La comunicazione della diagnosi di sclerosi multipla: motivi per una alleanza terapeutica

In questi ultimi decenni, il rapido sviluppo delle
tecnologie diagnostiche (di neuroimmagini e laboratoristiche) ha indotto i
medici a prestare una sempre maggiore attenzione al concetto di “malattia”
(nello specifico in relazione alla classificazione di probabilità o certezza o
nella discriminazione di forme affini o correlate) rispetto alla figura del
“malato”. Ciò ha modificato le interazioni relazionali fra le due figure, i
tempi e le modalità del colloquio (sempre più brevi), la difficoltà nel
mantenere un rapporto continuativo nel tempo che saldi la storicità del
sodalizio medico-paziente. Si assiste sempre di più a una cesura fra il bisogno
di salute percepito e necessitato dal paziente e quanto il medico può offrire
in termini di presenza, umanità e condivisione. Eppure, il momento comunicativo
fra persone (chi soffre da una parte e chi deve accudire al disagio dall’altro)
è forse quello più etico, paritario e civile nell’ambito della crescita di un
rapporto destinato a proseguire nel tempo, se coltivato in un ambiente di
interscambio emotivo in continuo divenire.

Di fatto, la comunicazione della diagnosi è il primo di
questi momenti relazionali in cui la prassi medica deve essere non solo un
aspetto tecnico di applicazione di una scienza (classificativa e nosologica) e
il soggetto malato non solo un caso da considerarsi come manifestazione di
legge patologica generale. È evidente che nel momento della comunicazione della
diagnosi la relazione si viene a creare su piani che sono apparentemente
divergenti: simmetrici (due esseri umani che si rapportano) e asimmetrici
(competenze diverse e ruolo che queste assegnano di fatto all’interlocutore
medico). La prospettiva di una convergenza interpretativa è elemento fondante:
la ricerca di riferimenti, il comprendere ciò che il malato sa della malattia o
ciò che vuole capire/sapere della stessa, la narrazione del vissuto sul quale si
è inserito l’accidente della patologia è fondamentale per poter ricreare un humus che sia il più possibile
condivisione di storia, cultura ed emotività. Se il medico rimane incastonato
nella propria soggettività e percepisce il paziente solo come un oggetto di
intervento pratico, si incorre in una posizione di disumanizzazione che si
traduce in un sentimento di onnipotenza, limitando il malato a un “qualcosa” da
riparare. Ma al contrario, se anche il medico si pone verso il paziente come
oggetto di conoscenza (aprendosi alla critica e al giudizio dell’operato,
attendendo la fiducia riflessa del paziente), le basi per una alleanza
terapeutica risultano fin da subito più solide e potenzialmente durature.

Ma come si può porre il medico di fronte a una comunicazione
diagnostica, in particolare per una malattia come la sclerosi multipla, che ha
caratteristiche e prognosi estremamente variabili da soggetto a soggetto? [1] I
fondamenti sui quali si deve iniziare a discutere sono semplici, ma racchiudono
concetti che vanno svelati e proposti con consapevole ragionevolezza: la
malattia è un processo di estrema complessità, talora caotico, con esito a
volte imprevedibile. Non è possibile conoscere sempre l’effetto di una terapia
sulla base delle conoscenze e considerazioni fisiopatologiche. L’andamento di
una malattia può essere spiegato solo in termini probabilistici (ipotesi
Bayesiana), senza per questo escludere la necessità di utilizzare il massimo
delle conoscenze e delle certezze per dirimere e risolvere il singolo caso e
per applicare la migliore terapia possibile per quella persona. Da queste
considerazioni sarà poi possibile creare quel patto solidale che contenga dei
punti fissi di sviluppo e di operatività: chiarezza sulla diagnosi (utilizzando
una terminologia che sia di fatto adeguata alla capacità di comprensione del
malato), volontà reciproca di instaurare un rapporto biunivoco e di flusso
interrelazionale aperto e dialettico (alleanza terapeutica), continuità di assistenza
(in particolare evitando il senso di distacco e di abbandono che può derivare
da un eventuale andamento non favorevole nel tempo della terapia) [2,3].

In primis, va però sempre considerata e ben valutata la
situazione che esperisce il soggetto malato: passare da una condizione di
“sano” a quella di “paziente”, da una percezione di interezza fisica a quella
di frattura, dal senso di pienezza a quello di perdita e svuotamento, da un
immaginario di futuro in divenire a quello di incertezza e non prevedibilità. Nel
concetto di malattia, al di là della norma anatomica e organico-funzionale,
vanno infatti tenuti presenti i concetti di norma sociale e norma intima. Nel
primo caso, la malattia è un dato di fatto che conferisce uno stato alla posizione
del soggetto all’interno di un gruppo. Essere portatori di una patologia può
avere diversi significati in dipendenza dal grado culturale e del ceto sociale,
ma il grado di patimento e disagio può essere comunicabile: in tal senso, è
trasferibile ad altri, generando risposte relazionali e impatto sulla socialità
(familiare, lavorativa, di gruppo). La norma intima riguarda invece la presa di
coscienza dell’organico nella sfera rappresentativa e simbolica. In pratica è
il dato conclusivo di un percorso da riferirsi non solo alla specifica,
individuale e peculiare storia del malato, ma alla condizione umana
generazionale e storica. La norma intima è la base della originalità e unicità
di ciascuno, ma è soprattutto il locus
nel quale può andare ad intervenire in modo diretto ed efficace la relazione
medico-paziente [4].

