ, et al. Bias due to selective inclusion and reporting of outcomes and analyses in systematic reviews of randomised trials of healthcare interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2014
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Gli studi sperimentali o quelli osservazionali possono condividere alcune caratteristiche e differire profondamente per altri aspetti. Tali caratteristiche devono essere dichiarate nei protocolli.

Osservazioni “di Coorte” e “Caso-Controllo”

Negli studi epidemiologici, ma ancora di più in quelli di intervento, si possono eseguire i seguenti tipi di osservazione:

• Osservazione di coorte: si esegue su un gruppo di soggetti, denominato

Coorte, nella quale è costante la presenza di una caratteristica o di un fenomeno, confrontandolo con ciò che si verifica in un’altra coorte, che quella caratteristica o quel fenomeno non li presenta. Rifacendosi ancora all’esempio citato in precedenza, uno studio di coorte potrebbe prevedere un confronto della frequenza delle recidive della sclerosi multipla, fra una coorte con una ridotta concentrazione nel sangue di vitamina D e un’altra con livelli normali della vitamina. Pertanto, questo tipo di osservazione può essere utilizzata per ricercare un rapporto causa/effetto fra due evidenze: i diversi livelli di vitamina D nel sangue e la comparsa delle recidive.

• Osservazione caso-controllo: consiste nel confrontare due popolazioni, identificate dalla presenza dell’esito atteso (ad esempio la presenza di una malattia), per individuare eventuali fattori, l’esposizione ai quali abbia condotto all’esito precedentemente individuato. A differenza del tipo di osservazione precedentemente descritta, questa non fornisce risposte sul rapporto di causalità, ma solo sull’associazione tra esito e fattori ai quali casi sono stati esposti. Le osservazioni caso-controllo sono utili, ad esempio, per indagare se esiste un’associazione tra la somministrazione di un farmaco ed un particolare evento avverso raro, come anche per individuare fattori che favoriscano la comparsa di eventi avversi.

Osservazioni Prospettiche e Retrospettive

Rispetto alla prospettiva del tempo, si possono eseguire due tipi di osservazioni:

• Osservazione prospettica: si definiscono le caratteristiche di un gruppo di soggetti a un tempo iniziale e poi si segue l’evoluzione di tali caratteristiche nel tempo.
• Osservazione retrospettiva: rispetto a un tempo fissato nel quale si definiscono le caratteristiche del gruppo, si cercano, in un archivio di dati che li riguarda, dati e informazioni su come si presentavano tali caratteristiche negli anni precedenti.

Tornando all’esempio sopra citato, un’osservazione prospettica prevederebbe che, stabilita la concentrazione della vitamina D e della frequenza delle recidive della sclerosi multipla nell’anno 2017, si misurino le stesse variabili nei cinque anni seguenti. Un’osservazione retrospettiva, invece, cercherebbe informazioni sulle concentrazioni della vitamina D e sulla frequenza delle recidive della sclerosi multipla nel 2016, nel 2015, nel 2014 e così via.

Altri aspetti rilevanti degli studi

Fra le specifiche più spesso adottate negli studi clinici sperimentali, per rendere più “robusto” il protocollo, ci sono le seguenti.

• Randomizzazione: ogni soggetto in studio viene assegnato, in maniera del tutto casuale, a uno dei gruppi previsti dal protocollo, nel quale è pianificata la somministrazione di un determinato trattamento attivo o del placebo. Questo metodo è utile perché ripartisce nei gruppi, in maniera equilibrata, i fattori che possono influenzare i risultati ed elimina l’errore che deriverebbe da un’assegnazione “pilotata” del trattamento, garantendo la validità dell’analisi statistica che sarà eseguita.
• Osservazione “in aperto”: prevede che sia i medici che i malati sappiano quale prodotto viene somministrato.
• Osservazione “in singolo cieco”: i malati sono in cieco e non sono informati su quale trattamento stiano assumendo, mentre i medici lo sanno.
• Osservazione “in doppio cieco”: si verifica quando il malato non sa quale trattamento stia assumendo, né lo sanno gli sperimentatori. Questo serve ad evitare che la conoscenza di questa informazione influenzi la risposta del malato alla cura e la valutazione della stessa da parte degli sperimentatori.
• Osservazione controllata: quando il gruppo trattato con un nuovo farmaco è confrontato con un altro che assume una molecola di efficacia e di sicurezza note o che riceve il placebo, lo studio si definisce controllato.
• Consenso informato: parte fondamentale dei protocolli è il consenso informato, atto ufficiale, con valore legale, in cui sono sintetizzate: premesse, razionale, obiettivi e svolgimento della ricerca. Sulla base di queste informazioni, la persona arruolata nello studio può chiedere ulteriori dettagli e poi accettare o rifiutare di partecipare allo studio. Il consenso informato non è un accordo immutabile e, chi lo sottoscrive, può ritirare il proprio consenso in ogni momento.
• Revisione del Comitato Etico: qualsiasi ricerca eseguita su malati, ma anche quelle che arruolano volontari sani, deve essere approvata dal Comitato Etico della struttura dove lo studio sarà eseguito. I Comitati Etici sono composti da medici e altri operatori della salute e da rappresentati dei malati e rivedono tutta la documentazione riguardante la ricerca prima di dare l’eventuale approvazione.

