Ridotta la frequenza della disabilità nella sclerosi multipla a esordio pediatrico

Un gruppo di specialisti italiani della sclerosi multipla ha pubblicato, su una prestigiosa rivista internazionale, uno studio sulla sclerosi multipla a esordio pediatrico. I risultati hanno indicato che, grazie ai miglioramenti nel trattamento, negli ultimi anni si è ridotto progressivamente il rischio di sviluppare una disabilità persistente quando la malattia compare in bambini e di adolescenti.

La disponibilità di nuovi farmaci modificanti la malattia e, in generale, l’introduzione di approcci terapeutici più moderni, hanno portato a un miglioramento della prognosi della sclerosi multipla degli adulti. Meno chiaro è se gli stessi miglioramenti abbiano riguardato l’evoluzione della malattia nei casi a esordio pediatrico, la gestione precoce dei quali è più impegnativa. Per questo motivo Baroncini e colleghi hanno valutato i cambiamenti nel tempo della prognosi della sclerosi multipla a esordio pediatrico, in relazione all’aggiornamento dei protocolli di cura e di gestione clinica in senso lato. Per farlo hanno eseguito uno studio osservazionale, retrospettivo e multicentrico. I dati da analizzare sono stati estratti e raccolti, nel maggio 2019, dal Registro Italiano della Sclerosi Multipla. Questo consiste in un archivio digitale che include più di 59.000 casi della malattia. I criteri applicati per selezionare i casi da studiare sono stati: la comparsa della sclerosi multipla prima dei 18 anni, una diagnosi formulata prima del gennaio 2014 e una durata della malattia di almeno tre anni. Sono stati esclusi i casi con forme progressive di sclerosi multipla, quelli con un punteggio della EDSS di almeno 8 dopo un anno dall’esordio, la non disponibilità della data della diagnosi e la disponibilità di meno di due misurazioni del punteggio della EDSS. Il totale dei casi di sclerosi multipla a esordio pediatrico selezionati è stato di 4.704 e, applicando i suddetti criteri, ne sono stati analizzati 3.198. È stato eseguito un confronto facendo riferimento, da una parte al tempo impiegato per raggiungere due passaggi fondamentali dell’evoluzione della disabilità e, dall’altro, l’epoca nella quale era stata formulata la diagnosi. A questo proposito, sono stati considerati i seguenti intervalli di anni: prima del 1993, dal 1993 al 1999, dal 2000 al 2006 e dal 2007 al 2013. Sono stati applicati metodi statistici specifici per prevenire l’effetto di fattori confondenti legati alle valutazioni della EDSS e all’attività clinica della malattia. Fra le quattro epoche di diagnosi, sono state valutate le differenze relative a: caratteristiche demografiche della casistica, attività clinica della malattia all’esordio e modalità di gestione con i farmaci modificanti la malattia. Come passaggi chiave dell’evoluzione della disabilità sono stati considerati: il raggiungimento del punteggio della EDSS di 4.0 e il raggiungimento del punteggio di 6.0, nella visita successiva e nell’ultima visita disponibile. I 3.198 soggetti con sclerosi multipla a esordio pediatrico analizzati avevano un’età media, alla comparsa della malattia, di 15.2 anni, per il 69% erano di sesso femminile, avevano ricevuto la diagnosi in un tempo medio di 3.2 anni e avevano avuto una frequenza annuale delle recidive, nel primo anno e nei primi tre anni, di 1.3 e di 0.6. La durata media dell’osservazione per tutti i casi è stata di 21.8 ± 11.7 anni. Le mediane dei tempi impiegati per raggiungere i punteggi della EDSS di 4.0 e di 6.0 sono state, rispettivamente, di 31.7 e di 40.5 anni. La probabilità complessiva di raggiungere i passaggi chiave dell’evoluzione della disabilità prestabiliti si è ridotta da un’epoca di diagnosi all’altra. Per il raggiungimento del punteggio di 4.0 della EDSS il rapporto di rischio è stato di 0.70 (intervallo di confidenza al 95% 0.58-0.83) per i casi con diagnosi formulata tra il 1993 e il 1999, è stato di 0.48 (intervallo di confidenza al 95% 0.38-0.60) per quelli diagnosticati fra il 2000 e il 2006 ed è stato di 0.44 (intervallo di confidenza al 95% 0.32-0.59) per le diagnosi formulate nell’intervallo di anni 2007-2013. Riguardo al raggiungimento del punteggio dell’EDSS di 6.0, i rispettivi valori dei rapporti di rischio, per gli stessi intervalli di anni, sono stati: 0.72 (intervallo di confidenza al 95% 0.57-0.90), 0.44 (intervallo di confidenza al 95% 0.33-0.60) e 0.30 (intervallo di confidenza al 95% 0.20-0.46). Negli intervalli di anni più recenti, le caratteristiche demografiche e l’attività clinica della malattia all’esordio non sono cambiate, rispetto a quelli precedenti, mentre un maggior numero di bambini e di adolescenti con sclerosi multipla a esordio pediatrico è stato curato con farmaci modificanti la malattia, anche con quelli più potenti,  e sono stati somministrati più precocemente e per periodi più lunghi.

Nelle conclusioni Baroncini e colleghi hanno sottolineato che, nei bambini e negli adolescenti ai quali la sclerosi multipla a esordio pediatrico è stata diagnosticata in anni più recenti, il rischio di sviluppare una disabilità persistente si è ridotto di una percentuale compresa fra il 50 e il 70%. Gli autori hanno associato tale miglioramento all’evoluzione delle cure e dei protocolli di gestione clinica.                                  

Tommaso Sacco

Fonte: Risk of Persistent Disability in Patients With Pediatric-Onset Multiple Sclerosis; JAMA Neurology, 2021 May 3;e211008. 

Source: Fondazione Serono SM


Gli aspetti psicologici nei pazienti neo-diagnosticati

Il momento della diagnosi di sclerosi multipla può suscitare nel paziente reazioni psicologiche molto intense e difficili da gestire senza l’aiuto di uno specialista. L’irruzione improvvisa della patologia, infatti, pone il soggetto (nella maggior parte dei casi un giovane adulto nel pieno della sua realizzazione personale e sociale) in uno stato di profonda prostrazione: i progetti per il futuro sembrano infranti; la mente viene sopraffatta dall’incertezza del domani, dalla paura di incorrere in gravi disabilità e dal timore di essere respinti dalle persone amate. Il paziente deve affrontare importanti e talvolta irreversibili cambiamenti, che a loro volta possono influire sull’immagine di sé, poiché il decorso imprevedibile, le terapie e la complessa sintomatologia della malattia (ad es. comparsa di alcuni sintomi tipo fatica, deficit cognitivi e/o neuromotori) possono interferire con il senso di identità personale, con lo svolgimento di semplici attività quotidiane, con l’organizzazione della routine familiare e con la gestione dei necessari interventi medici.

Le diverse reazioni (fisiche, psicologiche e sociali) degli individui interessati si legano sicuramente alla tipologia e alla gravità di espressione della malattia, ma chiaramente esse sono anche associate alle caratteristiche delle persone stesse (età, genere, struttura di personalità prima della comparsa della sclerosi multipla, condizioni economiche e sociali, rete/supporto sociale e familiare), fondamentali nel determinare la modalità di affrontare e fronteggiare le situazioni di vita, i cambiamenti e le difficoltà.

Dopo la diagnosi, quindi, le persone affette da sclerosi multipla si trovano a dover fronteggiare il difficile compito di “elaborare il lutto” rispetto all’immagine di sé come persona integra ovvero con un certo ruolo, una certa condizione personale e lavorativa, costruita e mantenuta fino alla comparsa della patologia, oltre ad affrontare le sfide associate ai diversi ruoli che assumono in qualità di coniugi/compagni, lavoratori, genitori, figli.

Premesso che ogni persona è unica in sé e che, come detto più sopra, le reazioni alla malattia dipendono da determinate variabili, è possibile comunque evidenziare un quadro delle fasi che l’individuo attraversa nel percorso di elaborazione e accettazione della malattia.

Il processo è contraddistinto da quattro fasi che nella realtà difficilmente seguono un percorso lineare e continuativo (AISM, 2015):

  1. Fase di shock: in questo periodo predomina la sensazione di confusione e disorientamento, si ha la sensazione di essere travolti dalla diagnosi, si fa fatica a capire cosa sta accadendo ed è facile rintracciare frasi di incredulità nelle persone neo-diagnosticate (“non sta succedendo a me, i medici si sono sbagliati” ecc.). Si attivano nella persona dei meccanismi di difesa (soprattutto quello della negazione e dello spostamento) che portano a negare l’accadimento e a sviluppare una percezione di estraniamento alla nuova condizione di malattia. Pertanto in questa fase è difficile assimilare informazioni utili sulla propria condizione e spesso si attivano scenari di incertezza che possono inficiare se non addirittura interrompere del tutto la progettualità (familiare, di carriera lavorativa ecc.).
  2. Fase di reazione: questo è il periodo contraddistinto da un aumento di consapevolezza della malattia. Il soggetto concentra le sue attenzioni sugli esami clinici da fare, le terapie proposte o ricercate. Questa è la fase in cui il soggetto è totalmente focalizzato sul momento presente che può essere accompagnato da sentimenti di colpa e da emozioni di rabbia, paura e impotenza. Talvolta è qui possibile rintracciare l’uso di pensiero magico (del tipo “se faccio questa cosa, allora starò meglio”, “se guarisco allora farò la tal cosa…”) come pure la ricerca di medicine alternative caratterizzata da aspettative spesso esasperate. Quest’ultimo aspetto è molto delicato in quanto la persona neo-diagnosticata potrebbe direzionare tutte le sue energie e aspettative su terapie non convenzionali che, per quanto non nocive, potrebbero comunque far sì che il soggetto non si affidi a medici professionisti del settore e quindi non aderire alle terapie proposte e utili per contenere la malattia. Peggio ancora il paziente, in questa fase di estrema fragilità, potrebbe incappare in persone disoneste che fanno delle situazioni di sofferenza altrui un modo di facile guadagno.
  3. Fase di elaborazione: corrisponde al momento di maggior conoscenza e familiarità con la sclerosi multipla, come pure con le modalità con cui essa si manifesta. In questa fase è possibile che il soggetto metta in atto dei tentativi per modificare la propria vita in base alle nuove esigenze, cercando di gestire anche situazioni difficili in modo tale da poter affievolire le forti emozioni che hanno caratterizzato la fase iniziale. Si inizia ad attribuire un significato a ciò che si sta vivendo ed è proprio l’attribuzione di senso che aiuta a modulare l’angoscia del soggetto e a proseguire nel processo verso l’adattamento alla nuova condizione di salute e/o di immagine di sé e verso l’integrazione della sclerosi multipla nell’esperienza di vita.
  4. Fase di ri-orientamento: in questo momento l’esperienza di sclerosi multipla è maggiormente integrata nella storia di vita del soggetto, ricompaiono la dimensione e il desiderio di progettualità futura e aumenta, infine, il senso di auto-efficacia (che può essere tradotto come “il saper di saper fare”) ovvero la convinzione di sapersi rinvestire (“nella malattia ho visto cambiare le mie priorità”, “anche con la sclerosi multipla sono stata capace di fare cose che mai avrei pensato di fare prima” ecc.). Il senso di auto-efficacia è fondamentale per diversi motivi: permette di aumentare la capacità di gestire la malattia, è cruciale per il senso di benessere poiché aiuta il paziente a sentirsi protagonista attivo di quanto gli accade e infine favorisce lo sviluppo di una relazione di collaborazione con il sistema curante (neurologo, infermieri, fisioterapista, familiari).

Le fasi, come prima accennato, proprio per loro natura (non sono stadi) possono alternarsi e ripresentarsi più volte, con varia intensità e senza un ordine preciso; le emozioni infatti non seguono una regola ma, come le nuvole nel cielo, appaiono, svaniscono, si sovrappongono. A questo bisogna aggiungere che il percorso della sclerosi multipla può non essere lineare, infatti una ricaduta può far retrocedere il soggetto a una delle prime fasi iniziali descritte ponendolo di fronte a un nuovo compito di elaborazione dell’evento accaduto.

Subito dopo la comunicazione di diagnosi, dunque, come nei momenti critici che possono verificarsi nella vita di un paziente con malattia cronica come la sclerosi multipla, può rendersi necessario e utile il supporto psicologico. Ad esempio, la fase della rabbia rappresenta un momento estremamente delicato che non sempre coincide con il momento di richiesta di aiuto, ma al contrario con il ritiro in se stessi, con la chiusura nel silenzio dove la paura congela le emozioni più negative, divide i legami con familiari e amici con conseguente perdita di autenticità nei rapporti interpersonali, con ripercussioni negative che si possono tradurre in manifestazioni psicosomatiche a danno della salute stessa generale. Compito dello psicologo, quindi, è quello di valutare se per il paziente è sufficiente un supporto psicologico fatto di pochi incontri oppure concordare un intervento psicoterapico più lungo e articolato per sostenerlo ad affrontare la sua nuova condizione.

Il supporto psicologico, dunque, all’inizio del lavoro ha proprio l’obiettivo di contenere lo stato di sofferenza del soggetto, incoraggiandolo a verbalizzare pensieri e sentimenti negativi. Lo psicologo, se lo rende necessario, può facilitare la verbalizzazione e il riconoscimento di queste emozioni anche all’interno del contesto familiare con lo scopo di favorire una buona comunicazione e l’attivazione di una efficace rete di sostegno emotivo e non. Il lavoro psicologico, inoltre, mira a chiarire al paziente (e in alcuni casi ai suoi familiari) l’influenza e il peso delle determinanti psicologiche nell’ambito della malattia fisica, come pure aiutarlo a sviluppare atteggiamenti e comportamenti più adatti e adattivi restituendogli in senso di controllo personale sulla propria vita: riappropriandosi delle proprie scelte l’individuo agisce secondo i propri valori personali, il che correla positivamente con una buona percezione della qualità di vita (“come posso realizzare questo mio bisogno?, Come potrò concretizzare questo mio desiderio?, Come posso realizzare questa cosa così importante per me?”).

Infine un buon lavoro psicologico-psicoterapeutico deve tendere a restituire il senso del futuro. Questo lavoro deve necessariamente poggiare su una buona alleanza terapeutica, costruita fin dal primo contatto con il soggetto e fatta di rispetto e fiducia reciproca; il paziente, contenuto nel suo momento di crisi, deve aver il tempo necessario per elaborare i vissuti più negativi e uno spazio di ascolto protetto in cui poter affrontare la ricostruzione sia emotiva che cognitiva della propria identità attraverso continue riletture e rielaborazioni. Lo psicologo-psicoterapeuta grazie all’utilizzo di specifiche tecniche di intervento (ad es., narrazione, rituali, prescrizioni ecc.), ma anche attraverso colloqui familiari e l’invio del paziente a gruppi di auto-mutuo-aiuto, supporta il soggetto a trovare nuovi significati per vivere la sclerosi multipla come una condizione di malattia e non di vita, facendogli ritrovare così un senso di identità e di autoefficacia (talvolta anche nonostante i limiti imposti dalla sclerosi multipla); promuove l’attivazione e la valorizzazione delle risorse individuali e relazionali per poter raggiungere un buon livello di benessere psicologico; può rendersi di supporto per la coppia e il nucleo familiare con figli piccoli e/o adolescenti in modo da promuovere una comunicazione adeguata come pure compiti congrui con l’età di tutti nel caso in cui la sclerosi multipla abbia una forma più invalidante; promuove l’accettazione intendendo con questo concetto un processo continuo e attivo che permette di prendere ciò che viene offerto nell’hic et nunc (cioè nel qui e ora), lasciando spazio ai sentimenti più negativi e cercando di fronteggiare la malattia secondo azioni e strategie più efficaci.