Ampliando quindi il concetto di malattia, si possono meglio
comprendere i tratti reattivi e disadattativi che si manifestano al momento di
una diagnosi. La prima reazione che invade la psicologia del soggetto malato è
quella di shock: la persona vive una condizione di catastrofismo dovuta alla
rottura di una continuità del sé, non più integro, non più efficiente. Non
preparato a questa rivelazione, il soggetto mette generalmente in atto dei
meccanismi di difesa (spostamento o negazione) che sono un tentativo di
limitare la pressione emotiva verso la diagnosi. In questo modo il malato tenta
di allontanarsi e distogliersi dalla gravità del problema cercando di evitarlo,
minimizzarlo, non considerarlo. In seguito però, si crea un contrapposto
meccanismo di reazione che può a volte render conto di atteggiamenti poco
controllati di ostilità e rabbia (seppur già a fronte di una maggior
consapevolezza della situazione patologica). Il paziente si ostina a voler
ricercare possibili cause che hanno generato la malattia, rimugina su fatti od
occasioni precedenti che abbiano potuto influenzare l’insorgenza del quadro
clinico spesso incistandosi in granitiche convinzioni su “colpe” esterne.
Infine, avviene la fase di elaborazione: a questo punto il soggetto è più
disposto a una riflessione che permetta la messa in atto e la definizione di
strategie di comportamento in grado di favorire un adeguamento alle nuove
necessità legate alla diagnosi e alla successiva terapia [5].

In questo percorso, il medico deve sapersi inserire con
capacità e grazia: deve prodursi come personalità equa, portatrice di principi
etici e umani, aperture e qualità relazionali. In particolare il curante dovrà
però dimostrare autonomia (sapendo anche rispettare le richieste del paziente
favorendone il diritto alla informazione), beneficenza e non-malevolenza
(cercando di usare una terminologia prudente nella comunicazione della
diagnosi, non tranchant o aggressiva,
soprattutto mantenendo sempre una accezione di speranza nel futuro sviluppo
della malattia e della sua cura), giustizia (rispettando la possibilità di
accesso uguale di ciascun malato alle risorse assistenziali) e integrità morale
della professione (facendo coesistere esperienza personale e conoscenza
scientifica come fattori prioritari per un progetto di cura individualizzato) [6,7].

Non va dimenticato che la comunicazione della diagnosi
comporta il presupposto di una terapia che spesso porterà a dei cambiamenti di
comportamento: talora la tendenza da parte del paziente è quella di opporsi o
fare resistenza alle prescrizioni se vengono percepiti più gli effetti
sgradevoli (effetti collaterali) che i vantaggi. Si attua quella che viene
definita reattanza psicologica,
ovvero la sensazione che il paziente ha di perdita (o anche solo di minacciata
mancanza) di tutti quei comportamenti liberi che ogni individuo dispone o
presuppone come sempre esercitabili, nel presente e nel futuro. La reattanza
psicologica è un fenomeno motivazionale specifico, diretto, legato alla
sensazione di perdita di controllo su aspetti della propria esistenza
considerati come acquisiti o garantiti. Ne deriva frequentemente un
atteggiamento di sfida da parte del paziente, di non cooperazione se non
addirittura di ostilità, che può sfociare (nel momento di consapevolezza di
difficoltà nel ripristinare comportamenti o situazioni limitate dalla malattia)
a stati di abbandono e impotenza, negativismo, depressione, fatalismo [8].

In questo contesto, i modelli di relazione medico-paziente
devono privilegiare la parte interpretativa e deliberativa, cercando un
intervento che medi fra valori conflittuali del paziente (con bisogno di
chiarimenti) e sentimenti di apertura (con necessità di discussioni
approfondite) verso il nuovo stato patologico definito dalla diagnosi. Il
compito del medico sarà quello di comprendere le posizioni del paziente e
informarlo sugli interventi scelti, come pure di chiarire le possibili opzioni
permettendo una condivisione delle conclusioni tracciate nello spirito di
promozione del benessere del malato. L’autonomia del paziente va in questo caso
compresa, valorizzando la consapevolezza etica del sé rispetto alle opzioni di
cura, assumendo un ruolo medicale che sia in definitiva di consulente,
consigliere ma anche insegnante esperto e solidale.

Il paziente deve essere informato in modo veritiero,
soprattutto se si tratta di una diagnosi precoce dalla quale deriverà un
trattamento terapeutico altrettanto rapido. Non va di fatto trascurata la
necessità di informare il malato anche della possibile prognosi a lungo
termine, sulla base dei dati derivati da fattori predittivi specifici e
individualizzati per quel singolo soggetto. La capacità della persona di poter,
da questo momento, affermare coscientemente “sono malato di sclerosi multipla”
risulta un passo fondamentale per la crescita e la strutturazione del nuovo
assetto di soggetto malato di una forma patologica cronica. Ciò indica in
definitiva l’essere riusciti a venire a patti con la nuova situazione
biopsicosociale avendo superato (o comunque assorbito e riequilibrato) il senso
di vergogna o di disistima che si instaura al momento del riconoscimento
definitivo della patologia [9].