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• Glantz S.A. Primer of biostatistics. McGraw Hill ed.
• Hulley S.B., et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins ed.
• Anglemyer A., et al. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Page MJ, et al. Bias due to selective inclusion and reporting of outcomes and analyses in systematic reviews of randomised trials of healthcare interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2014
• Turner L., et al. Consolidated standards of reporting trials (CONSORT) and the completeness of reporting of randomised controlled trials (RCTs) published in medical journals. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

Source: Fondazione Serono SM

Nuovo aggiornamento sulle Linee Guida per l’impiego dei farmaci modificanti la malattia (DMD) nella cura di tutte le forme di sclerosi multipla proposte dall’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN). Il primo era dedicato alle raccomandazioni circa l’interazione fra medici e malati riguardo alla proposta di iniziare la terapia e alla scelta del farmaco. Nel secondo degli aggiornamenti proposti dal sito della Fondazione Cesare Serono si riportano le raccomandazioni dedicate all’aderenza al trattamento.

Le Linee Guida sono state approvate dalla Multiple Sclerosis Association of America (Associazione Americana della Sclerosi Multipla) e dalla National Multiple Sclerosis Society (Società Nazionale della Sclerosi multipla), le due maggiori associazioni di malati di sclerosi multipla degli Stati Uniti.

Nell’introdurre la raccomandazione n. 4 e le successive le Linee Guida segnalano che l’uso dei farmaci modificanti la terapia richiede impegno da parte dei malati e una piena comprensione anche dei possibili effetti collaterali. Si deve valutare se il malato è pronto a iniziare la cura e si devono considerare i fattori che possono provocare dubbi e insicurezze perché essi hanno un impatto sull’aderenza. Inoltre, nelle persone con sclerosi multipla, malattie e condizioni concomitanti come depressione, ansia, abitudini di vita inadeguate e fattori di rischio di malattie dei vasi sanguigni aumentano il rischio di esiti negativi. Occuparsi della depressione, prima di somministrare DMD, può rendere più efficace il processo che porta il malato a decidere di ricevere la cura e può aumentare l’aderenza alla stessa. Anche le terapie associate sono importanti, perché a volte interagiscono con i DMD. Nelle premesse alle raccomandazioni, si insiste anche sul punto che i DMD sviluppano la loro piena efficacia solo se c’è aderenza alla terapia. D’altra parte può non esserci un’adeguata aderenza nei malati di sclerosi multipla. Per questo, la buona partica clinica deve comprendere una discussione sugli eventuali ostacoli all’aderenza, prima di cominciare ad assumere i DMD. Qualsiasi sforzo volto ad aumentale l’aderenza, può migliorare gli esiti della cura.

Raccomandazione 4: i clinici dovrebbero valutare quanto il malato è pronto o quanto è riluttante a iniziare il DMD e anche informarlo sull’importanza dell’aderenza per chi ha la sclerosi multipla ed è candidato a iniziare il trattamento con DMD.

Raccomandazione 5: i clinici dovrebbero informare i malati sulle malattie concomitanti, sulle abitudini di vita inadeguate e sulle possibili interazioni dei DMD con altri farmaci assunti in contemporanea.

Raccomandazione 6a: i clinici dovrebbero valutare gli ostacoli che si frappongono all’aderenza ai DMD, in ciascun malato di sclerosi multipla.

Raccomandazione 6b: i clinici dovrebbero informare a proposito dell’importanza dell’aderenza ai DMD, quando una persona si accinge a iniziare l’assunzione di uno di questi prodotti.

Tommaso Sacco

Fonte: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis; Neurology, 2018;90:777-788.

Source: Fondazione Serono SM

E’ stata pubblicata una nuova revisione della letteratura sugli effetti della dieta sullo sviluppo della sclerosi multipla. Gli autori hanno concluso che non esistono evidenze a supporto di particolari diete o interventi nutrizionali nella prevenzione della malattia.

La relazione fra alimentazione e sclerosi multipla suscita da sempre molto interesse e, in particolare negli ultimi anni, si sono susseguite proposte, rilanciate dalla rete, di diete efficaci nel prevenire la malattia o nel migliorarne l’andamento. Nonostante tali proposte non siano abitualmente documentate da dati attendibili su efficacia e sicurezza, tanti vi aderiscono nutrendo aspettative elevate sulla loro efficacia. Penesová e colleghi hanno eseguito una revisione della letteratura valutando tutti gli approcci dietetici proposti per ridurre il rischio di sviluppo della sclerosi multipla o per migliorare il suo andamento in chi ne è affetto. Uno degli interventi nutrizionali più antichi è quello della riduzione dell’assunzione di grassi saturi con gli alimenti, che fu proposto già negli anni ’50. Più di recente, alcuni studi hanno riportato una riduzione della probabilità di sviluppo di malattie demielinizzanti, come la sclerosi multipla, associata a una maggiore assunzione di acidi grassi poli-insaturi di tipo omega-3, in particolare quelli presenti nel pesce. D’altra parte solo poche ricerche hanno valutato se la modificazione dell’alimentazione, ad esempio la riduzione dei grassi saturi nella dieta o l’aumento di quelli poli-insaturi, determini benefici significativi. Nella revisione della letteratura sono stati presi in considerazione i risultati di studi relativi all’effetto di altri fattori alimentari, come l’assunzione di olii di semi, cibi ricchi di fibre e vitamina D, sull’andamento dei sintomi, il benessere generale e lo stato dell’infiammazione in persone affette da sclerosi multipla. Anche da questo punto di vista, non si sono individuate evidenze conclusive a favore o contro questi approcci.

Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato che, riguardo alla relazione fra dieta e sclerosi multipla, non si dispone di certezze, ma ci sono aspetti interessanti, che meritano approfondimenti, mediante l’esecuzione di studi specifici con metodi e casistiche adeguate.

Tommaso Sacco

Fonte: Nutritional intervention as an essential part of multiple sclerosis treatment? Physiological Research, 2018 May 10

Source: Fondazione Serono SM

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Source: AISM-News dal mondo AISM