Quanto esposto finora, dunque, permette di sottolineare l’importanza di saper orientare le persone con sclerosi multipla verso supporti psicologici quando richiesti dai pazienti stessi e/o dai loro familiari oppure quando ritenuto utile e necessario dal personale medico. Negli ultimi anni grazie a percorsi assistenziali pensati e riorganizzati secondo approcci integrati e multidisciplinari è stato possibile inserire nelle strutture territoriali di riferimento per persone con sclerosi multipla la figura dello psicologo, che quindi è entrato a far parte delle équipe (gruppi) ospedaliere e riabilitative. Al contrario, in altri contesti e realtà c’è ancora tanto da fare per inserire la figura dello psicologo come parte integrante di un sistema che si prende cura del paziente a 360 gradi. Per sopperire alle mancanze territoriali e istituzionali un valido supporto è offerto da alcune Fondazioni e Associazioni di cittadinanza che con impegno, costanza, tenacia garantiscono un aiuto ai pazienti con sclerosi multipla e alle loro famiglie impegnante nell’assistenza quotidiana nonché invii mirati ai Servizi pubblici o privati laddove necessario.

Dottoressa Laura Compagnucci – Psicologa-Psicoterapeuta Libero Professionista a indirizzo sistemico relazionale, Psicologa-Psicoterapeuta Libero Professionista per l’AISM (Associazione Italiana Sclerosi Multipla) – della sezione di Ancona e Pesaro inserita nel Progetto Rete PSI AISM

Bibliografia di riferimento

  • AISM. Aspetti psicologici e Sclerosi Multipla. Genova, 2015.
  • Bonino S. Aspetti psicologici nella sclerosi multipla, dalla diagnosi alla gestione della malattia. Springer: Milano 2013.
  • Bonino S. Mille fili mi legano qui. Vivere la malattia. Editori Laterza: Bari, 2008.
  • Bronzin M. Vissuti di malattia e percorsi di cura. La sclerosi multipla raccontata dai protagonisti. Il Mulino: Bologna. 2016.
  • Lopez M. Aspetti psicopatologici e psicoterapeutici nella sclerosi multipla. http://www.scuola-spc.it/public/pdf/tesi%20lopez.pdf

Source: Fondazione Serono SM


Sclerosi multipla e COVID-19

Il 6 aprile 2021 si è tenuto un Convegno virtuale che ha fatto il punto sulle evidenze disponibili circa la relazione fra la sclerosi multipla, i suoi trattamenti e il COVID-19. Riaffermata la raccomandazione ai malati di sclerosi multipla a vaccinarsi per prevenire l’infezione da COVID-19.

Nel corso del Convegno virtuale Francesco Patti, Professore di Neurologia dell’Università di Catania e Responsabile del Centro della sclerosi multipla del Policlinico G. Rodolico della stessa città, ha riportato dati relativi a casistiche raccolte in diversi Paesi del Mondo per valutare l’andamento dell’infezione da COVID-19 nelle persone con sclerosi multipla. In Italia sono stati analizzati 1583 casi, dei quali 1363 hanno avuto l’infezione in forma lieve e non sono stati ricoverati, 184 hanno avuto una polmonite o sono stati ricoverati e 36 hanno richiesto un ricovero in terapia intensiva o sono deceduti. I 26 deceduti erano affetti per il 73% da sclerosi multipla progressiva e per il 50% non assumevano cure per la sclerosi multipla. Il restante 50% era in terapia con glatiramer acetato (2 casi), fingolimod (2 casi), natalizumab (2 casi), ocrelizumab (2 casi), rituximab (2 casi), azatioprina (1 caso), dimetilfumarato (1 caso) e metotrexate (1 caso). Dal confronto tra i dati italiani e quelli francesi (721 casi) e statunitensi (1626 casi), è emerso che le percentuali di ricovero, ricorso alla terapia intensiva e decesso sono state, rispettivamente, dell’11.2%, 1% e 1.6% in Italia, del 12.8%, dell’1% e dell’1.7% in Francia e del 12.3%, del 4.8% e del 3.3% negli Stati Uniti. Tali dati indicherebbero esiti simili dell’infezione da COVID-19 nei due Paesi europei e meno positivi nei malati di sclerosi multipla statunitensi. Francesco Patti ha citato quindi uno studio che ha raccolto dati di 28 Paesi, su un totale di 2240 malati di sclerosi multipla con infezione da COVID-19. In particolare, in 657 (28.1%) tale infezione era sospettata e in 1683 (71.9%) era confermata da esami specifici. Nell’ambito di questa casistica, la frequenza di ricovero è stata del 20.9%, quella della gestione in terapia intensiva del 5.4%, il ricorso alla respirazione assistita del 4.1% e la frequenza di decesso del 3.2%. Inoltre, i fattori associati al rischio di un andamento più grave dell’infezione da COVID-19 sono stati: età più avanzata, forma progressiva di sclerosi multipla, presenza di patologie associate e punteggio più alto dell’EDSS. I malati di sclerosi multipla che non assumevano farmaci modificanti la malattia hanno mostrato la tendenza ad essere più spesso ricoverati (rapporto di probabilità aggiustato=2.05) a necessitare più spesso della gestione in terapia intensiva (rapporto di probabilità aggiustato=2.07) con ricorso alla respirazione assistita (rapporto di probabilità aggiustato=2.53). Non si è rilevata alcuna relazione tra l’assunzione di farmaci modificanti la malattia e il rischio di decesso. In confronto con l’insieme dei malati curati con tutti gli altri prodotti, per i soggetti che assumevano ocrelizumab e rituximab si è osservata una maggiore frequenza di ricovero (rapporto di probabilità aggiustato=1.75; 95%CI=1.29-2.38; rapporto di probabilità aggiustato =2.76; 95%CI=1.87-4.07) e di gestione in terapia intensiva (rapporto di probabilità aggiustato =2.55; 95%CI=1.49-4.36; rapporto di probabilità aggiustato =4.32; 95%CI=2.27-8.23). In particolare, chi era in cura con quest’ultimo farmaco, è stato sopposto più spesso a respirazione assistita (rapporto di probabilità aggiustato=6.15; 95%CI=3.09-12.27). Tali riscontri hanno suggerito che l’uso di questi due prodotti costituisca un fattore di rischio per un andamento più grave dell’infezione da COVID-19. Francesco Patti ha evidenziato che nessun malato di sclerosi multipla in trattamento con cladribina è stato ricoverato in terapia intensiva, è stato sottoposto a ventilazione assistita o è deceduto. In un grafico mostrato dal relatore, tratto dallo stesso studio internazionale, è stato possibile rilevare i diversi livelli di rischio di ricovero per infezione da COVID-19, a seconda della cura assunta, espressi come rapporto di probabilità. In tale grafico si è potuto osservare che  alcune terapie della sclerosi multipla si sono associate a un ridotto rischio di ricovero, con valori di rapporto di probabilità di 0.88 per la cladribina, di 0.64 per il fingolimod, di 0.82 per il natalizumab e di 0.85 per la teriflunomide. Tornando ai dati della casistica italiana, Francesco Patti ha spiegato che anche in questi malati l’assunzione di ocrelizumab o di rituximab si è associata a un andamento più grave dell’infezione da COVID-19, mentre la cura con interferoni ha mostrato un effetto protettivo, rispetto al peggiore andamento dell’infezione. Il relatore ha quindi trattato l’argomento della vaccinazione dei malati di sclerosi multipla per la prevenzione dell’infezione da COVID-19. A tal proposito ha mostrato le Linee Guida della Fondazione Internazionale della Sclerosi Multipla. Secondo tali Linee Guida, le persone affette dalla malattia dovrebbero essere vaccinate appena possibile, condividendo la decisione con il medico di riferimento, e il rischio associato all’infezione supera quello ipoteticamente associato al vaccino. In un’altra raccomandazione delle Linee Guida si afferma che non ci sono evidenze che indichino che le persone con sclerosi multipla abbiano un rischio specifico, rispetto alla popolazione generale, in caso di somministrazione di vaccini a mRNA, di quelli basati su vettori virali, di quelli contenenti virus inattivati o proteine del COVID-19. Questi tipi di vaccini non si ritiene che possano indurre una recidiva della sclerosi multipla o peggiorare i sintomi cronici della malattia. Una terza raccomandazione ha indicato di evitare vaccini basati su agenti vivi attenuati. Altre raccomandazioni hanno riguardato la fattibilità della vaccinazione anti-COVID-19 nei malati di sclerosi multipla in cura con DMD, fornendo indicazioni specifiche riguardo a tempi e modi della vaccinazione.

Nelle conclusioni il relatore ha sintetizzato i punti salienti del suo intervento.

  • Nelle persone affette da sclerosi multipla non c’è un rischio maggiore di contrarre l’infezione da COVID-19, ma alcuni fattori, come età, sesso, livello dell’EDSS e assunzione di corticosteroidi entro un mese dalla comparsa dei sintomi dell’infezione possono peggiorare l’andamento di quest’ultima.
  • Nelle casistiche raccolte e analizzate si è rilevato un andamento peggiore dell’infezione in chi assumeva ocrelizumab e rituximab, anche in base alla durata dell’assunzione.
  • Nelle casistiche seguite in Italia e in Francia si è osservata una riduzione del rischio di quadri più gravi di infezione in chi assumeva interferone e si è rilevato un andamento simile anche per chi riceveva teriflunomide.
  • La vaccinazione anti-COVID-19 va fatta appena possibile. Le tempistiche della somministrazione di alcune cure della sclerosi multipla e di quelle del vaccino vanno coordinate, con l’obiettivo di rendere più efficace la vaccinazione anti-COVID-19.                             

Tommaso Sacco

Source: Fondazione Serono SM


Resilienza e sclerosi multipla

Negli ultimi anni all’interno delle teorie e degli studi psicologici si è iniziato a parlare sempre più frequentemente del concetto di “resilienza”, tanto che alcuni studiosi hanno condotto degli studi clinici con l’intento ad esempio di individuare le variabili che più facilmente correlano con la resilienza, oppure di delineare e validare protocolli in grado di favorire e/o potenziare la resilienza. Recentemente simili studi sperimentali sono stati estesi anche alla popolazione affetta da sclerosi multipla.

Ma che cos’è la resilienza e da dove deriva questo concetto?

Il vocabolario Treccani ne dà definizioni diverse a seconda della cornice di riferimento:

  1. “Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione dinamica, determinata con apposita prova d’urto: prova di r.; valore di r., il cui inverso è l’indice di fragilità.
  2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, l’attitudine di questi a riprendere, dopo una deformazione, l’aspetto originale.
  3. In psicologia, la capacità di reagire di fronte a traumi, difficoltà ecc.” (Treccani).

Nel campo della psicologia è possibile, dunque, intendere la resilienza come la capacità di far fronte a qualsiasi evento traumatico (ad es. trauma fisico, lutto, grave malattia, perdita del lavoro, catastrofi naturali ecc.), ripristinando l’equilibrio precedente al trauma (matrice latina del termine è resilire, da re-salire ovvero saltare indietro, rimbalzare) o addirittura raggiungendo uno stato migliore di quello iniziale. La psicologa Edith E. Grotberg, studiosa di resilienza, nel 2001 definisce la resilienza come la “capacità umana di affrontare le avversità della vita, superarle e uscirne rinforzato o addirittura trasformato” [1].

Il termine resilienza inizia a essere usato da Werner e Smith, due studiose di psicologia clinica e dello sviluppo, che nel 1982 pubblicarono i risultati di una ricerca longitudinale (iniziata nel 1955) condotta su 698 bambini dell’isola Kauai, nell’arcipelago delle isole Hawaii (lavoro pubblicato col titolo “Vulnerable but Invincibile: a longitudinal study of resilient children and youth”). Lo studio aveva lo scopo di fare previsioni sullo sviluppo di problemi psicologici a fronte di fattori di rischio identificati dagli studiosi: nascita in povertà, malattie mentali, famiglie con storie di dipendenza o violenza domestica. La ricerca permise di constatare che all’età di 30 anni il 30% dei soggetti considerati a rischio era alfabetizzato, lavorava e aveva costituito una famiglia, era cresciuto senza difficoltà psicologiche personali e di relazione.

Gli studiosi cominciarono, quindi, a chiedersi cosa rendesse più forti le persone di fronte a eventi negativi e quali caratteristiche dovessero avere per resistere meglio a condizioni iniziali stressanti, avversità e traumi. Si svilupparono così diverse ricerche psicologiche volte sia a individuare i tratti individuali dei cosiddetti soggetti resilienti sia a rintracciare il processo multifattoriale secondo cui più variabili concorrerebbero a rendere resiliente un individuo.

Molti studi si sono avvicendati negli anni e oggi sappiamo che più numerosi sono i fattori protettivi nella vita di una persona, più aumentano le probabilità che la persona dia segni evidenti di resilienza, dimostrando capacità di autoriparazione e adattamento per sopravvivere.

Uno dei più potenti fattori protettivi sembra essere lo stile di attaccamento (la teoria dell’attaccamento è stata proposta dallo psicologo britannico J. Bowlby). Un buon attaccamento nei primi 3 anni di vita fa sentire amati e sicuri e ha effetti psico-fisici positivi:

  • a breve termine: stato di benessere generale che permette al bambino di crescere, interagire ed esplorare;
  • a lungo termine: osservare il mondo intorno e prendere iniziative; incoraggia lo sviluppo del pensiero; facilita la socializzazione; promuove la formazione di una coscienza; aiuta a reagire agli stress, a fronteggiare frustrazioni, dolori e paure; consente un giusto equilibrio tra dipendenza e indipendenza; favorisce la formazione dell’identità; aiuta a superare più facilmente i conflitti; fornisce la certezza che si può trovare una via d’uscita; favorisce lo sviluppo di relazioni affettive sane [2].

Lo studioso N. Garmezy (Professore di Psicologia e studioso di psicopatologia dello sviluppo) suggerì nel 1985 tre categorie di fattori protettivi: fattori ambientali (sistema di supporto da parte della comunità), fattori familiari (famiglia supportiva e adeguati adulti di riferimento), caratteristiche soggettive (temperamento, intelligenza, carattere e competenze socio-emotive).

Anche la ricerca condotta dal National Institute of Mental Health (1999) è arrivata a individuare cinque tratti di personalità (definiti “big five”) che permetterebbero alle persone di fronteggiare al meglio condizioni negative. Questi tratti sono: l’estroversione, la disponibilità, la coscienziosità, la stabilità emozionale e l’intelletto. Di contro lo studio evidenzia come la timidezza e la tendenza a reprimere le emozioni rendano le persone più vulnerabili alle condizioni negative. I risultati di diversi contributi scientifici permettono di prendere in considerazione come sia importante la funzione di determinati fattori protettivi individuati (l’ottimismo, l’autostima, la robustezza psicologica, il focalizzarsi sulle emozioni positive) ma anche di quelli ambientali (la possibilità di godere di un supporto sociale e familiare).

In Italia, Elena Malaguti (docente di Pedagogia Speciale all’Università di Bologna e componente dell’Osservatorio Internazionale sulla Resilienza di Parigi), è stata una delle prime studiose che ha introdotto le ricerche sulla resilienza definita da lei come “processo, multidimensionale e multifattoriale, di ripresa evolutiva, di natura psicologica, psicosociale, culturale, affettiva e sociale che permette ad un individuo o ad un gruppo sociale di avere un nuovo sviluppo dopo un evento traumatico per lei o per lui”. Per la Malaguti la resilienza è spontanea, ma ha bisogno di aiuto per essere messa in azione. La dottoressa Elena Malaguti rispetto alla resilienza afferma quanto segue: «Non credo esista il gene della resilienza. In generale, sarebbe opportuno parlare di “resilienza naturale” e di “resilienza assistita”, ovvero degli indicatori, dei progetti e dei percorsi che possono essere intenzionalmente avviati ad esempio da genitori, educatori, soccorritori, infermieri, insegnanti. In presenza di un evento traumatico è opportuno individuare le strategie di coping, cioè la capacità di far fronte a un evento; i processi di empowerment, ovvero l’accrescimento e l’acquisizione di competenze, e il processo di resilienza, vale a dire la ripresa evolutiva. È come se fosse una scala» (Ruggiero Corcella, 18 giugno 2012, www.corriere della sera.it).

A proposito della condizione di malattia o di disabilità, secondo la Malaguti sono queste le condizioni che possono far scaturire un evento traumatico capace di interrompere o bloccare lo sviluppo del soggetto, con eventuali altre ripercussioni sul benessere familiare, psicologico e sociale. Queste considerazioni possono condurre alla conclusione di quanto sia importante elaborare l’evento doloroso, trasformandolo in un processo di crescita e apprendimento, acquisendo competenze utili per migliorare la propria qualità di vita e proseguire nel proprio percorso di crescita e realizzazione [3].