Di fatto, l’aderenza a una futura terapia è strettamente
correlata a una condivisione fin dai tempi più precoci (il momento della
diagnosi e del progetto di cura) della stessa scelta. Un atteggiamento
proattivo del medico, capace di cogliere le caratteristiche educative,
individuare le preferenze e valorizzare la attitudine a un atteggiamento di
fiducia verso la cura del paziente è fondamentale per sostenere le basi di un
percorso che si svilupperà necessariamente nel tempo. Di fatto, i malati che
sono stati ben informati sulla tipologia della malattia e sul razionale che sta
alla base della scelta terapeutica sono quelli più facilmente aderenti alla
cura nel tempo. Ancor di più, il metodo di esposizione del progetto di terapia
(dinamico, attivo) è in grado di ridurre il divario funzionale che spesso
esiste relativamente alle aspettative e alle finalità del medico e del paziente
rispetto alla cura. In particolare andranno discussi anche i preconcetti o le
erronee idee che il malato ha potuto derivare da fonti esterne (internet o
social-media) riguardo sia la prognosi della sclerosi multipla che le cure per
la stessa [10].

Il linguaggio riveste quindi un ruolo fondamentale in questo
processo in divenire che parte dalla comunicazione diagnostica, considerando
che il paziente chiede fondamentalmente al medico disponibilità, attenzione e
soprattutto tempo. In generale il medico vive il tempo più per la sua natura
cronologica, per il malato invece la percezione cade più sul vissuto, sulla
storia, e sembra avere flusso e velocità diversi. È con il linguaggio
sviluppato nel tempo che i due soggetti (medico e paziente) si conoscono, non
solo attraverso informazioni, ma con la raccolta/accoglienza di una storia, con
la volontà di farsi capire e di ascoltare, in un processo biunivoco, attivo e
produttivo [11].

Bisogna saper creare, fin dal momento della comunicazione
della diagnosi, un rapporto diretto che per il medico deve rappresentare
coscientemente il porsi e riscoprirsi ogni volta, per ogni singolo paziente,
come figura nuova (curante) di fronte e al servizio di un’altra figura nuova
(il malato, inserito in una nuova realtà familiare, culturale e sociale).

Non va quindi mai dimenticato che per colui che soffre il nome della malattia è una astrazione: la malattia è in realtà un vissuto soggettivo, e il corpo fisico che è oggetto delle speculazioni diagnostiche e delle attenzioni del curante è in realtà unicità non separabile dal corpo vissuto di chi è affetto da una patologia. La medicina, la cura, devono essere strumenti per prendere in esame e creare interfacce con problematiche che sono esistenziali e confinanti con la filosofia: il significato, la rappresentazione, l’immaginario della malattia. E il medico deve esserne il fiduciario terminale.

Bruno Colombo – Dipartimento di Neurologia, Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele, Milano

Bibliografia

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10. Ben-Zacharia A, Adamson M, Boyd A,
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11. Colombo B. The art of being a
    doctor. In: Colombo B (ed.). Brain and Art. From aesthetics to therapy. Springer
    International, 2020.

Source: Fondazione Serono SM

La terapia della
sclerosi multipla comprende sia trattamenti acuti volti a ridurre la
sintomatologia manifestata in corso di ricadute (corticosteroidi), sia terapie
volte a modificare il decorso della patologia (farmaci di prima e di seconda
linea). Nonostante i significativi progressi nello sviluppo farmacologico, la
terapia da sola non è sufficiente ad agire su ogni aspetto sintomatologico del
soggetto, inclusa la qualità della vita. Tali elementi, insieme all’età di
insorgenza e alla molteplicità di sintomi che si possono manifestare,
evidenziano l’importanza di un approccio integrato e personalizzato alla sclerosi
multipla, allo scopo di alleviare la sintomatologia e favorire uno stato di
benessere generale. A tal proposito, negli ultimi anni, è cresciuta l’attenzione
al ruolo e all’effetto della Medicina Alternativa e Complementare (CAM) sulla sclerosi
multipla e il numero di ricerche correlate.

Una delle più
popolari e conosciute forma di CAM è lo Yoga. La parola “yoga” deriva dal termine sanscrito “yukti” che significa “unione di corpo, mente e spirito”. Il termine
“yugà” si ritrova già nel più antico libro di “Conoscenza Divina” indiana,
risalente al 2000 a.C. o al 4000 a.C., con il significato di “giogo”.
Secondo tale accezione lo yoga è quindi un insieme di tecniche meditative
aventi come scopo l’“unione” con la Realtà ultima e tesa ad
“aggiogare”, “controllare”, “governare” i
“sensi” e i vissuti da parte della coscienza [1]. Un’altra
interpretazione del termine yoga è quella di “associazione, connessione,
unione” dello spirito individuale con quello universale, definizione che
troviamo in un celebre poema mistico indiano, risalente al 2000 a.C. [2].

Esistono diverse
forme di yoga:

• Hatha yoga: è quello
  più diffuso e conosciuto. Si articola in 3 parti principali, cioè le posizioni,
  gli esercizi respiratori e il rilassamento. È lo yoga ginnico dell’armonia
  psico-fisica, della salute e della longevità;
• Karma-Yoga: combina
  azione e meditazione. Il compimento del proprio dovere deve essere fatto senza
  interessarsi a ciò che produce e senza aspettarsi qualcosa in cambio;
• Bhakti Yoga: è
  considerato come un sentiero volto a interrompere i ritorni karmici, liberando
  dal ciclo delle rinascite ed è costituito da un amore trascendentale verso Dio.
  Tale amore si può praticare attraverso varie attività tra cui la meditazione
  sui mantra, accompagnata alla musica;
• Raya-Yoga: è
  considerato più un esercizio mentale e meditativo in contrapposizione all’Hatha
  yoga che ha un forte componente di pratica fisica;
• Jnâna-Yoga: è inteso
  come sentiero di conoscenza che una volta acquisita può condurre all’unione con
  Dio.