Al di là dei numerosi sviluppi di ricerca cui si rimanda altrove per ulteriori approfondimenti, è possibile affermare come il filone di studio sui fattori protettivi permette di comprendere i processi di sviluppo di un soggetto nella sua dimensione biopsicosociale, ma anche di formulare programmi di prevenzione non solo per i bambini e adolescenti ma anche per gli adulti.

A tal proposito, all’interno della cornice di riferimento dell’ACT (Acceptance and Commitment Therapy, in italiano “Terapia di accettazione e di impegno nell’azione”), nata in America intorno al 2000 con la “terza ondata” della terapia cognitivo-comportamentale (si veda altro per approfondimenti), è possibile menzionare lo studio pilota di Burton, Pakenham e Brown pubblicato nel 2010 [4,5] con lo scopo di raccogliere informazioni preliminari per sviluppare un programma di formazione sulla resilienza psicosociale di gruppo (REsilience and Activity for every DaY, READY), in un ambiente lavorativo e valutare gli eventuali benefici in termini di benessere. Il READY è un intervento di gruppo breve e strutturato volto a migliorare la resilienza del soggetto e a promuovere la flessibilità psicologica. Il modello include i 5 domini della vita umana cioè il pensare, il sentire, l’agire, le relazioni e l’essere per ognuno dei quali si identificano gli elementi associati positivamente alla resilienza e che si definiscono fattori protettivi (questi elementi insieme ai 5 domini costituiscono lo scudo):

  • emozioni positive/accettazione: capacità di fare esperienza di varie emozioni e sensazioni fisiche senza cercare di controllarle o evitarle;
  • la flessibilità cognitiva: capacità di modificare il modo in cui ci relazioniamo ai pensieri, senza restare incastrati in pensieri del passato/presente/futuro, a eventi o persone; è la capacità di rispondere alla situazione in funzione del contesto senza reagire in modo automatico;
  • le strategie di coping: azioni (interne o esterne) messe in atto per affrontare problemi, eventi stressanti, migliorare la salute psico-fisica;
  • il dare senso: avere uno scopo nella vita, avere valori per cui vivere, impegnarsi in qualcosa; riguarda il vivere consapevolmente, essere consapevoli di sé e delle proprie azioni e può comprendere la spiritualità;
  • le relazioni sociali: è la qualità delle relazioni con gli altri, include gli scambi emotivi, altri tipi di supporto, il sentirsi connesso agli altri, il sentire di appartenere a qualcosa e il ridurre l’isolamento sociale.

Il programma prevedeva 7 sessioni di gruppo settimanali della durata di 2 ore e mezza ciascuna più un’ottava sessione di rinforzo (detta booster) svolta 5 settimane dopo dalla fine dell’ultima.

Le sessioni comprendevano un mix di strategie di intervento: psicoeducazione, discussioni in gruppo, esercizi esperienziali e compiti a casa, volti a lavorare su sei capacità psicologiche: l’accettazione, la defusione, il sé contestualizzato, attività di mindfulness per promuovere il contatto con il momento presente e con i propri valori, attività per favorire l’azione impegnata. Il training previsto dal programma READY ha migliorato il benessere dei partecipanti. In particolare ha portato ad aumentare delle competenze personali, a una maggiore espressione di emozioni positive, a una crescita personale, a minori livelli di stress, a un maggior contatto con il momento presente e maggior accettazione, a una maggiore capacità di stare a contatto con i propri valori personali e infine a minori livelli di colesterolo nel sangue.

I risultati dello studio clinico hanno suggerito a Pakenham e coll. [6] di studiare gli effetti del programma READY su soggetti con Sclerosi Multipla giungendo a constatare un miglioramento nelle misure della resilienza, della qualità di vita (fisica e mentale) e una diminuzione dei sintomi di depressione e stress. Significativi sono risultati i processi ACT di accettazione, defusione, contatto con i valori e azione impegnata. I valori e la defusione sono emersi rispettivamente come mediatori della salute fisica e dello stress. La fattibilità del programma READY è stata supportata dai riscontri positivi dati dai partecipanti, dagli alti tassi di reclutamento, dalla frequenza e dall’impegno nello svolgimento dei compiti da svolgere a casa nonché dalla buona fedeltà all’intervento. In un’intervista fatta al Professor K. Pakenhamn occasione del convegno FISM del 2018 ha descritto il programma READY come «una serie di incontri di gruppo che si svolgono una volta a settimana per 7 settimane. Ogni gruppo copre un insieme di competenze di resilienza: per esempio, come gestire efficacemente il pensiero negativo, come gestire i sentimenti non voluti, come vivere a pieno il momento presente invece di essere chiusi nel passato o proiettati nel futuro, come restare fedeli ai propri valori e agire di conseguenza nonostante sentimenti e pensieri contrastanti. Lo abbiamo usato con le persone sane e poi anche con alcuni gruppi di pazienti, malati di cancro, di sclerosi multipla e di diabete. Funziona: dopo il programma le persone affermano che la loro qualità di vita migliora e il risultato si mantiene per settimane, anche per mesi. Per la sclerosi multipla abbiamo disegnato un programma specifico che è stato oggetto di una collaborazione con la FISM» (www.aism.it). Interessata al programma READY, presentato dal Professor Pakenham durante il Convegno nazionale RETE PSI del 2014 cui era stato invitato a partecipare, Ambra Mara Giovannetti (anche in qualità di Psicologa della Rete AISM) ha avviato negli anni successivi una collaborazione con il professore per il dottorato presso l’Università del Queensland in Australia, dove la ricercatrice si è formata sul metodo che poi è diventato un progetto di ricerca finanziato da FISM. La Giovannetti (con finanziamenti della Fondazione Banca del Monte di Lombardia e della FISM nonché supportata dall’AISM) è dunque volata in Australia dove ha potuto tradurre il programma READY in italiano, partecipare al corso del professor K.I. Pakenham all’Università del Queensland e dove ha condotto il programma READY per SM sotto la sua supervisione. Il lavoro della Giovannetti è poi proseguito in Italia con la collaborazione della Fondazione IRCCS dell’Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano, l’AISM e dello stesso K. Pakenham. Ha condotto un primo progetto pilota coinvolgendo 37 pazienti con Sclerosi Multipla per valutare la fattibilità e l’efficacia del programma READY per SM in Italia (Studio 1 e 3, 4) e l’effetto del training sugli operatori (Studio 2). (Allestimento italiano del programma “REsilience and Activity every DaY for MS”, degli outcomes, e valutazione pilota di efficacia mediante impiego di metodologia mista (READY-It-MS). Il lavoro, presentato nel compendio della ricerca scientifica FISM 2020 [7], consiste in uno studio pilota randomizzato e controllato mettendolo a confronto con un intervento di controllo attivo (rilassamento). Per la maggior parte dei partecipanti si sono evidenziati miglioramenti significativi indipendentemente dall’intervento cui erano assegnati, mentre i soggetti partecipanti al READY for MS hanno ottenuto risultati in linea con quelli australiani: ottimo livello di coinvolgimento e aderenza al programma, migliorato la resilienza e permesso loro di affrontare al meglio la malattia. Tutti i partecipanti raccomanderebbero questo programma per le persone con sclerosi multipla, ai familiari come pure ad altre condizioni di salute.

A livello quantitativo tuttavia il programma (forse per la bassa numerosità del campione) non è risultato più efficace del rilassamento, risultato contrastante però con i dati qualitativi che dimostrerebbero la superiorità del READY for MS per l’impatto sulla vita quotidiana, le strategie che offre e l’interesse che suscita.

Lo studio (Studio 2) poi si è avviato dentro la stessa “Rete psicologi AISM” che ha visto coinvolti 44 psicologi della “Rete”. Questi Psicologi hanno partecipato a una formazione introduttiva sull’ACT, a un gruppo READY a loro adattato e infine hanno condotto un gruppo READY for MS con persone con patologia nella loro sezione AISM o presso i Centri sclerosi multipla in cui lavorano. I partecipanti hanno evidenziato miglioramenti in tutte le aree: resilienza, benessere, tono dell’umore e flessibilità psicologica, miglioramenti mantenuti anche dopo 15 mesi dalla fine del gruppo READY. Questo dato peraltro confermerebbe l’idea del K. Pakenham secondo cui il programma READY ha un impatto positivo sulla comunità: migliorando la qualità di vita degli operatori essi lavorano più efficacemente con le persone con SM (www.aism.it).

La terza e ultima fase del training è quella che ha impegnato gli psicologi AISM formati a condurre gruppi READY for MS con pazienti cui è stato richiesto di rispondere a dei questionari (prima di iniziare il gruppo, subito dopo l’intervento e dopo tre mesi). L’inserimento dei dati è ancora in corso e si sta lavorando per pubblicare i risultati di questa complessa ricerca che intende iniziare da settembre 2020 una quarta fase per avviare uno studio multicentrico che permetterà di valutare l’efficacia del programma READY for MS.

Conclusioni

Negli ultimi anni la resilienza è stata al centro di diversi dibattiti e studi scientifici; in molti sono d’accordo sull’importanza di rafforzare i fattori protettivi anche attraverso programmi specifici. Infatti in letteratura esistono diversi contributi scientifici che hanno cercato di comprendere quali siano i fattori che rendono un soggetto resiliente, mentre altri hanno cercato di sistematizzare programmi per promuovere la resilienza. Il programma READY consiste in un training di gruppo per migliorare la flessibilità psicologica e si basa sulla teoria dell’ACT; questo programma è stato validato all’estero e introdotto in Italia da una psicologa e ricercatrice italiana A. Giovannetti che ha attivato la collaborazione per uno studio di ricerca ancora in essere [8].

È certamente desiderabile trovare interventi fruibili e disseminabili sul territorio in grado di rinforzare la resilienza dei pazienti così da favorire un loro migliore adattamento alla malattia, alleviare gli effetti negativi dello stress e mantenere il più possibile un adeguato stato di salute mentale.

In attesa di conoscere ulteriori sviluppi scientifici in campo italiano, è importante sottolineare il valore del supporto psicologico individuale e/o familiare. Inoltre all’interno di un lavoro di psicoterapia (anche di stampo integrato) lo specialista, a seconda del caso e della propria formazione, può proporre metodi e tecniche (ad esempio la mindfulness di matrice cognitivo-comportamentale oggigiorno sempre più proposta) che aiutino il soggetto ad affrontare e cambiare la consistenza dell’impatto della propria condizione di malattia.

Dott.ssa Laura Compagnucci – Psicologa-Psicoterapeuta Libero Professionista per l’AISM (Associazione Italiana Sclerosi Multipla) della sezione di Ancona e Pesaro-Urbino, inserita nel Progetto Rete PSI AISM

Bibliografia

  1. Loriedo C. Resilienza e fattori di protezione nella psicoterapia familiare sistemica, in Rivista di psicoterapia relazionale. Fascicolo 21. Milano: Franco Angeli, 2005.
  2. Ferraris AG, Oliviero A. Più forte delle avversità. Torino: Bollati Boringhieri, 2014.
  3. Malaguti E, Cyrulnik B. Costruire la resilienza. La riorganizzazione positiva della vita e la creazione di legami significativi. Trento: Erikson, 2005.
  4. Burton NW, Pakenham KI, Brown WJ. Evaluating the effectiveness of psychosocial resilience training for heart health, and the added value of promoting physical activity: a cluster randomized trial of the READY program. BMC Public Health 2009 Nov 23;9:427.
  5. Burton NW, Pakenham KI, Brown WJ. Feasibility and effectiveness of psychosocial resilience training: a pilot study of the READY program. Psychol Health Med. 2010 May;15(3):266-77.
  6. Pakenham KI, Mawdsley M, Brown FL, et al. Pilot evaluation of a resilience training program for people with multiple sclerosis. Rehabil Psychol 2018 Feb;63(1):29-42.
  7. Compendio della ricerca scientifica FISM 2020. www.aism.it
  8. Giovannetti AM, Quintas R, Tramacere I, et al. A resilience group training program for people with multiple sclerosis: Results of a pilot single-blind randomized controlled trial and nested qualitative study. PLoS One 2020 Apr 9;15(4):e0231380.

Source: Fondazione Serono SM


La medicina di precisione di oggi e quella del futuro, per i malati di sclerosi multipla

Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano e Dirigente del Centro della Sclerosi Multipla dell’Ospedale Maggiore della stessa città, ha spiegato come i malati di sclerosi multipla possano accedere alla medicina di precisione e come evolverà la gestione della malattia negli anni a venire.

La medicina di precisione nella sclerosi multipla è una realtà e i malati italiani possono contare su una rete di Centri che offrono le migliori garanzie di un’assistenza di alto livello, come quella dei Paesi più avanzati in questo campo. A conferma di questa affermazione  Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano, ha ricordato come la malattia sia stata gestita al meglio anche durante l’epidemia da COVID-19. Il fatto che ci siano Centri che hanno maggiori possibilità di dedicarsi alla ricerca, rispetto ad altri più focalizzati sulla pratica clinica quotidiana, non crea limiti di accesso agli approcci più moderni alla sclerosi multipla, in termini di diagnosi e di trattamento, grazie alla condivisione dei protocolli di gestione da parte degli specialisti. Di grande importanza è la comunicazione attraverso i siti dei Centri, che permettono ai malati di sapere quali servizi essi offrono e quali attività di ricerca vi si svolgono. A questo proposito, l’intervistato ha segnalato il sito del suo Centro. Nell’ultima parte dell’intervista Filippo Martinelli Boneschi ha riportato la sua visione per il futuro della diagnosi e della cura della sclerosi multipla. Ha confessato che, ripensando a quando ha cominciato a occuparsi di questa malattia, mai avrebbe immaginato che un giorno avrebbe potuto scegliere tra 15  farmaci per trattarla e che, in alcuni casi, le terapie avrebbero fermato completamente l’attività della sclerosi multipla. Invece questi traguardi sono stati raggiunti e, quindi, per il futuro non può che essere ottimista. Arriveranno nuove terapia e ce ne saranno di efficaci anche nelle forme progressive della sclerosi multipla. Chi è affetto da tali forme, e per questo ha difficoltà di accedere ai Centri, potrà essere seguito efficacemente a distanza con la telemedicina, che ha ricevuto un grande impulso proprio in occasione dell’emergenza creata dall’epidemia da COVID-19. Ancora in tema di cure, oltre a quelle mirate a contrastare l’infiammazione e i danni che provoca la malattia, ce ne saranno altre in grado di proteggere il sistema nervoso da tali danni o di ripararli, con prospettive di recupero delle funzioni perse. Poiché in questa branca della medicina la tecnologia non è tutto, l’intervistato ha auspicato, per il futuro, un ulteriore progresso nella interazione tra medici e malati. Già oggi esami e cure si condividono e non lo specialista a imporli, ma in futuro il rapporto diventerà ancora più bilanciato e permetterà di ottimizzare la gestione della malattia.

La medicina di precisione è una realtà del presente e potrà contare su ulteriori progressi per il futuro, per migliorare le prospettive di vita di chi ne è affetto dalla sclerosi multipla.

Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli

Source: Fondazione Serono SM


Coinvolgimento psicologico ed emotivo dei pazienti affetti da sclerosi multipla in corso di pandemia da Coronavirus: una problematica emergente

La pandemia da Coronavirus che stiamo tuttora vivendo, va studiata e compresa non solo come una patologia medica, ma interpretata soprattutto come un evento in grado di causare un impatto profondo sull’equilibrio emotivo delle persone, provocando ansia, preoccupazione, stress e disagio psicologico. Di fatto, nell’ultimo anno ci si è trovati ad affrontare una situazione che ha mostrato al mondo intero la fragilità dei sistemi sanitari e politici, la difficoltà nella gestione della malattia e delle sue complicanze l’inadeguatezza nel sostenere l’isolamento e l’allontanamento sociale che sono stati individuati come misure di prevenzione alla diffusione del contagio. La pandemia ha generato paure individuali e collettive, ha fatto emergere ansie sopite o percezione di terrore che richiamano le più remote esperienze emozionali infantili. Ha inoltre generato angoscia, che è un sentimento di indeterminatezza, di mancanza di punti di riferimento, il nulla a cui agganciarsi, e successivamente spaesamento, indecisione, soprattutto perdita della normalità del nostro vivere quotidiano. In questa visione, le personalità più fragili sono quelle che hanno maggiormente risentito di questo stress emotivo. Ciò è stato percepito in misura maggiore dai soggetti affetti da patologie croniche, dei quali fanno parte anche i malati di sclerosi multipla. I sistemi sanitari nazionali hanno cercato di sostenere un equilibrio fra le necessità urgenti legate alla diffusione della pandemia, e alle sue tragiche conseguenze in termini di assistenza sul territorio e negli ospedali, e la continuità di sostegno a chi già era cronicamente malato. Nello specifico, per i pazienti affetti da sclerosi multipla è sorta l’esigenza di dover gestire una necessaria continuità di cura, di riabilitazione e di sostegno psicologico. Ciò allo scopo di evitare le possibili complicazioni (sia fisiche sia psichiche) correlate a una ridotta o incompleta assistenza. È stato dimostrato come il confinamento abbia generato rabbia, confusione, ansia e stress: una recente metanalisi ha segnalato una prevalenza del 32% di ansia e del 34% di depressione nella popolazione generale in corso di pandemia, prevalentemente nel sesso femminile e in quei soggetti che già riportavano una ridotta percezione soggettiva di salute [1,2]. Di fatto, una patologia cronica preesistente si è dimostrata essere significativamente associata a un aumento del disagio psichico in corso di pandemia, con aumento particolarmente di stress, ansia e depressione [3]. Ma qual è stata la ricaduta nei pazienti affetti da sclerosi multipla? Esistono dati che confermino l’impatto negativo della pandemia sull’equilibrio psicofisico dei soggetti? E come si è mosso il sistema di assistenza nei confronti dei malati di sclerosi multipla?

Nei pazienti affetti da sclerosi multipla, uno studio effettuato su un campione di oltre 1000 soggetti ha concluso come i malati percepissero la situazione generata dalla pandemia da Coronavirus come un grave pericolo per la propria salute, riportando una forte preoccupazione riguardo l’eventuale impatto della stessa sulla propria patologia (la sclerosi multipla) [4]. Questi dati sono stati confermati da un altro studio, seppur di minori dimensioni, nel quale i pazienti manifestavano la loro preoccupazione riguardo la pandemia da COVID-19. Il disagio si manifestava soprattutto verso la possibilità che qualche parente venisse infettato, che la sclerosi multipla potesse peggiorare, che ci fossero difficoltà nella distribuzione dei farmaci atti a modificare la prognosi di malattia o divenisse più difficile avere accesso ai Centri sclerosi multipla per ritirare i farmaci stessi [5]. Uno studio italiano ha messo a confronto l’impatto psicologico avvertito nel periodo più critico della pandemia, quello del confinamento, tra un gruppo di pazienti affetto da sclerosi multipla e un campione di soggetti sani [6]. Tramite questionari inviati via web (BDI-II per la valutazione delle tematiche depressive, GAD-7 per l’ansia, FSS per la fatica e PSQI per la qualità del sonno) sono stati studiati 60 pazienti affetti da sclerosi multipla e 50 soggetti sani (individuati nell’entourage abitativo del soggetto malato). I due terzi dei soggetti con sclerosi multipla erano costituiti da donne, con età inferiore a 50 anni, l’80% aveva malattia ad andamento RR e più del 90% era in terapia atta a modificare la prognosi di malattia (85% di prima linea). I risultati hanno evidenziato che l’impatto psicologico legato alla diffusione della pandemia da Coronavirus risultava significativamente maggiore nei pazienti affetti da sclerosi multipla rispetto alla popolazione generale relativamente a una maggiore presenza di sintomi depressivi, a una peggiore qualità del sonno e a un livello di fatica superiore. Ciò a confermare la particolare vulnerabilità dei soggetti affetti da sclerosi multipla e la maggior difficoltà nel mettere in atto strategie difensive e di contrasto nelle condizioni di stress (nello specifico la fase di confinamento). Nello stesso studio, è stato evidenziato come i pazienti affetti da sclerosi multipla avessero incrementato l’utilizzo di antidepressivi e che i soggetti maggiormente colpiti dal disagio psichico fossero quelli senza impiego lavorativo. In generale, due modalità di compenso e di reazione (“coping”) sono scientificamente definibili: le strategie attive (propositive, operose) o quelle passive, di evitamento verso il generatore di stress.

Uno studio italiano ha valutato le relazioni possibili fra la disabilità dei pazienti affetti da sclerosi multipla, le strategie messe in atto per meglio affrontare il periodo di confinamento, la riorganizzazione dello stile di vita quotidiano e i sintomi di tipo neuropsichiatrico [7]. Ciò allo scopo di ricercare possibili fattori in grado di indirizzare la gestione clinica del disturbo da stress nei soggetti affetti da sclerosi multipla. Sono stati valutati 845 individui, dei quali 497 affetti da sclerosi multipla e i rimanenti testati come controlli, attraverso un questionario inviato via web. Il questionario andava a indagare, oltre alla condizione sociodemografica, lo stato generale legato alla patologia (la sclerosi multipla), i cambiamenti nello stile di vita, il rischio percepito riguardo l’infezione da Covid, la disabilità fisica, le funzioni cognitive, lo stress mentale e le strategie per affrontarlo. I risultati hanno evidenziato come i soggetti affetti da sclerosi multipla nel 70% percepissero un maggior rischio di infezione legato alla sclerosi multipla o a possibili interazioni con le terapie in atto per essa. Inoltre, i punteggi per la depressione risultavano maggiori nel gruppo di pazienti affetti da sclerosi multipla rispetto ai controlli (segnalando una maggiore suscettibilità allo stress) mentre le strategie messe in atto per affrontare la situazione di incertezza legata alla pandemia risultavano maggiormente legate a un ritorno a pratiche religiose o alla spiritualità. Il supporto sociale risultava ridotto rispetto ai controlli e i pazienti affetti da sclerosi multipla riportavano maggiori difficoltà nella gestione della malattia per cancellazione di appuntamenti programmati o difficoltà nel proseguire le sedute di psicoterapia. Lo stile di vita variava in termini di maggior numero di ore passate davanti alla televisione e un maggior numero di contatti via internet rispetto ai controlli alla ricerca di interazioni fra sclerosi multipla e Covid. La disabilità correlava con una attitudine passiva e con risposte disfunzionali allo stress, specie di evitamento, anche se questo può essere parzialmente spiegato dal confinamento forzato deciso dalle autorità governative. In questo studio, considerati i dati emersi relativamente alla gestione del carico di stress da parte dei pazienti, viene sostenuta la necessità di un rinforzo dell’attitudine positiva attraverso il supporto psicologico, la neuroriabilitazione, l’esercizio fisico. Questo rinforzo riveste di certo un ruolo protettivo diretto rispetto alla componente depressiva, favorendo il benessere fisico. Le proposte operative per mettere in atto queste possibilità passano attraverso sistemi di telemedicina o di contatti da remoto anche con psicologi. Un approccio di questo tipo rappresenta bene i possibili strumenti da utilizzare per affrontare le componenti di stress in corso di pandemia da COVID-19, mitigando il ruolo negativo della disabilità e favorendo di converso l’effetto positivo del cosiddetto “coping” attivo.

In quest’ottica, uno studio italiano [8] ha cercato di valutare quanto il sistema sanitario sia stato in grado di rispondere alle esigenze dei pazienti affetti da sclerosi multipla nel periodo della pandemia, in particolar modo andando ad analizzare con un questionario (al quale hanno risposto 2722 soggetti) le correlazioni fra le eventuali mancanze nell’assistenza e l’impatto sulla percezione di salute. Le domande vertevano sull’eventuale difficoltà nell’ottenere supporto o aiuto medico come d’abitudine, o sulla possibilità di accedere a riabilitazione e a servizi specialistici, o ancora su difficoltà nell’ottenere le terapie specifiche o sostegno psicologico. L’impatto della pandemia veniva autodescritto dai pazienti analizzando e valutando l’eventuale paura di non essere ben curati o la sensazione di un peggioramento a causa dello stress o ancora l’emergere di tematiche di ansia o depressione o di sensazione di isolamento in funzione del periodo di confinamento. I risultati del sondaggio, analizzati anche in funzione della disabilità dei pazienti, hanno segnalato conclusioni di estremo interesse. In particolare, i soggetti con una maggiore disabilità hanno riferito una percezione di peggior stato di salute, una maggior paura di un aggravamento a causa dello stress o di difficoltà nel poter proseguire con le cure abituali. Di fatto, il non riuscire a ottenere un supporto psicologico o riabilitativo risultava fortemente correlato con la paura di una progressione di malattia legata al conseguente aumento dello stress. Oltretutto, l’aumento del lavoro e il maggior carico di stress subito anche da chi si prende cura dei pazienti è risultato avere un impatto negativo sulla percezione di salute dei malati stessi. Il benessere psicologico è risultato scalfito in maniera significativa in tutti i gruppi di pazienti, indipendentemente dalla gravità della condizione fisica, manifestandosi con sentimenti di depressione, isolamento e abbandono correlati prevalentemente alla mancanza di un’assistenza completa (nell’ambito specialistico e psicologico) durante la fase pandemica. È evidente come la qualità di vita dei pazienti affetti da sclerosi multipla dipenda in gran parte anche dalla possibilità di poter avere un accesso rapido ai servizi loro dedicati. Questo studio ha sottolineato come la maggior parte dei soggetti non abbia ricevuto un livello di assistenza adeguato, e questo abbia portato (anche nei pazienti con minore disabilità) a una ricaduta dal punto di vista psicologico. Per molti pazienti, la scelta è stata tra il ricevere la terapia specifica o il ridurre il rischio di contrarre la malattia da Coronavirus non accedendo a ospedali o strutture in piena fase di espansione del contagio. Ciò significa che le misure ipotizzate (telemedicina, valutazioni da remoto o accesso alle indicazioni specialistiche) non sono state messe in atto in modo diffuso e capillare. Di fatto, l’assistenza spesso veniva convertita su formule o aiuti garantiti da privati, gravando anche economicamente su familiari o su chi si prende direttamente cura del paziente.

In conclusione, la pandemia e il periodo di confinamento hanno prodotto un impatto fortemente negativo sul benessere psicologico: in particolare, le difficoltà nell’ottenere supporto, riabilitazione e servizi specialistici hanno inciso fortemente sulla percezione soggettiva di funzionamento psicofisico, generando paure sulla progressione di malattia e creando ansia di abbandono e maggior vulnerabilità. Questi dati supportano la necessità di interventi rapidi, continuativi e accessibili per i pazienti affetti da sclerosi multipla anche in periodo di pandemia. La necessità di privilegiare da parte dei sistemi sanitari (relativamente all’emergenza in corso) le cure verso i pazienti affetti da gravi forme da Coronavirus ha di sicuro distolto risorse e attenzione ai soggetti malati di forme croniche (quali la sclerosi multipla). Ciò non deve però far dimenticare il dovere di preparare un piano di risposta alla pandemia che comporti la possibilità di comunicazione e contatto anche da remoto (oltre che di supporto per familiari e personale di aiuto) per non amplificare il senso di disagio emotivo e di abbandono che il periodo di instabilità sanitaria dovuta al Coronavirus ha arrecato sui pazienti affetti da patologie croniche.

Bruno Colombo – Centro Sclerosi Multipla, Dipartimento di Neurologia, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano

Bibliografia

  1. Salari N, Hosseinian-Far a, Jalali R, et al. (2020) Prevalence of stress, anxiety, depression among the general population during COIVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysys. Glob Heal 2020;16 (1):57.
  2. Moghanibashi-Mansourieh A. Assessing the anxiety level of Iranian general population during COVID-19 outbreak. Asian J Psychiatr 2020;51:102076.
  3. Wang C, Pan R, Wan X, et al. Immediate psychological responses and associated factors during the initial stage of the 2019 Coronavirus disease (COVID-19) epidemic among the general population in China. Int J Environ Res Public Health.2020 Mar 6;17(5):1729.
  4. Vogel AC, Schmidt H, Loud S, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on the health care of >1,000 People living with multiple sclerosis: A cross-sectional study. Mult Scler Relat Disord 2020;46:102512.
  5. Stojanov A, Malobabic M, Milosevic V, et al. Psychological status of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis during coronavirus disease-2019 outbreak. Mult Scler Relat Disord 2020;45:102407.
  6. Motolese F, Rossi M, Albergo G, et al. The psychological impact of COVID-19 pandemic on people with multiple sclerosis. Front Neurol 2020;11:580507.
  7. Costabile T, Carotenuto A, Lavorgna L, et al. COVID-19 pandemic and mental distress in multiple sclerosis: implications for clinical management. Eur J Neurol 2020. doi: 11:10.1111/ene.14580.
  8. Manacorda T, Bandiera P, Terzuoli F, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on persons with multiple sclerosis: Early findings from a survey on disruptions in care and self-reported outcomes. J Health Serv Res Policy 2020 Dec 18:1355819620975069.

Source: Fondazione Serono SM


La terapia della sclerosi multipla pediatrica

Sebbene la maggior parte dei casi di sclerosi multipla, una patologia cronica autoimmune associata a infiammazione del sistema nervoso centrale (SNC) con distruzione della mielina e danno assonale, si manifesti in giovani adulti, circa il 3-5% dei pazienti presenta un inizio di malattia inferiore ai 18 anni [1,2].La diagnosi e il trattamento della sclerosi multipla pediatrica ha fatto notevoli progressi dalle prime linee guida diagnostiche pubblicate nel 2007; tuttavia tale forma rappresenta una difficile sfida per i neurologi [3]. Quindi c’è bisogno di una continua evoluzione per quanto riguarda i trattamenti capaci di modificare il decorso della malattia pediatrica.

Terapie

Da settembre 2018, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato diversi trattamenti modificanti il decorso, con 12 farmaci per la sclerosi multipla dell’adulto. Il solo con indicazione pediatrica, nel maggio 2018, è fingolimod, analogo strutturale della sfingosina endogena che agisce come modulatore del recettore della sfingosina 1-fosfato. Per esplicare il suo meccanismo d’azione il farmaco ha bisogno di essere fosforilato in fosfo-fingolimod, il quale agisce sequestrando i linfociti nei linfonodi bloccandone la risposta autoimmune. Fingolimod può essere utilizzato in adolescenti che abbiano compiuto 10 anni con forme di sclerosi multipla recidivanti. Molte nuove terapie sono state approvate per il trattamento della sclerosi multipla nell’adulto: teriflunomide è stata approvata nel 2012, dimetil fumarato nel 2013 [4], ocrelizumab endovena (ev) nel 2017 [5], cladribina nel 2018[6]; pochi invece sono gli studi che hanno valutato rituximab, dimetil fumarato, mitoxantrone e ciclofosfamide, azatioprina, alemtuzumab, ocrelizumab o interferone (IFN) peghilato beta1a nella popolazione pediatrica.

Trattamento della ricaduta

Per quanto concerne le riacutizzazioni di malattia, i dati clinici ci dimostrano che il trattamento preferenziale si è dimostrato il metilprednisolone (MP) endovena, di solito a una dose da 20 mg/kg/die a 30 mg/kg/die (massimo 1 g) per una durata variabile da 3 a 5 giorni, oppure il MP orale a una dose di 500 mg per 5 giorni. Un recente studio randomizzato multicentrico controllato e una metanalisi hanno dimostrato che MP orale ha la stessa efficacia di MP ev ed è ben tollerato e sicuro [7].

Terapie modificanti il decorso

L’obiettivo del trattamento della sclerosi multipla è stato a lungo rivolto a ridurre le recidive, la progressione delle disabilità, e l’aumento delle lesioni in risonanza magnetica per immagine (RMI). Un concetto relativamente recente è stato proposto come nuovo obiettivo terapeutico: quello di ottenere “la non evidenza dell’attività di malattia”, definita dall’assenza di recidive cliniche, di nuove lesioni o di confermata progressione della disabilità neurologica. Nella pratica clinica, una “minima evidenza di attività patologica” è stata proposta come target più accettabile del trattamento, soprattutto in ragazzi in cui la malattia è più attiva rispetto agli adulti.