Secondo lo yoga
l’uomo vive l’energia vitale diffusa nell’aria e negli elementi [3].

Sono molteplici
i benefici che lo yoga può portare nelle persone che lo praticano:

• Il più evidente
  beneficio apportato dalla pratica dello yoga è l’aumento dell’elasticità e
  della flessibilità del corpo e il miglioramento della forza. Le posizioni
  proposte aiutano infatti a migliorare e sviluppare la mobilità, allungando la
  muscolatura, le articolazioni e i tendini [4]. Aumenta la forza e la capacità
  di resistenza, portando quindi una tonificazione complessiva del fisico [5].
• Attraverso l’adozione
  e il mantenimento di una serie di posizioni, lo yoga aiuta a mantenere in buona
  salute la spina dorsale, tonificando la muscolatura e migliorando l’elasticità
  del corpo. Con lo yoga si impara a portare attenzione al controllo della
  postura in ogni momento della giornata. I difetti posturali quindi, grazie a un
  complessivo riequilibrio e bilanciamento di tutti i muscoli del corpo,
  risulteranno in questo modo corretti [1,6]. Aumenta quindi l’equilibrio e la
  stabilità.
• Favorisce una
  migliore circolazione del sangue nell’organismo, abbassa la pressione sanguigna
  e rallenta i battiti del cuore [7].
• Migliora la respirazione
  e la capacità polmonare [1].^.
• Favorisce uno stato
  di tranquillità e serenità, aiutando a contrastare la depressione e l’ansia
  [8].
• Aumenta la capacità
  di concentrazione e di attenzione e migliora la memoria a breve (MBT) e a lungo
  termine (MLT) [6].
• Favorendo il
  rilassamento e allontanando lo stress, lo yoga migliora anche la qualità del
  sonno [9].

Questa
disciplina è adattabile a persone con diversi livelli di salute e di disabilità
e può essere svolta sia da persone costrette a stare a letto, sia da persone in
sedia a rotelle, non richiedendo molta attrezzatura ed essendo sufficiente uno
spazio anche minimo per svolgerla [5]. Non richiedendo quindi particolari
adattamenti lo yoga risulta essere una pratica particolarmente adatta ai
soggetti con sclerosi multipla. Negli ultimi anni le molteplici ricerche svolte
hanno messo in evidenza come la pratica dello yoga possa apportare benefici
quasi immediati alle persone con sclerosi multipla.

Nel 2013 Hasanpour-Dehkordi e colleghi [10] hanno condotto uno studio volto a verificare gli effetti dello yoga sugli indici fisiologici, l’ansia, la qualità di vita e il funzionamento sociale dei soggetti con sclerosi multipla. In questo studio sono stati arruolati 60 pazienti con sclerosi multipla, suddivisi in due gruppi (uno di intervento e uno di controllo), composti ognuno da 30 soggetti, in modo casuale. Sono stati valutati e misurati i segni vitali, l’intensità dell’ansia, il livello di dolore e la stanchezza sia prima dell’intervento sia 12 settimane dopo il termine dello studio. Il gruppo di intervento ha preso parte a 3 sessioni alla settimana di hatha yoga per 12 settimane. Ogni sessione aveva una durata di 60-70 minuti ed era composta da una parte di esercizi fisici, una di esercizi di respirazione e una di meditazione. Gli esercizi fisici iniziavano con lo stretching ed erano seguiti da posizioni svolte in piedi, supini, proni e seduti. Ogni posizione veniva mantenuta per un periodo variabile dai 10 ai 30 secondi, seguito da un periodo di riposo variabile dai 30 secondi al minuto. Gli esercizi venivano accompagnati da una musica leggera e molta attenzione veniva posta alla respirazione e al rilassamento, a cui venivano dedicati circa 10 minuti al termine di ogni sessione. La ripetizione degli esercizi veniva inoltre fortemente consigliata anche a casa. Le posizioni sono state scelte e pianificate in base alle caratteristiche e alle esigenze del gruppo. Il gruppo di controllo, invece, non si è sottoposto ad alcun intervento.

Prima dell’intervento
non c’erano differenze significative tra i due gruppi, mentre la seconda
misurazione ha evidenziato notevoli differenze. I punteggi delle scale volte a
misurare la qualità della vita e del funzionamento sociale erano
considerevolmente più alti rispetto al gruppo di controllo; il livello di
stanchezza e di dolore, le pulsazioni e la pressione risultavano inferiori nel
gruppo di intervento e decisamente diminuito appariva anche il livello dell’ansia.
Grazie ai benefici apportati dallo yoga alla forza muscolare degli arti
inferiori, all’equilibrio, alla percezione della stanchezza e del dolore tale
pratica risulta avere una funzione di promozione della qualità di vita e del
funzionamento sociale. Questi importanti risultati vengono rinforzati da un’altra
ricerca svolta nel 2013 da Guner e Inanici [11]. In questo studio sono
stati arruolati 8 soggetti con sclerosi multipla che hanno partecipato a un
programma di yoga della durata di 12 settimane con una frequenza bisettimanale
e una durata di 60 minuti circa a lezione. Le posizioni, quando necessario,
potevano essere mantenute utilizzando il supporto di una sedia oppure del
pavimento o del muro. Quando necessario le posizioni sono state adattate alle
caratteristiche e alle necessità del gruppo. Ogni posizione è stata mantenuta
per un periodo variabile dai 10 ai 30 secondi, seguito da un periodo di riposo
variabile dai 30 secondi al minuto. Ogni sessione di yoga comprendeva inoltre
esercizi di rilassamento e di meditazione. Anche in questo studio le persone
con sclerosi multipla venivano invitate e incoraggiate a ripetere gli esercizi
anche a casa. Il gruppo di controllo, invece, costituito da 8 soggetti sani,
non ha preso parte al programma di yoga. In entrambi i gruppi sono stati
valutati il livello di stanchezza, di equilibrio e l’andatura. Rispetto alle
misurazioni pre-intervento sono stati ottenuti risultati statisticamente
significativi in termini di fatica, equilibrio, lunghezza del passo e velocità
di deambulazione nel gruppo di intervento. Miglioramenti visibili sono stati
segnalati per quanto riguarda il tilt pelvico, la capacità di movimento dell’anca
e della caviglia, conseguenti al miglioramento del controllo motorio. Lo yoga
risulta quindi una disciplina sicura per migliorare i parametri di fatica,
equilibrio e andatura spazio-temporale nei soggetti con sclerosi multipla.

Gli effetti di
un programma di yoga di 6 mesi, cioè di lungo termine, sullo stato fisico e
psicosociale sono stati invece valutati in una ricerca del 2018 [12]. Kahraman
e colleghi volevano inoltre verificare se lo yoga poteva essere un valido
strumento per migliorare la qualità del tempo passata dalle persone con sclerosi
multipla con i propri familiari. Allo studio hanno preso parte 44 soggetti (27
soggetti con sclerosi multipla e 17 familiari sani) che hanno seguito un
programma di yoga a cadenza settimanale della durata di circa 60 minuti per 6
mesi. Tale programma è stato studiato in base alle caratteristiche e alle
esigenze dei soggetti. Sono stati valutati e misurati il livello di disabilità,
la camminata, l’equilibrio, la percezione della stanchezza, il dolore, la
depressione, la qualità di vita e la “paura di muoversi” (kinesiofobia) legata
al dolore sia prima dell’intervento, sia al suo termine. Dalle valutazioni
fatte al termine dello studio emergono livelli di depressione e stanchezza
significativamente migliorati nelle persone con sclerosi multipla. Inoltre c’è
stato un aumento notevole nella percezione della qualità di vita legata allo
stato di salute mentale. In questo caso, a causa della dimensione del campione
e del fatto che solo 20 persone con sclerosi multipla e 3 familiari hanno
portato a termine il programma non si non sono potute fare valutazioni
significative per quanto riguarda le altre variabili. Gli effetti dello yoga
sul dolore e sulla qualità di vita dei soggetti con sclerosi multipla sono
stati precedentemente valutati da Doulatabad e colleghi nel 2012 [13]. A questo
studio hanno preso parte 60 donne con sclerosi multipla di età compresa tra 18
e 45 anni, che sono state suddivise in un gruppo di controllo e un gruppo di
intervento. Quest’ultimo gruppo ha partecipato a un programma di Ashtanga yoga
di 8 incontri al mese della durata di 60-90 minuti per 3 mesi. Ogni sessione
veniva iniziata mantenendo la posizione supina per 10-15 minuti e lavorando
contemporaneamente sia sulla concentrazione mentale sia sulla respirazione.
Tale esercizio permetteva di porre l’attenzione a diverse parti del corpo e di
acquisire un certo controllo mentale. Successivamente venivano eseguiti una
serie di lenti movimenti in posizione prona, poi in posizione seduta e poi in
posizione eretta. Al termine di ogni gruppo di esercizi venivano eseguite
tecniche di respirazione. La sessione si concludeva con 10-15 minuti di
meditazione, rilassamento e respirazione. Al termine dello studio è stata
rilevata una significativa differenza per quanto riguarda la percezione del
dolore prima e dopo l’intervento, con un conseguente netto miglioramento della qualità
di vita percepita. Da uno studio del 2012 di Patil e colleghi, in cui 11
persone con sclerosi multipla hanno partecipato a un programma di yoga 2 volte
al giorno per 21 giorni, emergono benefici per quanto riguarda i disturbi
vescicali, con una riduzione della frequenza minzionale e una riduzione del
volume di urine residue [14].

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo di esperti statunitensi ha passato in rivista le conoscenze relative
alle influenze della dieta sulla produzione, le alterazioni e la riparazione
della mielina nel sistema nervoso centrale. I risultati hanno evidenziato la
necessità di studi che forniscano evidenze attendibili riguardanti questi
aspetti.