L’inizio tempestivo di una terapia modificante il decorso (DMT) di prima linea è raccomandata dal Gruppo Studi Internazionale di Sclerosi Multipla Pediatrica, ma non è chiaro all’esordio di malattia quali pazienti saranno soggetti a un alto tasso di ricaduta [8,9]. Ulteriore criterio per l’inizio tempestivo della terapia è l’elevato tasso di disfunzione cognitiva in pazienti con sclerosi multipla pediatrica oltre alla rapida progressione dell’atrofia cerebrale in maniera età-dipendente [10]. La maggior parte dei dati proviene da studi open-label o studi retrospettivi. L’efficacia dei farmaci di prima linea è approssimativamente uguale e consiste in una riduzione che va dal 30% al 40% del tasso di ricaduta [9].

I pazienti necessitano di monitoraggio sia per la tolleranza sia per l’efficacia del trattamento e ciò si valuta tramite il controllo clinico ogni 3-6 mesi e tramite controllo neuroradiologico con una RMI ogni 6-12 mesi. La RM è utilizzata per monitorare la risposta al trattamento e per la valutazione delle lesioni asintomatiche. Le linee guida del Gruppo Studi Internazionale della Sclerosi Multipla Pediatrica propongono scansioni semestrali a 6 mesi dopo l’inizio di una nuova terapia per monitorare precocemente un fallimento terapeutico.

Si parla di fallimento del trattamento se vi sono recidive e nuove lesioni in T2 alla RM in pazienti completamente aderenti alle terapie a dosi complete per un periodo di tempo sufficiente a garantire l’efficacia del farmaco [9]. In caso di fallimento della terapia, specialmente quando le recidive cliniche si sono verificate e/o aumentano in numero, dovrebbe essere considerata la possibilità di usare una terapia di seconda linea. Poiché l’insorgenza della sclerosi multipla pediatrica ha caratteristiche di elevata attività, oltre il 60% richiederà l’utilizzo di una terapia più efficace. In un recente studio controllato randomizzato, comparando fingolimod con IFN-beta1a intramuscolo, fingolimod era associato a un più basso tasso di recidiva e a un minor accumulo di lesioni alla RM per un periodo di oltre 2 anni; comunque, anche con un trattamento efficace, spesso i bambini continuano a presentare recidive e nuove lesioni [11]. Le DMT di seconda linea sono generalmente più efficaci, ma sono associate a maggiori effetti collaterali. La decisione su quale terapia iniziare dipenderà da molti fattori, inclusi la severità e la frequenza di recidive, il management della terapia proposta e il profilo degli effetti collaterali. Infine, la decisione va presa in collaborazione con tutta la famiglia del paziente.

I problemi maggiori sul trattamento della sclerosi multipla pediatrica includono l’aderenza e la tolleranza alla terapia. L’insorgenza della sclerosi multipla durante l’adolescenza probabilmente contribuisce a questo problema, così come le pressioni sociali rendono difficile l’essere “diverso”. Dal 37% al 47% dei bambini auto-riferiscono una non-aderenza (non prendono i farmaci per >20% del mese precedente [12,13]). Lo studio FUTURE ha valutato l’autosomministrazione dell’IFN-beta1a sottocutaneo con un autoiniettore in un gruppo di 50 pazienti di età compresa tra i 12 e i 16 anni; è stato riscontrato un complessivo significativo miglioramento nella qualità di vita dei pazienti auto-riferiti e genitori-riferiti [14].

L’efficacia a lungo termine delle terapie è difficile da valutare a causa del piccolo numero dei giovani pazienti e del relativo vasto numero di pazienti che cambiano terapia. Comunque, i risultati degli studi sulle terapie a lungo termine hanno dimostrato una riduzione annuale del tasso di recidiva in pazienti pretrattati [15]; infatti i pazienti sottoposti a terapia preventiva hanno tassi di recidiva annuali che scendono da 1,9-3,2 a 0,04-0,9 [16].

I fattori prognostici sono stati difficili da definire. Come discusso sopra, il concetto della sclerosi multipla in fase molto attiva identifica i pazienti che più probabilmente necessitano della terapia di seconda linea. Ci sono opinioni contrastanti in letteratura su come l’età, all’inizio della terapia, influenzi la prognosi.

Un recente studio ha dimostrato che iniziare il trattamento a un’età inferiore a 12 anni è l’unico fattore che conduce a risultati positivi. Un altro studio ha dimostrato che un tempo inferiore a un anno tra il primo e il secondo attacco è un fattore prognostico negativo [17], tuttavia approssimativamente l’80% dei bambini con sclerosi multipla avrà comunque una ricaduta nel primo anno di malattia.

Infine, due recenti studi in cui i giovani pazienti hanno ricevuto tempestivamente la terapia hanno dimostrato punteggi di disabilità globale tra i più bassi riscontrati in letteratura. Uno studio ha incluso 97 pazienti con una durata media del follow-up di 12 anni e 6 mesi; l’89% dei pazienti ha avuto nella scala della disabilità EDSS un punteggio massimo di 3,5 alla fine dello studio [18]. Un altro studio ha paragonato i pazienti pediatrici con sclerosi multipla trattati nel 2005 con quelli trattati nel 2015. I risultati hanno dimostrato che il tasso di recidiva nei pazienti trattati nel 2015 si è ridotto del 46% e il punteggio nella EDSS si è ridotto del 44% [19]. Inoltre, il 44% del gruppo del 2015 aveva ricevuto una terapia di seconda linea.

Linee guida del trattamento

Tre sono le dichiarazioni di consenso che forniscono una raccomandazione per un trattamento farmacologico per pazienti con sclerosi multipla pediatrica. Queste includono IPMSSG Consensus Statement (2012) [20], Expert Consensus in Europe (2010) [21] e Consensus of US Neurologists (2011) [22], e sono state pubblicate tutte prima della revisione delle linee guida del trattamento. In base a questi criteri, la terapia di prima linea suggerita include IFN-beta1a intramuscolo o sottocutaneo, IFN-beta1b o glatiramer acetato. Natalizumab, ciclofosfamide e rituximab sono suggeriti per il passaggio dalla terapia di prima linea a quella di seconda linea. Teriflunomide, dimetil fumarato, alemtuzumab, ocrelizumab e fingolimod sono menzionati come trattamento opzionale di seconda linea. Tuttavia, data l’alta percentuale di ricadute dopo trattamento con IFN-beta intramuscolo, sulla base dello studio che lo compara con il fingolimod [23] si può pensare che il trattamento di prima linea nella sclerosi multipla pediatrica sia meno efficace e debba essere riconsiderato, anche perché queste linee di trattamento sono state pubblicate più di 6 anni fa, prima delle più recenti linee guida diagnostiche. Ad esempio, recentemente sono stati identificati anticorpi anti-MOG che sono più frequenti nei pazienti pediatrici in un inizio di encefalomielite acuta disseminata o di neurite ottica rispetto ai pazienti con sclerosi multipla e ciò dovrebbe essere considerato per fare diagnosi differenziale con queste altre patologie demielinizzanti [24].

Conclusioni

In conclusione, nonostante i numerosi progressi nel trattamento della sclerosi multipla nell’adulto, pochi sono gli studi clinici svolti nell’ambito pediatrico e l’unico che ha trovato validità riguarda l’approvazione di fingolimod dalla FDA, tant’è che evidenze cliniche suggeriscono che potrebbe essere considerato come trattamento di prima scelta nei pazienti pediatrici a discapito dell’IFN-beta. Comunque, il trattamento dovrà essere sempre basato sul singolo individuo, soprattutto in un ambito, quello pediatrico, ancora molto poco conosciuto.

Damiano Paolicelli – Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso, Azienda Universitaria Ospedaliera Consorziale – Policlinico di Bari

Bibliografia

  1. Duquette P, Murray TJ, Pleines J et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical profile in 125 patients. J Pediatr 1987;111(3):359-63.
  2. Ghezzi A, Deplano V, Faroni J, et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical features of 149 cases. Mult Scler 1997;3(1):43-6.
  3. National Multiple Sclerosis Society. Pediatric MS. https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Who-Gets-MS/Pediatric-MS
  4. Tardieu M, Banwell B, Wolinsky JS, et al. Consensus definitions for pediatric MS and other demyelinating disorders in childhood. Neurology 2016;87(9):S8-S11.
  5. Frampton JE. Ocrelizumab: first global approval. Drugs 2017;77(9):1035-41.
  6. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2017/20170822138926/anx_138926_it.pdf
  7. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapse in patient with multiple sclerosis (COPOU-SEP): a randomised controlled,double-blind, non inferiority trial. Lancet 2015;386:974-81.
  8. Chitnis T, Tardieu M, Amato MP, et al. International pediatric MS study group clinical trials summit: meeting report. Neurology 2013;80:1161-8.
  9. Chitnis T, Tenembaum S, Bamwell B, et al. Consensus Statement: evaluation of new and existing therapeutics for pediatric MS. Mult Scler 2012;18:116-27.
  10. Aubert-Broche B, Weier K, et al. Monophasic demyelination reduces brain growth in children. Neurology 2017;88:1744-50.
  11. Chitnis T, Arnold DL, Banwell B, et al. Trial of fingolimod vs interferon beta 1 a in pediatric MS. N Engl J Med 2018;379:1017-27.
  12. Lulu S, Julian L, Shapiro E, et al. Treatment adherence and transitioning youth in pediatric MS. Mult scler. Relat Disord 2014;3:689-95.
  13. Thannauser JE, Mah JK, Metz LM. Adherence of adolescents to MS disease-modifyng therapy. Pediatr Neurol 2009;41:119-23.
  14. Ghezzi A, Bianchi A, Baroncini D, et al. A multicenter, observational, prospective study of self and parent reported quality of life in adolescent MS patients self-administering interferon beta 1a using RebiSmart-the FUTURE study. Neurol Sci 2017;38:1999-2005.
  15. Harding KE, Liang K, Cossburn MD, et al. Long-term outcome of pediatric-onset MS: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:141-7.
  16. Ghezzi A, Amato MP, Makhani N, et al. Pediatric MS: conventional first-line treatments and general management. Neurology 2016;87:S97-102.
  17. Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, et al. Prognostic factors for early severity in a childhood multiple sclerosis cohort. Pediatrics 2006;118:1133-9.
  18. Baroncini D, Zaffaroni M, Moiola L, et al. Long-term follow-up of pediatrics MS patients starting treatments with injectable first-line agents: a multicentre, Italian, retrospective, observational study. Mult Scler 2019 Mar;25(3):399-407.
  19. Huppke P, Huppke B, Ellenberger D, et al. Therapy of highly active pediatric multiple sclerosis. Mult Scler 2017;25:72-80.
  20. Chitnis T, Tenembaum S, Bamwell B, et al. Consensus Statement: evaluation of new and existing therapeutics for pediatric multiple sclerosis. Mult Scler 2012;18(1):116-27.
  21. Ghezzi A, Bamwell B, et al. The management of multiple sclerosis in children: a European view. Mult Scler 2010;16(10):1258-67.
  22. Waldman AT, Gorman MP, Rensel MR, et al. Management of pediatric central nervous system demyelinating disorders: consensus of US Neurologist. J Child Neurol 2011;26(6):675-82.
  23. Chitnis T, Arnold DL, Banwell B, et al. The paradigms study: a randomized double-blind trial of fingolimod versus interferon beta 1a in patients with MS aged 10 to <18 years. Mult Scler J 2018;24:21-2.
  24. Tardieu M, Banwell B, Wolinsky JS, et al. Consensus definitions for pediatric MS and other demyelininating disorders in childhood. Neurology 2016;87(9):S8-S11.

Source: Fondazione Serono SM


Le ricadute psicologiche nei caregiver di pazienti con sclerosi multipla: criticità e risorse

La sclerosi multipla è una malattia neurodegenerativa che colpisce il sistema nervoso centrale, ed è la causa più comune di disabilità neurologica nei giovani adulti [1]. La sclerosi multipla è caratterizzata da episodi di sintomi neurologici, generalmente seguiti da deficit neurologici che portano a un progressivo aumento della disabilità [2,3]. Le disabilità causate dal disturbo includono fatica, diminuzione della mobilità, disfunzioni vescicali e intestinali, depressione e disturbi cognitivi, e questo interferisce con la vita familiare, il lavoro, le attività relazionali, richiedendo importanti cambiamenti e restrizioni nello stile di vita dei pazienti e delle loro famiglie [1,4]. Si stima che circa il 30% dei pazienti necessiti di assistenza domiciliare, e tra questi in circa l’80% dei casi l’assistenza viene fornita da caregiver informali, solitamente membri della famiglia, e prevalentemente partner [5].

L’assistenza fornita dai caregiver informali include la cura personale e della casa, il sostegno nella mobilità e le attività ricreative, ma anche il supporto nella sofferenza dei pazienti [4]. I caregiver sono chiamati a far fronte all’imprevedibile decorso e prognosi della sclerosi multipla, compresa la possibilità che il paziente diventi gravemente disabile [6]. A fronte del progredire della malattia il caregiving può diventare più impegnativo sul piano fisico, emotivo e temporale, tutti elementi che spesso portano il caregiver a trascurare le proprie necessità e cure [7], ma anche a trascurare e trattare male i pazienti [8]. Talvolta possono sviluppare senso di inefficacia e di autoaccusa, nonostante l’impegno verso il paziente e il proprio adattamento alle sue necessità [9]. Questi aspetti sono molto rilevanti, in quanto un caregiver molto stressato potrebbe perdere la capacità organizzativa e l’abilità di svolgere i propri compiti efficacemente [10].

Sono molti gli studi che evidenziano l’impatto del caregiving sulla qualità della vita, concentrandosi sull’evidenziare come il carico di lavoro dei caregiver possa essere percepito come gravoso.

Tra questi, un recente studio [11] si è occupato di misurare qualità della vita, fatica, stress, depressione nei caregiver di pazienti con sclerosi multipla, con l’obiettivo di identificare possibili correlazioni tra questi aspetti, caratteristiche del caregiver (età, genere, legame col paziente, durata del caregiving, reddito, educazione e hobbies) e gravità della disabilità del paziente.

Per valutare tali aspetti sono stati arruolati 131 pazienti con sclerosi multipla ed i relativi caregiver, tutti caratterizzati dal fatto di non ricevere un compenso economico per il loro impegno, vivere con il paziente ed essere responsabile della sua cura e benessere quotidiano [11].

Per la misurazione delle variabili dei caregiver sono stati utilizzati diversi test: Short Form Health Survey (SF-36) per valutare la qualità della vita [12], Fatigue Severity Scale (FSS) per la fatica [13], Kingston Caregiver Stress Scale (KCSS) per lo stress [14], Hamilton Scale for Depression (HAM-D) per la depressione [15].

Da questo studio è emerso come i caregiver facciano esperienza di alti livelli di stress e riferiscano una più bassa qualità della vita, come evidenziato dai punteggi dei relativi questionari. Sono emersi inoltre elevati punteggi nella scala HAM-D (depressione), con livelli di depressione molto grave nel 12,2% dei caregiver, depressione grave nel 3,8% e depressione moderata nel 9,2% dei partecipanti. La depressione risultava correlata negativamente con i livelli di salute sia fisica, sia mentale. I caregiver con più sintomi depressivi erano prevalentemente donne, e i loro assistiti avevano anche altre malattie [11].

La fatica dei caregiver dipende anche dalla durata della malattia, dalla storia di altre malattie croniche in famiglia, dal livello di vicinanza affettiva col paziente, dallo stato di disabilità del paziente e dal livello di educazione.

Inoltre, risulta interessante notare che i caregiver disoccupati riportano sintomi di fatica più spesso di tutte le categorie lavorative: il lavoro sembra dunque contribuire a un maggiore benessere nei caregiver, risultando un ottimo fattore protettivo. Nello specifico, persone con livelli di educazione più elevati e che lavorano sperimentano minore sforzo, probabilmente perché il lavoro permette loro di sperimentare ruoli differenti e avere relazioni alternative al mondo del paziente con sclerosi multipla. Sembrerebbe inoltre esserci una forte correlazione tra la depressione nei pazienti con sclerosi multipla e sintomi depressivi nei caregiver, evidenziati in relazioni meno soddisfacenti, riduzione della motivazione e dell’investimento del caregiver nel proprio ruolo [11].

Come noto, i caregiver informali ricoprono un ruolo fondamentale nel supporto delle persone con Sclerosi Multipla. Le ricerche in letteratura si sono concentrate prevalentemente sul mostrare come il carico di lavoro dei caregiver possa essere percepito come gravoso, tuttavia pochi studi mettono in evidenza la connessione tra il carico di lavoro e la sensazione di benessere. Uno studio italiano (16) si è impegnato a valutare il ruolo di mediatore, costituito dalle strategie di coping utilizzate dai caregiver, tra i loro compiti e la loro sensazione di benessere. Per farlo, sono stati reclutati 680 caregiver di persone con sclerosi multipla (M età = 46.45; 51,2% donne) in otto centri italiani. I compiti del caregiver riconducibili alle attività base della vita quotidiana, attività strumentali della vita quotidiana, compiti psico-emotivi e di pratica-sociale sono stati valutati attraverso la Caregiving Tasks in MS Scale (CTiMMS) [17]; le strategie di coping (evitamento, critica e coercizione, assistenza pratica, impegno supportivo, riformulazione positiva) sono state indagate attraverso il Coping with MS Caregiving Inventory (CMSCI) [18]; il benessere è stato valutato attraverso le Psychological Well‐Being Scales) [19].

La cura nei compiti base della vita quotidiana comprende aiuto nell’igiene personale, nel mangiare, nel vestirsi, aspetti che generalmente riguardano più le pratiche di cura e accudimento rivolte ai bambini piuttosto che relazioni adulto-adulto [20]. In seguito all’analisi è emerso come siano solo questo tipo di cure a essere correlate negativamente al benessere psicologico. Nel provvedere assistenza base in una relazione di caregiving tra adulti, infatti, i partecipanti riportano difficoltà nell’utilizzo di strategie adattive quali l’impegno supportivo e la riformulazione positiva. Allo stesso tempo, comunque, i partecipanti non sembrano rifuggire dal loro ruolo di cura attraverso l’utilizzo di strategie disadattive [16].

L’assistenza delle attività strumentali della vita quotidiana, percepite dai partecipanti come quelle con il carico di lavoro più elevato, comprende attività quotidiane come cucinare e fare acquisti, che gli individui svolgono spesso nelle relazioni di mutuo supporto, indipendentemente dalle sclerosi multipla. Per questo motivo i partecipanti tendono a non percepire questo tipo di aiuto come specificamente connesso al loro benessere, sia direttamente sia indirettamente attraverso il coping. In ogni caso, questi compiti risultavano negativamente correlati al benessere psicologico laddove si utilizzassero le strategie di critica e coercizione mentre erano positivamente correlati al benessere laddove si utilizzassero impegno supportivo e riformulazione positiva.

Diversamente, i compiti psico-emotivi e pratica sociale sono connessi a benessere psicologico a prescindere dal tipo di strategia prevalente, sebbene si evidenzi un prevedibile aumento del benessere quando si utilizzano le strategie di coping adattive [16].

Conclusioni

In conclusione, come suggerito dagli studi in letteratura, il benessere è associato alla capacità dei caregiver di individuare obiettivi di vita e dei sistemi di creazione di significato per le proprie vite. L’importanza che gli individui danno ai domini di vita, come famiglia, lavoro, relazioni sociali e hobbies è cruciale nel migliorare la sensazione di benessere, in quanto permette ai caregiver di sperimentare ruoli differenti e avere relazioni alternative al mondo del paziente con sclerosi multipla [11].

I risultati evidenziano che i compiti dei caregiver non incidano necessariamente in modo negativo sui livelli di benessere ma, al contrario, essi possano dare un contributo positivo attraverso l’utilizzo di strategie di coping funzionali. I risultati inoltre hanno permesso di evidenziare aree specifiche che possono essere oggetto di interventi per prevenire il burn out e promuovere il benessere tra i caregiver [16]. Infatti, risultano molto efficaci interventi i cui obiettivi siano migliorare la capacità di riconoscere strategie di coping disadattive, quando utilizzate, imparare a gestirle, e apprendere strategie centrate sulle relazioni empatiche come alternative alla critica e alla coercizione [18].

Data la caratteristica interpersonale del caregiving, l’intervento potrebbe coinvolgere sia i caregivers sia i pazienti, al fine di promuovere la consapevolezza delle necessità reciproche e aiutarli ad afforntare adeguatamente le sfide comuni [21].

Infatti, l’attenzione nel trattamento della sclerosi multipla dovrebbe spostarsi da un approccio centrato sul paziente a uno centrato sia sul paziente sia sui caregiver, in quanto i caregiver risultano essere contemporaneamente dei pazienti nascosti e dei “co-terapeuti”, e il loro benessere risulta di importanza fondamentale per la salute del paziente stesso [22,23].

Valentina Carlini – Psicologa

Bibliografia

  1. Khan F, Pallant J, Brand C. Caregiver strain and factors associated with caregiver self-efficacy and quality of life in a community cohort with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2007;29:1241-50.
  2. Phillips CJ. The cost of multiple sclerosis and the cost effectiveness of disease-modifying agents in its treatment. CNS Drugs 2004;18:561-74.
  3. Campbell JD, Ghushchyan V, Brett McQueen R, et al. Burden of multiple sclerosis on direct, indirect costs and quality of life: National US estimates. Mult Scler Relat Disord 2014;3:227-36.
  4. McKeown LP, Porter-Armstrong AP, Baxter GD. Caregivers of people with multiple sclerosis: experiences of support. Mult Scler 2004;10:219-30.
  5. Buchanan RJ, RadinD, Huang C, Zhu L. Caregiver perceptions associated with risk of nursing home admission for people with multiple sclerosis. Disabil Health J 2010;3:117-24.
  6. Figved N, Myhr KM, Larsen JP, Aarsland D. Caregiver burden in multiple sclerosis: the impact of neuropsychiatric symptoms. J Neurol Neurosurg Psychiatry2007;78:1097-102.
  7. Penwell-Waines L, Goodworth MC, Casillas RS, et al. Perceptions of caregiver distress, health behaviors, and provider health-promoting communication and their relationship to stress management in MS caregivers. Health Commun2016;31:478-84.
  8. Shapiro J, Wiglesworth A, Morrison EH. Views on disclosing mistreatment: a focus group study of differences between people with MS and their caregivers. Mult Scler Relat Disord2013;2:96-102.
  9. Golla H, Mammeas S, Galushko M, et al. Unmet needs of caregivers of severely affected multiple sclerosis patients: a qualitative study. Palliat Support Care2015;13:1685-93.
  10. Argyriou AA, Karanasios P, Ifanti AA, et al. Quality of life and emotional burden of primary caregivers: a case-control study of multiple sclerosis patients in Greece. Qual Life Res2011;20:1663-8.
  11. Petrikis P, Baldouma A, Katsanos AH, et al. Quality of Life and Emotional Strain in Caregivers of Patients with Multiple Sclerosis. J Clin Neurol 2019;15(1):77-83.
  12. McHorney CA, Ware JE Jr, Lu JF, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Med Care 1994;32:40-66.
  13. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol1989;46:1121-3.
  14. Sadak T, Korpak A, Wright JD, et al. Psychometric evaluation of Kingston Caregiver Stress Scale. Clin Gerontol 2017;40:268-80.
  15. Hamilton M. Rating depressive patients. J Clin Psychiatry 1980;41:21-4.
  16. Bassi M, Cilia S, Falautano M, et al. The caring experience in multiple sclerosis: Caregiving tasks, coping strategies and psychological well-being. Health Soc Care Community2019;28(1):236-46.
  17. Pakenham, KI. The nature of caregiving in multiple sclerosis: Development of the caregiving tasks in multiple sclerosis scale. Mult Scler 2007;13:929-38.
  18. Pakenham, KI. Development of a measure of coping with multiple sclerosis caregiving. Psychol Health 2002;1:97-118.
  19. Ryff CD. Happiness is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychological well‐being. J Pers Soc Psychol 1989;57:1069-81.
  20. Pearlin, LI, Mullan, JT, Semple, SJ, & Skaff, MM. Caregiving and the stress process: An overview of concepts and their measurement. Gerontologist 1990;30:583-94.
  21. Du Plooy, DR, & Pretorius, C. The caregiver experience: A South African perspective on caring for people with multiple sclerosis.J Psychol Afr 2014;24:361-9.
  22. Benito-León J, Rivera-Navarro J, Guerrero AL, et al. The CAREQOL-MS was a useful instrument to measure caregiver quality of life in multiple sclerosis. J Clin Epidemiol 2011;64:675-86.
  23. Antoine P, Quandalle S, Christophe V. Living with a chronically ill relative: assessment of positive and negative dimensions of the experience of natural caregiver. Ann Méd Psychol 2010;168:273-82.

Source: Fondazione Serono SM


L’impatto clinico della malattia da Coronavirus nei pazienti affetti da sclerosi multipla in trattamento con farmaci atti a modificare la prognosi di malattia

La pandemia da Coronavirus 19, per il rilevante e imprevedibilmente duraturo impatto sulla sanità pubblica, ha fatto sorgere nuovi interrogativi e ha conseguentemente aperto rilevanti questioni riguardo la gestione dei pazienti affetti da sclerosi multipla in terapia con farmaci atti a modificare la prognosi di malattia. La comunità scientifica internazionale ha valutato con particolare attenzione questo gruppo di soggetti in quanto per lo più in cura con farmaci appartenenti alla categoria sia degli immunomodulanti sia degli immunosoppressori. La necessità di porre delle indicazioni nella prima fase della pandemia ha indirizzato le maggiori società scientifiche a produrre dei documenti dedicati al problema. Inizialmente i suggerimenti tendevano a essere per lo più cautelativi, in quanto basati su ipotesi induttive legate all’attività sul sistema immunitario dei farmaci utilizzati per il trattamento della sclerosi multipla. In particolare, nel marzo 2020 la Federazione Internazionale Sclerosi Multipla ha edito delle raccomandazioni che indicavano nello specifico “alcuni farmaci per la cura della sclerosi multipla potrebbero aumentare la probabilità di sviluppare delle complicazioni da COVID-19, ma il rischio dovrebbe essere bilanciato con quello di interrompere il trattamento stesso” [1]. In successive pubblicazioni da parte delle Società Internazionali e in editoriali prodotti da parte di esperti del settore, veniva poi suggerito di considerare la possibilità di ritardare l’inizio di quelle terapie atte a modificare la prognosi di malattia ritenute come a maggior rischio di provocare infezioni o di posticipare la prosecuzione o il completamento delle cure infusionali riconosciute come più fortemente immunosoppressive. Il suggerimento riguardo la prosecuzione o meno delle terapie atte a modificare la prognosi di malattia nel caso di un’infezione conclamata da COVID-19 rimaneva quello di sospendere temporaneamente la terapia stessa valutando una sorta di rischio stratificato fra possibili infezioni e grado di immunosoppressione [2,3].

I dati scientifici che sono stati prodotti nei mesi successivi hanno permesso di valutare al meglio i gradi di sicurezza delle varie terapie. Queste conclusioni partono dal presupposto che solo studi osservazionali di vasta portata, derivati da registri e considerati su tempistiche lunghe di controllo in “real life”, siano in grado di poter cogliere i fattori di rischio per l’eventuale aggravamento della sclerosi multipla in corso di malattia da COVID-19. Questi risultati sono di fondamentale importanza, soprattutto per poter successivamente trarre decisioni cliniche sui singoli pazienti. Non va infatti dimenticato che si tratta di decisioni che avranno un impatto nel lungo termine, considerando anche la durata delle terapie stesse nell’ambito di una patologia cronica quale è la sclerosi multipla.

I primi e pioneristici risultati relativi a studi mirati su una relativamente vasta scala di pazienti sono stati derivati dal registro Covisep, che ha permesso la valutazione osservazionale di una coorte multicentrica di soggetti francesi [4]. L’obiettivo era quello di indagare la gravità della malattia da COVID-19 in pazienti affetti da sclerosi multipla, andando a valutare attraverso analisi statistiche specifiche le eventuali associazioni tra alcuni parametri clinici e l’andamento della malattia da COVID-19, in particolare i fattori di rischio per l’eventuale sviluppo di una forma più aggressiva e dannosa. In questo studio sono stati analizzati i dati di 347 pazienti affetti da sclerosi multipla che avevano avuto una diagnosi di malattia da COVID-19 (tampone positivo o immagini tipiche di polmonite interstiziale alla TC torace, o ancora perdita improvvisa del gusto o dell’olfatto e infine i tipici sintomi di tosse, febbre e astenia). I pazienti erano per lo più di sesso femminile, con una durata di malattia di circa 13 anni, per la maggior parte con una forma a ricadute e remissioni. Più dell’80% dei pazienti risultava in terapia con farmaci sia di prima sia di seconda linea. Poco più del 20% dei pazienti ha avuto un decorso di malattia considerato come 3 o più (ovvero ospedalizzato, con necessità secondo la gravità di ossigeno fino alla ventilazione meccanica o al decesso, occorso quest’ultimo nel 3,5% dei casi osservati), mentre nei restanti casi la malattia risultava tale da creare limitazioni nelle attività senza però bisogno di un ricovero. Nei pazienti più gravi apparivano più rilevanti la febbre e la dispnea, mentre in quelli a minor espressione clinica risultavano più frequenti la cefalea e la perdita di gusto e olfatto. Le variabili che si sono rivelate come significative per la comparsa di una forma più aggressiva di malattia da COVID-19 nei pazienti affetti da sclerosi multipla risultavano, in base alle accurate analisi statistiche, il sesso maschile, l’età più avanzata, un punteggio più elevato alla scala EDSS (>6, ovvero necessità di un sostegno per la deambulazione e limitazione della stessa a circa 100 metri) oltre all’andamento della malattia di tipo progressivo. Inoltre, la presenza di una o più comorbilità (ovvero altre patologie associate) indicava un rischio maggiore per un andamento più grave della malattia da COVID-19, in particolare in caso di presenza di complicanze cardiovascolari, polmonari o in caso di obesità. Il dato interessante è che, in questo gruppo di pazienti, sono state osservate percentuali più alte di soggetti che sono incorsi in una forma più grave di malattia da COVID-19 fra quelli che non risultavano in terapia con farmaci atti a modificare la sclerosi multipla (46%) rispetto a quelli in terapia (15%). Fra questi ultimi, il decorso è stato più grave in quei pazienti che stavano assumendo farmaci definiti arbitrariamente dai ricercatori come a più alto rischio. Le analisi statistiche più accurate (cosiddetti modelli di regressione logistica univariata o multivariata) hanno confermato come il rischio di una malattia più grave da COVID-19, essendo ciascun fattore una variabile indipendente, risultava maggiore in caso di età più avanzata, sesso maschile, EDSS maggiore di 6, obesità e utilizzo di farmaci definiti a rischio più elevato (ad es., alemtuzumab). Di fatto, il rischio minore risultava invece nei pazienti in terapia con farmaci iniettivi, quali ad esempio interferone beta o copolimero. Per altri farmaci (come ad esempio cladribina), il numero di pazienti inseriti risultava troppo limitato per permettere conclusioni adeguate. I risultati di questo studio (comunque svolto in un solo Centro e con un campione di pazienti discreto ma non numerosissimo) hanno precauzionalmente segnalato come non ci fossero dirette correlazioni fra l’utilizzo di farmaci atti a modificare la prognosi di malattia, il livello di immunosoppressione (grado di linfopenia) e il rischio di incorrere in una patologia da COVID-19 di maggiore gravità. Un secondo studio osservazionale retrospettivo italiano ha valutato ben 844 pazienti appartenenti a 85 Centri affetti da una forma sospetta o definita di malattia da COVID-19 [5]. Lo studio è stato condotto sotto l’egida dell’Associazione Italiana Sclerosi Multipla e della Società Italiana di Neurologia e si è svolto fra marzo e settembre 2010. Questo studio si è direttamente focalizzato sull’impatto delle terapie immunosoppressive e immunomodulanti relativamente alla gravità di espressione della malattia da COVID-19 nei pazienti affetti da sclerosi multipla. La gravità veniva definita secondo tre livelli: il più grave essendo il ricovero in Terapia intensiva o il decesso, il più lieve una malattia a espressione limitata senza necessità di ospedalizzazione e senza diagnosi confermata di polmonite. I dati sono stati anche stratificati per macroregioni (la sola Lombardia, in quanto fornitrice del 34% dei casi segnalati, quindi il nord Italia comprendente Piemonte, Veneto, Emilia e Liguria, e infine il resto d’Italia). L’82% dei soggetti risultava in terapia all’esordio presunto dei sintomi da malattia da COVID-19. I farmaci sono stati poi valutati singolarmente, considerando che anche in questo studio i pazienti in terapia con alemtuzumab e cladribina risultavano troppo poco numerosi per poter permettere conclusioni specifiche. L’età media dei pazienti era molto simile a quella del gruppo francese (registro Covisep), ovvero 45 anni, con un 70% di soggetti di sesso femminile e un punteggio EDSS medio di 2 (anche questo dato sovrapponibile a quello del gruppo francese). Il gruppo dei pazienti sclerosi multipla non in trattamento risultava di età più avanzata, con un EDSS più elevato (5,5 in media) e maggiormente in fase progressiva di malattia. Il tasso di mortalità è stato dell’1,5% e più della metà di questi soggetti non era in terapia, anche se tutti risultavano in fase progressiva di malattia. I risultati dello studio hanno evidenziato come i fattori di rischio più importanti per uno sviluppo più grave della malattia da COVID-19 fossero l’età più avanzata, il sesso maschile, un punteggio EDSS più elevato, una maggiore durata di malattia, la presenza di comorbilità e un andamento progressivo di malattia. Questi dati ricalcano quelli derivati dallo studio francese. Come interessante nuovo risultato, si è visto che un fattore di rischio risultava anche l’avere eseguito terapia con cortisone (metilprednisolone endovena) nel mese precedente all’infezione, come pure l’essere in trattamento con farmaci anti-CD20 (ocrelizumab e rituximab). Quest’ultimo dato è stato confermato con significatività anche da statistiche sofisticate quali un aggiustamento in modelli multivariati e in analisi di sensibilità. Inoltre, in questo gruppo di pazienti (terapia con anti-CD20) la gravità (severa o anche intermedia) risultava maggiore sia nei casi ad andamento a ricadute e remissioni sia in quelli in fase progressiva di malattia, in particolare se la terapia risultava più lunga di un anno. Da considerare che i pazienti in terapia con ocrelizumab e affetti da COVID-19 risultavano comunque in quasi il 30% dei casi in fase progressiva di malattia, con durata di malattia maggiore e con un EDSS già in media più alto (3) rispetto a quelli che assumevano invece altre terapie. Un dato interessante è quello invece di una riduzione del rischio valutata nei pazienti trattati con interferone (73 soggetti).