Le cellule del sistema nervoso centrale chiamate oligodendrociti non hanno solo la funzione di produrre la mielina, importante per una corretta trasmissione degli stimoli nervosi lungo i nervi, ma forniscono anche un contributo fondamentale ai meccanismi metabolici che si svolgono nell’assone. La distruzione di oligodendrociti e i danni alla mielina, caratteristici della sclerosi multipla, rendono gli assoni più vulnerabili ed esposti al rischio di degenerazione. Ad essa conseguono alterazioni permanenti delle funzioni del sistema nervoso centrale alle quali corrispondono limitazioni delle funzioni e sviluppo della disabilità. Langley e colleghi hanno ricordato che varie linee di ricerca hanno valutato l’effetto di fattori collegati alle abitudini di vita, come ad esempio la dieta, sullo sviluppo e sulla evoluzione della sclerosi multipla e nell’Angolo dello Specialista dedicato all’argomento nel sito della Fondazione Cesare Serono sono riportate alcune delle evidenze raccolte. D’altra parte, gli autori precisano che la maggior parte delle revisioni della letteratura dedicate al rapporto fra alimentazione e sclerosi multipla si sono concentrate più sui meccanismi dell’infiammazione e assai meno sugli effetti dei cibi sull’integrità della mielina e sulla sua rigenerazione, una volta che sia stata danneggiata. L’analisi della letteratura eseguita da Langley e colleghi ha riguardato proprio questi aspetti,  individuando alcuni spunti di riflessione interessanti. Infatti, alcuni cibi e certi schemi alimentari sono stati posti in relazione con un minore rischio di progressione della sclerosi multipla. È il caso, ad esempio, dell’aumentata assunzione di pesce o di acidi grassi polinsaturi o l’adesione a diete con basso contenuto di calorie o che prevedono fasi di digiuno. Inoltre, l’aumentato rischio di sviluppare i danni caratteristici della sclerosi multipla è stato posto in relazione con la presenza di obesità durante l’adolescenza e con concentrazioni nel sangue insufficienti di vitamina D. Gli autori hanno aggiunto, però, che le evidenze disponibili sugli effetti di questi interventi non permettono di trarre conclusioni attendibili e, tanto meno, di proporre schemi alimentari specifici.

Nelle conclusioni gli autori hanno auspicato che si eseguano, in futuro, ricerche che permettano di ottenere risultati conclusivi, circa i fattori che prevengono i danni alla mielina e ne favoriscono la riparazione, dai quali si possano trarre indicazioni circa la prevenzione e la gestione della sclerosi multipla.     

Tommaso Sacco

Fonte: Dietary Influence on Central Nervous System Myelin Production, Injury, and Regeneration. Biochimica et Biophysica Acta – Molecular Basis of Disease; 2020; 26;1866(7):165779.

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo di esperti spagnoli ha passato in rivista i risultati ottenuti
con un farmaco sintomatico, indicato nel trattamento della spasticità. Sulla
base dei risultati hanno proposto un nuovo approccio alla gestione dei sintomi
della sclerosi multipla che curando la spasticità migliora anche altre
manifestazioni della malattia.

La sclerosi multipla recidivante remittente danneggia progressivamente aree
del sistema nervoso centrale determinando, in occasione delle recidive, la
comparsa di combinazioni variabili di sintomi. Il trattamento di queste
manifestazioni della malattia può risultare complesso perché i trattamenti di
un sintomo possono provocare, come effetto indesiderato, il peggioramento di
altre manifestazioni o la comparsa di ulteriori problemi che pesano sul
paziente. Mentre oggi si dispone di una scelta di farmaci modificanti la
malattia che permettono di affrontare i diversi livelli di aggressività con i
quali progredisce la sclerosi multipla, un’efficace e sicura gestione dei
sintomi continua a essere un bisogno insoddisfatto. Al controllo di molte
funzioni importanti, che si alterano nei malati di sclerosi multipla,
contribuiscono centri nervosi localizzati in una parte del sistema nervoso
centrale, denominata peduncolo cerebrale. Fra di esse ci sono il mantenimento
del tono dei muscoli, la regolazione del sonno, la funzione della vescica e la
percezione del dolore. Al miglioramento della gestione di alcuni sintomi,
derivanti dall’alterazione delle funzioni sopracitate, ha fornito un contributo
rilevante la scoperta della presenza di un’elevata concentrazione di recettori denominati
CB₁ e CB₂ nel peduncolo cerebrale. A partire da tale
scoperta è stato messo a punto un prodotto, denominato nabiximols, che consiste in una combinazione di molecole che agiscono
con i recettori CB₁ e CB₂. Nelle ricerche che hanno
valutato il prodotto si è osservato che, insieme al miglioramento della
spasticità muscolare, che è l’indicazione vera e propria del farmaco, si sono
ottenuti miglioramenti anche di altre manifestazioni della malattia come
spasmi, crampi, dolore, alterazioni del cammino, modificazioni del sonno,
disfunzioni della vescica, astenia e, a volte, tremore. Sulla base di tale
rilievo, Fernandez e colleghi formulano l’ipotesi di una condizione, denominata
Sindrome da spasticità-plus, che comprende un gruppo di sintomi di contorno
alla spasticità stessa. Il meccanismo alla base di tale associazione di
manifestazioni potrebbe essere, secondo gli autori, l’incremento del tono di
muscoli diversi situati in parti diverse dell’organismo, ma nel controllo dei
quali entrano sempre i centri del peduncolo cerebrale.

Nelle conclusioni, Fernandez e colleghi segnalano che, se fosse confermata la loro ipotesi, si potrebbero sviluppare cure che affrontino efficacemente tutti i sintomi delle recidive della sclerosi multipla attribuibili ad aumenti del tono dei muscoli.          