Pur non raggiungendo una significatività statistica il dato è interessante in quanto nessun paziente in terapia con interferone ha avuto necessità di ricovero in Terapia intensiva o è andato incontro a decesso. Questo gruppo di pazienti aveva un EDSS medio di 1,5 e in quasi il 90% era in fase a ricadute e remissioni di malattia. Nel piccolo gruppo di pazienti in terapia con cladribina o alemtuzumab non si sono registrati andamenti definibili come gravi di patologia da COVID-19. Uno dei limiti di questo lavoro può essere quello di avere incluso anche soggetti con forme sospette di infezione da COVID-19, ma le valutazioni statistiche effettuate esclusivamente sui pazienti con diagnosi confermata hanno in effetti determinato risultati del tutto simili (pur con un campione di pazienti più limitato).

Un ultimo studio epidemiologico brasiliano (su una coorte studiata di ben 11.560 pazienti affetti da sclerosi multipla) [6] ha rilevato un’incidenza di COVID-19 del tutto simile a quella della popolazione generale (in particolare 0,22%). La patologia è stata segnalata ad andamento per lo più di moderata espressione clinica, continuando i pazienti a utilizzare durante il decorso della malattia da COVID-19 (nella stragrande maggioranza dei casi, 96%) la loro specifica terapia atta a modificare la prognosi di malattia. Le terapie risultavano per lo più di prima linea (55%) essendo però ben rappresentate anche le terapie di seconda linea (natalizumab 21% e fingolimod 16%). Di fatto, questo lavoro non riporta andamenti di particolare gravità della malattia da COVID-19 correlati all’utilizzo di specifici farmaci per la sclerosi multipla (non potendosi però considerare in maniera assoluta dati su piccoli numeri di pazienti quali quelli per alemtuzumab e ocrelizumab). In definitiva, gli studi sull’impatto del COVID-19 nei pazienti affetti da sclerosi multipla evidenziano un accettabile profilo di sicurezza dei farmaci atti a modificare la prognosi di malattia. Le differenze che emergono sono del tutto in linea con quanto già noto in relazione alle possibili infezioni di altra natura nei pazienti affetti da sclerosi multipla e in terapia con i medesimi farmaci.

Questi dati sono di grande importanza per poter definire anche nel futuro, considerata la persistenza dell’emergenza pandemica, le migliori strategie terapeutiche e gli eventuali esami ematologici da programmare per meglio seguire questo gruppo di pazienti. In particolare, nei pazienti immunosoppressi risulterebbero utili il conteggio e la funzionalità sia dei marker dell’immunità innata (conta settimanale di monociti, neutrofili, linfociti e delle sottopopolazioni natural killer oltre alla concentrazione dell’interleuchina-6) sia di quelli della funzione adattativa (conta linfocitaria settimanale e conta delle cellule B, delle cellule T e delle IgG e IgM all’esordio e dopo 1 e 2 mesi).

Gli studi real life in questo particolare periodo storico confermano la necessità di mantenere un adeguato bilanciamento fra rischi e benefici nell’ambito delle possibili scelte terapeutiche sempre più individualizzate e mirate, in particolar modo riguardo i farmaci immunosoppressori. Di fatto, serviranno continui lavori osservazionali su campioni di popolazione ancor più numerosi (e in tal senso sono fortemente suggeriti registri nazionali e internazionali) per poter seguire nel tempo le evoluzioni del COVID-19 relativamente alle terapie in atto, anche nelle loro più sfumate espressioni, sulla qualità di vita e sull’andamento clinico dei soggetti affetti da sclerosi multipla.

Bruno Colombo – Centro Sclerosi Multipla, Dipartimento di Neurologia, IRCCS Ospedale San Raffaele Milano

Bibliografia

  1. Multiple Sclerosis International federation. The coronavirus and MS-updated global advice. Accessed June 19, 2020. www.msif.org/news/2020/02/10
  2. Brownlee W, Bourdette D, Broadley S, et al. Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorders during the COVID-19 pandemic. Neurology 2020:94(22):949-52.
  3. Giovannoni G, Hawkes C, Lechner-Scott J, et al. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord 2020:39:102073. doi: 10.1016/j.msard.202.102073.
  4. Louapre C, Collongues N, Stankoff B, et al. Clinical characteristics and outcomes in patients with Coronavirus disease 2019 and multiple sclerosis. JAMA Neurol 2020:77(9):1079-88.
  5. Sormani MP, De Rossi N, Schiavetti I, et al. Disease modifying therapies and Covid-19 severity in multiple sclerosis. Ann Neurol 2021, Jan 2. doi: 10.1002/ana.26028.
  6. REDONE. Br-Neuroimmunology brazilian study group focused on Covid-19 and MS. Incidence and clinical outcome of Coronavirus disease 2019 in a cohort of 11,560 Brazilian patients with multiple sclerosis. Mult Scler J 2021. doi: 10.1177/1352458520978354.

Source: Fondazione Serono SM


Sonno e sclerosi multipla

Il sonno viene definito: “uno stato neuro-comportamentale ricorrente e reversibile di disimpegno percettivo e mancanza di risposta nei confronti dell’ambiente” [1]; è un fenomeno fisiologico, stabile e con frequenza circadiana: ogni giorno infatti, ciascun essere umano sperimenta questa profonda alterazione dello stato di coscienza e, generalmente, trascorre circa un terzo della propria vita dormendo [2].

Lo studio del sonno e delle sue caratteristiche ha da sempre suscitato grande interesse tra gli studiosi nel corso dei secoli; a metà del 1900, si iniziò a comprende l’esistenza di due tipi di sonno differenti tra loro, non solo per le caratteristiche dell’attività cerebrale, ma anche in relazione ad altre funzioni dell’organismo: il sonno REM (Rapid Eye Movements – movimenti rapidi degli occhi) e il sonno NREM (non REM) [3]. Nell’uomo il sonno e la veglia sono modulati da molteplici strutture cerebrali tra loro interconnesse; alcune di queste aree sono responsabili della coordinazione dei ritmi circadiani e della produzione di melatonina, ormone centrale nella regolazione del ritmo sonno-veglia. Il sonno è inoltre influenzato da numerosi meccanismi biochimici e agenti neurochimici quali, ad esempio, le citochine e l’ormone della crescita [4]. Nonostante le numerose conoscenze attuali circa la fisiologia e i processi che regolano il sonno, è tutt’oggi complesso definire un pattern di riposo “normale”, soprattutto per quel che riguarda la sua durata che può variare da persona a persona, da notte a notte e in base all’età di vita; generalmente, gli adulti sani hanno un tempo totale di sonno compreso tra le sette e le nove ore [5].

Sulla base di quanto appena esposto, emerge la grande complessità di un fenomeno quotidiano al quale, spesso, non viene prestata la dovuta attenzione. Il sonno, infatti, riveste un ruolo fondamentale per l’organismo ed è indispensabile per un adeguato benessere fisico, mentale ed emotivo [6], soprattutto per le persone affette da una patologia cronica. Inoltre, gli individui che soffrono di disturbi del sonno hanno un rischio aumentato di sviluppare patologie cardiache, diabete e obesità, condizioni che possono un avere un notevole impatto negativo sulla salute a lungo termine [7,8]. I dati in letteratura evidenziano come il 50% della popolazione generale sia affetta da uno o più problemi legati al sonno quali, ad esempio, difficoltà di addormentamento, risvegli notturni e difficoltà a rimanere svegli [9]. L’alto tasso di prevalenza di tali problematiche suggerisce che anche le persone con sclerosi multipla (SM) soffrano di disturbi del sonno come gran parte della popolazione generale [10]. È davvero così? Come dormono le persone con sclerosi multipla?

Una recente revisione della letteratura scientifica [11] ha evidenziato come i disturbi del sonno siano molto comuni tra persone con diagnosi di sclerosi multipla: la loro prevalenza è infatti stimata tra il 42 e il 65%. Ad oggi, nonostante la sclerosi multipla sia una delle patologie neurologiche maggiormente studiate, tali problematiche sono spesso non riconosciute e non adeguatamente investigate nella pratica clinica, tanto che Steven D. Brass e colleghi (2014) le definiscono una “epidemia nascosta” [12]. Più della metà dei pazienti con sclerosi multipla viene classificata “poor sleeper” (lett. “poveri dormitori”) e riporta soggettivamente una ridotta qualità del sonno, con conseguente impatto negativo sulla salute generale e sulla qualità di vita [13,14]. Non solo, alcuni studi effettuati utilizzando come strumento di indagine la polisonnografia (esame che consente di studiare in modo obiettivo il sonno attraverso la registrazione delle diverse variabili fisiologiche implicate durante le fasi NREM e REM) hanno evidenziato come i pazienti con sclerosi multipla presentino alterazioni sia a livello di macro- che di micro-struttura del sonno, con un gran numero di risvegli notturni, un tempo elevato di veglia dopo l’addormentamento, una ridotta efficienza di sonno (rapporto tra il tempo di sonno totale e il tempo che la persona trascorre a letto), e un aumentato numero di indice di arousal (stato generale di attivazione e reattività del sistema nervoso a stimoli interni o esterni, osservabile all’elettroencefalogramma) [15,16].

Gli effetti di un sonno di scarsa qualità diventano ben evidenti nella vita quotidiana grazie alla comparsa di tutti o alcuni dei seguenti sintomi: eccessiva sonnolenza diurna, difficoltà cognitive, fluttuazioni dell’umore, così come comportamenti non adeguati che possono comportare conseguenze negative nella vita relazionale [17]. Nella sclerosi multipla, una scarsa qualità di sonno è stata inoltre associata a una riduzione del funzionamento fisico, del benessere psicologico, delle abilità di cura personale e dello svolgimento delle attività quotidiane [14]. In linea con quanto appena esposto, uno studio italiano condotto da Merlino e colleghi (2009) ha evidenziato come nelle persone con sclerosi multipla, un sonno di scarsa qualità abbia un impatto diretto sia sullo stato fisico che su quello mentale [13].

Quali sono quindi le cause alla base di un sonno disturbato quando si parla di sclerosi multipla?

Attualmente, si hanno molte informazioni circa la prevalenza e l’impatto che le alterazioni del sonno hanno sulla qualità di vita dei pazienti con sclerosi multipla, ma ci sono ancora pochi dati rispetto ai fattori che possono contribuire a un sonno disturbato [9]. Alla base della scarsa qualità di sonno vi sarebbe, infatti, una pluralità di cause tra cui: la durata di malattia, con sonno di peggiore qualità in pazienti che presentano la patologia da più tempo [9]; il grado di severità e di intrusività della malattia stessa; la presenza di altre patologie associate; le lesioni localizzate in specifiche aree del sistema nervoso centrale che risultano essere coinvolte nella regolazione del sonno e conseguentemente della sua qualità [18]. Non va assolutamente dimenticato che i pazienti con sclerosi multipla soffrono spesso di numerosi sintomi cronici disabilitanti e non necessariamente localizzabili sulla base di una specifica lesione cerebrale [19]; tali sintomi sono frequentemente associati ai disturbi del sonno e includono: fatica, disturbi dell’umore, ansia, dolore cronico, difficoltà cognitive, disfunzioni sessuali e/o vescicali. A loro volta, i disturbi del sonno potrebbero potenzialmente influenzare la sintomatologia cronica [19].

Tra tutti i sintomi appena citati, la fatica viene spesso considerata l’aspetto più invalidante e colpisce almeno il 75% dei pazienti durante il corso della malattia [20,21]; può essere intermittente o permanente e, nonostante sia una conseguenza tipica della patologia, i disturbi del sonno possono contribuire a tale sintomo [19]. All’interno del loro studio, Lunde e colleghi (2012) hanno evidenziato come ben il 92% dei pazienti che soffrivano di fatica erano classificati come “poor sleepers” [22].

Oltre a un sonno di scarsa qualità, quali sono quindi i principali disturbi del sonno che colpiscono i pazienti con sclerosi multipla?

Potenzialmente, possono essere affetti dall’intero spettro dei disturbi legati al sonno, ossia: insonnia, disturbi del ritmo circadiano, disturbi motori nel sonno, disturbi respiratori nel sonno, ipersonnie (narcolessia) e parasonnie (REM Sleep Behaviour Disorder, RBD – Disturbo del Comportamento del Sonno REM) [13]; secondo la revisione della letteratura citata all’inizio dell’articolo, i disturbi che più frequentemente si incontrano nella sclerosi multipla sono: l’insonnia, i disturbi motori nel sonno, i disturbi respiratori nel sonno e i disturbi del ritmo circadiano; possono essere presenti anche i restanti disturbi ma al momento ci sono poche evidenze sistematiche che li descrivano [11].

Per quanto riguarda l’insonnia, nonostante non ci siano studi epidemiologici su larga scala che ne determinino la reale prevalenza, questa risulta essere uno dei disturbi più comuni, interessando circa il 40-50% delle persone con sclerosi multipla [23]. Stanton e colleghi, in uno studio del 2006, hanno evidenziato che il 42% dei pazienti aveva difficoltà ad addormentarsi, il 53% riportava lunghi risvegli infrasonno e il 58% episodi di risvegli precoci [23]. L’insonnia, soprattutto se cronica, ha effetti molto negativi sulla qualità di vita e sulla salute dei pazienti e comporta una serie di sintomi che includono: fatica, eccessiva sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione e memoria, disturbi dell’umore, problemi comportamentali, scarsa motivazione o energia, performance ridotte sia nella sfera sociale che in quella lavorativa, predisposizione agli errori e insoddisfazione nei confronti del sonno [24]. Ad oggi, vista anche la natura multifattoriale dei disturbi del sonno, le cause alla base dell’insonnia non sono chiare; va sottolineato però, che molti dei più comuni sintomi esperiti dai pazienti con sclerosi multipla, quali dolore cronico, disturbi vescicali, spasticità ansia e depressione, potrebbero avere un potenziale ruolo nel perpetuare l’insonnia [23].