Tommaso Sacco

Fonte: The Broad Concept of “Spasticity-Plus Syndrome” in Multiple Sclerosis: A Possible New Concept in the Management of Multiple Sclerosis Symptoms; Frontiers in Neurology, 1:152.         

Source: Fondazione Serono SM

Una revisione della letteratura ha passato in rivista le evidenze disponibili sulle alterazioni delle funzioni cognitive, sui meccanismi di “riorganizzazione” del cervello e sul ruolo della riabilitazione nella sclerosi multipla.     

La sclerosi multipla, con i suoi meccanismi di infiammazione e di neurodegenerazione, provoca danni, sia alla materia grigia, che alla materia bianca. Molte di queste alterazioni, soprattutto le lesioni della materia grigia e l’atrofia cerebrale, hanno come effetto un’alterazione delle funzioni cognitive, che si osservano in circa metà dei malati di sclerosi multipla. Tali alterazioni hanno effetti negativi sulla vita delle persone, anche a prescindere dalla presenza concomitante di una disabilità fisica. Infatti, nei soggetti con sclerosi multipla e alterazioni delle funzioni cognitive, aumentano le frequenze di disoccupazione e divorzio, si riducono le attività sociali e, complessivamente, ne viene penalizzata la qualità di vita. Purtroppo, nonostante questi effetti pesanti sulla vita dei malati, alle alterazioni delle funzioni cognitive non si dà il rilievo che esse meriterebbero nei sistemi di valutazione clinica e nella pianificazione degli interventi. È interessante anche il fatto che queste disfunzioni si rilevino solo nel 50% dei malati di sclerosi multipla, il che vuol dire che, nell’altra metà, le funzioni cognitive si mantengono normali. Questa differenza viene attribuita al risultato di una sorta di bilancio in evoluzione fra danneggiamento e riorganizzazione delle parti del cervello interessate dalla malattia. In ciascun individuo, tale bilancio produce risultati diversi, ai quali corrispondono vari livelli di efficienza delle funzioni cognitive. Quando i meccanismi di riorganizzazione esauriscono la loro capacità di compensazione, le disfunzioni si manifestano e, nel tempo, possono peggiorare. Per questo motivo è importante individuare fattori associati alla comparsa delle alterazioni delle funzioni cognitive, in maniera da intervenire tempestivamente per limitarne gli effetti. Infatti, anche se ad oggi non esistono farmaci che permettano di curare queste condizioni, varie evidenze concordano nell’indicare l’efficacia della riabilitazione e di un approccio denominato neuromodulazione. Nasios e colleghi, nella revisione della letteratura, hanno riportato i risultati delle ricerche che supportano l’efficacia di tali approcci e, in particolare, delle tecniche di neuromodulazione come quella magnetica transcranica o quella a corrente diretta.

Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato che il primo passo, per un trattamento efficace delle alterazioni delle funzioni cognitive, consiste nella loro individuazione precoce. A questa devono seguire trattamenti tempestivi specifici, da affiancare alla somministrazione dei farmaci modificanti la terapia. Gli approcci di riabilitazione e di neuromodulazione hanno ottenuto risultati promettenti, ma sono necessarie ulteriori ricerche per confermarne l’efficacia.        

Tommaso Sacco

Fonte: Cognitive Impairment and Brain Reorganization in MS: Underlying Mechanisms and the Role of Neurorehabilitation; Frontiers in Neurology, March 6, 11:147.

Source: Fondazione Serono SM

In un
momento di così grande impegno di tutta la classe medica verso una pandemia di
impreviste proporzioni, diviene necessario soffermarsi a valutare con
attenzione le peculiari necessità dei pazienti affetti da sclerosi multipla in
relazione all’utilizzo di alcuni farmaci (le cosiddette seconde linee) ad
azione più incisiva e diretta sul sistema immunitario.

Ci sono
rischi maggiori nell’utilizzo di questi farmaci? E che precauzioni andrebbero
prese, nel caso?

L’utilizzo
di farmaci di seconda linea nei pazienti affetti da sclerosi multipla è
concordato dalla comunità scientifica laddove un malato si dimostri non
responsivo a un farmaco di prima linea dopo un adeguato periodo di trattamento
(shift farmacologico) o se, diversamente, fin dall’inizio la malattia si
dimostri aggressiva (evoluzione rapida di una forma a ricadute e remissioni con
due o più ricadute disabilitanti in un anno con una o più lesioni captanti il gadolinio alla risonanza
magnetica [RM] o un significativo incremento del numero di lesioni
infiammatorie rispetto a una precedente valutazione) o il paziente abbia un
profilo prognostico sfavorevole da necessitarne l’utilizzo fin da subito
(terapia di induzione) [1]. L’obiettivo da raggiungersi con le attuali terapie
è di fatto negli ultimi anni molto progredito. Se fino a tre lustri fa si
definiva già come un buon risultato quello di ridurre il numero di ricadute
cliniche, attualmente la finalità è quella riassunta nel termine NEDA: la
assenza di attività di malattia in termini sia clinici (non ricadute, non
progressione) sia strumentali (non evidenza alla RM di nuove lesioni o di
attività in quelle presenti) [2].