I due principali disturbi motori del sonno documentati nella sclerosi multipla sono la sindrome delle gambe senza riposo (Restless Leg Syndrome, RLS) e il disturbo da movimento periodico delle gambe (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) (25). La RLS è principalmente un disturbo legato alla veglia, caratterizzato da un irresistibile bisogno di muovere le gambe, di solito accompagnato da una spiacevole sensazione, che inizia o peggiora durante l’inattività, specialmente la sera e la notte, e che migliora o scompare con il movimento [26]. Il PLMD consiste in una serie di movimenti involontari ritmici e stereotipati degli arti inferiori ed è un disturbo sonno-correlato. I dati a disposizione evidenziano come circa l’80% delle persone che soffre di RLS abbia anche il PLMD [27]. La prevalenza della RLS sembra essere dalle 3 alle 5 volte maggiore nei pazienti con sclerosi multipla [28-30] rispetto alla popolazione generale. L’eziologia della patologia non è del tutto chiara ma i dati disponibili suggeriscono che dipenda dal malfunzionamento dei circuiti cerebrali dopaminergici [31] e del metabolismo del ferro a livello del sistema nervoso centrale [32]. Uno studio molto interessante ha inoltre mostrato una associazione tra la RLS e la diminuzione dell’integrità della mielina nel midollo spinale cervicale in pazienti con sclerosi multipla [33]. I disturbi motori nel sonno, con particolare riferimento alla RLS, hanno un grande impatto su aspetti quali qualità del sonno, depressione, fatica e capacità funzionali, fattori che, come si è visto, hanno un ruolo fondamentale nel determinare la qualità di vita [34].

L’apnea ostruttiva nel sonno (Obstructive Sleep Apnea, OSA) è una delle patologie del sonno più frequenti nella popolazione generale. È caratterizzata da ripetuti episodi in cui il respiro si interrompe, in maniera completa (apnea ostruttiva) o parziale (apnea centrale), durante il sonno. La sua prevalenza nelle persone con sclerosi multipla non è ben definita; Kaminska e colleghi (2011) hanno evidenziato la presenza del disturbo nel 58% dei pazienti con sclerosi multipla rispetto al 47% dei soggetti di controllo sani [8]. Nonostante l’alta prevalenza, risulta attualmente sotto-diagnosticata nelle persone con sclerosi multipla.

Molteplici studi hanno indagato la relazione tra OSA e fatica nei pazienti con sclerosi multipla, dimostrandone l’associazione; uno in particolare ha suggerito che il trattamento delle apnee sia associato a una riduzione della fatica stessa [35]. Inoltre, Braley e colleghi (2016) hanno evidenziato come l’OSA e i disturbi del sonno siano connessi alla diminuzione delle performance cognitive in persone con sclerosi multipla [36].

Nei disturbi del ritmo circadiano vi è un disallineamento tra il ritmo interno biologico e il ritmo ambientale esterno basato sulle 24 ore [37]. Le due sottocategorie più comuni del disturbo sono il disturbo da fase di sonno ritardata (tendenza a ritardare il periodo di sonno, comune negli adolescenti) e da fase di sonno anticipata (tendenza ad anticipare il periodo di sonno, comune nelle persone anziane). La prevalenza dei disturbi del ritmo circadiano non è nota [38]; in un recente studio sembra che siano presenti nel 30% dei pazienti con sclerosi multipla con una maggiore frequenza in chi riporta un grado severo di fatica, rispetto alla popolazione generale [39]. Le cause principali alla base di questi disturbi sono abitudini e comportamenti erronei, cambio del fuso orario e lavoro organizzato in turni; è stato suggerito che nella sclerosi multipla vi possano essere dei fattori interni, aggiuntivi ai precedenti, legati al grado di demielinizzazione delle vie afferenti ed efferenti del nucleo soprachiasmatico, struttura cerebrale responsabile del mantenimento del ritmo giornaliero di numerose funzioni metaboliche e fisiologiche dell’organismo, tra cui anche la regolazione del sonno [16,40].

I disturbi del sonno, così come un sonno di scarsa qualità, sono molto comuni nei pazienti con sclerosi multipla, ma restano spesso sotto-diagnosticati e poco analizzati nella pratica clinica. La sclerosi multipla è una patologia cronica progressiva che colpisce il sistema nervoso centrale tramite un processo di demielinizzazione; è caratterizzata da numerosi sintomi quali problemi visivi, disfunzioni sessuali e vescicali, disturbi dell’umore, dolore cronico, fatica fisica e mentale, disfunzioni cognitive, con conseguente impatto negativo sulla qualità di vita. Come visto, anche i disturbi del sonno, oltre ad avere un’influenza dannosa sulla salute generale, compromettono la qualità di vita delle persone con sclerosi multipla associandosi, spesso in modo complesso, agli altri sintomi invalidanti [19] e contribuendo ulteriormente al carico complessivo della malattia.

Quali possono essere dei suggerimenti pratici che consentano di tenere conto del sonno e della sua importanza quando si parla di sclerosi multipla?

Innanzitutto il sonno andrebbe indagato con maggiore frequenza e attenzione nella pratica clinica [19], tramite domande mirate, ed eventualmente con questionari standardizzati che consentono di misurare la qualità del sonno (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQ) [41], la sonnolenza diurna (Epworth Sleepiness scale, ESS) [42] e via di seguito, e attraverso la compilazione da parte dei pazienti, per almeno una o due settimane, di un diario del sonno al fine di monitorarne l’andamento e anche la percezione soggettiva, soprattutto nei casi di insonnia [38]. Qualora si tratti di OSA e/o PLMD sarebbe opportuno approfondire il quadro tramite l’utilizzo di esami diagnostici strumentali e oggettivi come la polisonnografia [43,44].

I disturbi del sonno andrebbero quindi diagnosticati con attenzione e trattati rapidamente [13,19] visto il loro impatto negativo sulla qualità di vita e vista la loro relazione con alcuni sintomi cronici della sclerosi multipla quali fatica, depressione, dolore cronico e disfunzioni cognitive [19]. A tal proposito, al fine di ottenere una accurata diagnosi differenziale e sviluppare trattamenti adeguati, risulta fondamentale discriminare tra sintomi strettamente correlati tra loro come la fatica e l’eccessiva sonnolenza diurna, che vengono spesso confusi sia dai pazienti sia dal neurologo curante [18]. Allo stesso modo, può essere difficile anche differenziare tra RLS e crampi, spasticità e dolore neuropatico [19]; pertanto, emerge l’importanza di una indagine approfondita che tenga conto della molteplicità di fattori implicati.

Un aspetto che merita attenzione e rispetto al quale le persone in generale, e quindi anche i pazienti con sclerosi multipla, possono essere responsabili in prima persona, riguarda la messa in pratica di semplici comportamenti che possono davvero fare la differenza per un buon riposo. Così come indicato dall’Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS) si tratta di perseguire una buona igiene del sonno, ossia un insieme di norme comportamentali, ambientali e dietetiche che fisiologicamente favoriscono un buon sonno. Il razionale alla base di queste prescrizioni è che il comportamento durante le ore diurne, e in particolare nelle ore che precedono l’ora di coricarsi, possa influenzare la qualità del sonno notturno. Spesso le persone appaiono scettiche rispetto alla possibilità che le proprie difficoltà relative al sonno traggano beneficio dall’osservanza di comportamenti che vengono frequentemente percepiti come banali o quantomeno trascurabili. Per contro, i dati scientifici a disposizione sostengono che la correzione di comportamenti erronei e l’applicazione in modo sistematico di tali norme possano, ad esempio, risolvere l’insonnia o comunque contribuire ad attenuarla [45].

Quali sono queste buone regole?

Regole ambientali: nella stanza in cui si dorme deve esserci solo ciò che serve per dormire, niente televisione, computer, tablet, scrivania ecc.; deve inoltre essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo) [45].

Regole dietetiche: nelle ore serali evitare pasti abbondanti e ad alto contenuto di proteine (carne, pesce), così come evitare di assumere bevande a base di caffeina e simili (caffè, te, cioccolata, cola), bevande alcoliche (vino, birra, superalcolici) e fumo di tabacco [45].

Infine, anche l’esercizio fisico, praticato nel corso della giornata, sembra avere benefici sulla qualità del sonno; uno studio del 2016 ha evidenziato che sia programmi di esercizi ad alta intensità che programmi di esercizi a bassa intensità, migliorano moderatamente la qualità di sonno [46].

Erika Raimondo – S.S. Centro Sclerosi Multipla, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Bibliografia

  1. Carskadon M, Dement WC. Normal human sleep: An overview. Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, pp. 13-23.
  2. Bara BG. Dimmi come sogni. Interpretazione emotiva dell’esperienza onirica. Trento: Oscar Mondadori, 2012.
  3. Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena, during sleep. 1953. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15(4):454-5.
  4. Barun B. Pathophysiological background and clinical characteristics of sleep disorders in multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2013 Dec;115 Suppl 1:S82-5.
  5. Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, et al. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health 2015;1(1):40-3.
  6. Buysse DJ. Sleep health: can we define it? Does it matter? Sleep 2014;37(1):9-17.
  7. Attarian H. Importance of sleep in the quality of life of multiple sclerosis patients: a long under-recognized issue. Sleep Med 2009;10(1):7-8.
  8. Kaminska M, Kimoff RJ, Schwartzman K, et al. Sleep disorders and fatigue in multiple sclerosis: evidence for association and interaction. J Neurol Sci 2011;302(1-2):7-13.
  9. Vitkova M, Gdovinova Z, Rosenberger J, et al. Factors associated with poor sleep quality in patients with multiple sclerosis differ by disease duration. Disabil Health J 2014 Oct;7(4):466-71.
  10. Veauthier C. Sleep disorders in multiple sclerosis. Review. Curr Neurol Neurosci Rep 2015 May;15(5):21.
  11. Sakkas GK, Giannaki CD, Karatzaferi C, et al. Sleep abnormalities in multiple sclerosis. Curr Treat Options Neurol 2019 Jan 31;21(1):4.
  12. Brass SD, Li CS, Auerbach S. The underdiagnosis of sleep disorders in patients with multiple sclerosis. J Clin Sleep Med 2014;10(9):1025-31.
  13. Merlino G, Fratticci L, Lenchig C, et al. Prevalence of ‘poor sleep’ among patients with multiple sclerosis: an independent predictor of mental and physical status. Sleep Med 2009 Jan;10(1):26-34.
  14. Lobentanz IS, Asenbaum S, Vass K, et al. Factors influencing quality of life in multiple sclerosis patients: disability, depressive mood, fatigue and sleep quality. Acta Neurol Scand 2004 Jul;110(1):6-13.
  15. Kaynak H, Altintaş A, Kaynak D, et al. Fatigue and sleep disturbance in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2006 Dec;13(12):1333-9.
  16. Ferini-Strambi L, Filippi M, Martinelli V, et al. Nocturnal sleep study in multiple sclerosis: correlations with clinical and brain magnetic resonance imaging findings. J Neurol Sci 1994 Sep;125(2):194-7.
  17. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008 Oct 15;4(5):487-504.
  18. Caminero A, Bartolomé M. Sleep disturbances in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2011 Oct 15;309(1-2):86-91.
  19. Braley TJ. Overview: A Framework for the Discussion of Sleep in Multiple Sclerosis. Curr Sleep Med Rep 2017;3(4):263-71.
  20. Krupp L. Fatigue is intrinsic to multiple sclerosis (MS) and is the most commonly reported symptom of the disease. Mult Scler 2006 Aug;12(4):367-8.
  21. Lerdal A, Celius EG, Krupp L, et al. A prospective study of patterns of fatigue in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007 Dec;14(12):1338-43.
  22. Bøe Lunde HM, Aae TF, Indrevåg W, et al. Poor sleep in patients with multiple sclerosis. PLoS One 2012;7(11):e49996.
  23. Stanton BR, Barnes F, Silber E. Sleep and fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler 2006 Aug;12(4):481-6.
  24. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3): Diagnostic and Coding Manual (3); 2014.
  25. Becker PM, Sharon D. Mood disorders in restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease). J Clin Psychiatry 2014 Jul;75(7):e679-94.
  26. Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, et al.; International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Med 2014 Aug;15(8):860-73.
  27. Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997 Jan;12(1):61-5.
  28. Italian REMS Study Group, Manconi M, Ferini-Strambi L, Filippi M, et al. Multicenter case-control study on restless legs syndrome in multiple sclerosis: the REMS study. Sleep 2008 Jul;31(7):944-52.
  29. Li Y, Munger KL, Batool-Anwar S, et al. Association of multiple sclerosis with restless legs syndrome and other sleep disorders in women. Neurology 2012;78(19):1500-6.
  30. Auger C, Montplaisir J, Duquette P. Increased frequency of restless legs syndrome in a French-Canadian population with multiple sclerosis. Neurology 2005 Nov 22;65(10):1652-3.
  31. Cervenka S, Pålhagen SE, Comley RA, et al. Support for dopaminergic hypoactivity in restless legs syndrome: a PET study on D2-receptor binding. Brain 2006 Aug;129(Pt 8):2017-28.
  32. Earley CJ, Connor JR, Beard JL, et al. Ferritin levels in the cerebrospinal fluid and restless legs syndrome: effects of different clinical phenotypes. Sleep 2005 Sep;28(9):1069-75.
  33. Manconi M, Rocca MA, Ferini-Strambi L, et al. Restless legs syndrome is a common finding in multiple sclerosis and correlates with cervical cord damage. Mult Scler 2008 Jan;14(1):86-93.
  34. Giannaki CD, Aristotelous P, Stefanakis M, et al. Restless legs syndrome in Multiple Sclerosis patients: a contributing factor for fatigue, impaired functional capacity, and diminished health-related quality of life. Neurol Res 2018 Jul;40(7):586-92.
  35. Côté I, Trojan DA, Kaminska M, et al. Impact of sleep disorder treatment on fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler 2013 Apr;19(4):480-9.
  36. Braley TJ, Kratz AL, Kaplish N, et al. Sleep and Cognitive Function in Multiple Sclerosis. Sleep 2016;39(8):1525-33.
  37. Bjorvatn B, Pallesen S. A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Med Rev 2009 Feb;13(1):47-60.
  38. Lunde HM, Bjorvatn B, Myhr KM, et al. Clinical assessment and management of sleep disorders in multiple sclerosis: a literature review. Acta Neurol Scand Suppl 2013;(196):24-30.
  39. Najafi MR, Toghianifar N, Etemadifar M, et al. Circadian rhythm sleep disorders in patients with multiple sclerosis and its association with fatigue: A case-control study. J Res Med Sci 2013 Mar;18(Suppl 1):S71-3.
  40. Taphoorn MJ, van Someren E, Snoek FJ, et al. Fatigue, sleep disturbances and circadian rhythm in multiple sclerosis. J Neurol 1993 Jul;240(7):446-8. 
  41. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989 May;28(2):193-213.
  42. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991 Dec;14(6):540-5.
  43. McNicholas WT. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am Thorac Soc 2008 Feb 15;5(2):154-60.
  44. Dyken ME, Afifi AK, Lin-Dyken DC. Sleep-related problems in neurologic diseases. Chest 2012 Feb;141(2):528-44.
  45. www.sonnomed.it/2019/07/05/le-regole-di-igiene-del-sonno/
  46. Siengsukon CF, Aldughmi M, Kahya M, et al. Randomized controlled trial of exercise interventions to improve sleep quality and daytime sleepiness in individuals with multiple sclerosis: A pilot study. Mult Scler J Exp Transl Clin 2016 Nov 24;2:2055217316680639.

Source: Fondazione Serono SM