Come
principio generale, un farmaco in grado di essere efficace nella cura della sclerosi
multipla deve essere capace di regolare, ridurre o inibire le risposte
immunologiche anomale che compaiono (e sono causa del generarsi e perdurare
della malattia) verso strutture del sistema nervoso centrale. In tal senso, i
farmaci dovrebbero agire nel modo più possibilmente selettivo sul sistema
immunitario del malato, creando nel contempo minori disagi in termini di
effetti collaterali.

Le
categorie di farmaci attualmente in uso per il trattamento della sclerosi
multipla possono essere raggruppate e classificate come: terapie
immunomodulanti, immunosoppressive e immunoricostituive-

L’azione
specifica delle terapie per la sclerosi multipla, che per definizione sono cure
da proseguire per tempi molto lunghi, è quella di regolare la sorveglianza
immunitaria (la cosiddetta immunovigilanza), che è di fatto alterata nei
pazienti affetti. I farmaci immunosoppressivi sono di derivazione oncologica.
Un farmaco può essere considerato immunosoppressore se fra gli effetti prodotti possiamo
annoverare uno o più fra: linfopenia (ovvero riduzione del numero dei
linfociti), un rischio maggiore di infezioni, una risposta anticorpale ridotta
ai vaccini e un relativamente aumentato rischio di tumori. Per la cura delle
patologie tumorali l’obiettivo è quello di eliminare l’aggressività della
malattia in tempi brevi, utilizzando dosi alte di farmaci per periodi limitati
(terapia “pulsata” o di induzione). Per le patologie autoimmuni o disimmuni
(gruppo del quale fa parte anche la sclerosi multipla), la terapia va
proseguita invece per tempi più lunghi (terapia cronica o di mantenimento)
portando di conseguenza a una riduzione nel tempo della sorveglianza
immunitaria. Per sorveglianza immunitaria si intende il costante e continuo
processo grazie al quale il sistema immunitario si oppone ad agenti esterni
(batteri, virus o cellule pre-cancerose), riconoscendoli e attuando verso di
loro meccanismi di difesa. La riduzione di questo sistema può rendere i
pazienti potenzialmente più a rischio per eventuali infezioni opportunistiche o
da agenti esterni, creando di fatto una possibile maggiore fragilità e la
necessità di precauzioni più attente e specifiche per il monitoraggio di tali
eventualità. Di fatto, la durata della maggior parte degli studi randomizzati e
controllati con i farmaci attivi sul sistema immunitario (due anni) non è
sufficiente per determinare il rischio assoluto nel tempo di infezioni, come
pure la sommatoria di due o più terapie nel corso degli anni (prime e seconde
linee) con effetto immunosoppressivo [3].

Nel gruppo
dei farmaci immunosoppressivi di derivazione oncologica si annoverano i
cosiddetti citostatici (studiati per limitare la proliferazione delle cellule
tumorali in rapida crescita, ad esempio il metotrexato), i linfo-citotossici
(come ciclofosfamide,
in grado di interferire con la mitosi e la replicazione cellulare, causando
soppressione dell’immunità sia umorale che cellulo-mediata, riducendo la
secrezione di citochine
Th1, come IL-12, e aumentando la secrezione di citochine Th2, come IL-4 e
IL-10) e le terapie immunofarmacologiche (ad esempio anticorpi monoclonali diretti verso
sottopopolazioni di linfociti o farmaci in grado di modulare sottopopolazioni
specifiche di cellule immunocompetenti). Per definizione, una
immunosoppressione definisce una variazione sostanziale e significativa
nell’equilibrio del sistema immunitario. Con i farmaci immunomodulanti (esempio
interferone beta 1a
e b e copolimero) i rischi di eventi avversi di tipo infettivo non sono di
chiara evidenza. L’interferone beta, inoltre, ha la capacità di orientare
l’attività dei linfociti T helper da Th1 a Th2, di favorire la produzione del
fattore neurotrofico BDNF e di ridurre il passaggio di cellule infiammatorie
attraverso la barriera ematoencefalica [4].

I farmaci
somministrati per via orale (dimetil-fumarato
e teriflunomide
nelle prime linee e fingolimod
e cladribina nelle
seconde linee) hanno attività farmacologiche diverse. In particolare, fingolimod
favorisce un’attività di sequestro dei linfociti a livello degli organi
linfatici (derivante linfopenia da intrappolamento nei medesimi organi, dove
rimangono funzionalmente intatti) con conseguente possibile limitazione dell’immunosorveglianza.
Anche il dimetil-fumarato è in grado di causare linfopenia periferica (nel 4-6%
dei pazienti con valori persistenti inferiori a 500 per microlitro, anche dopo
un anno di terapia) attraverso l’inibizione della proliferazione dei linfociti,
oltre ad attivazione del Nrf2 con possibile apoptosi di linfociti [5]. Teriflunomide
inibisce la proliferazione di linfociti attivati attraverso l’inibizione
selettiva e reversibile della DHODH (didroorotato deidrogenasi, espressa nei
linfociti) con possibile conseguente linfopenia e neutropenia dovuta alla
ridotta proliferazione linfocitaria. Negli studi clinici, una riduzione della conta
linfocitaria era evidente nel 15% dei casi [6].

Cladribina
induce un iniziale meccanismo di immunosoppressione (deplezione dei linfociti)
al quale fa seguito una fase di immunomodulazione (ricostituzione degli
stessi), attraverso un’attività di inibizione della sintesi e della riparazione
del DNA con accumulo preferenziale nei linfociti. La conseguente linfopenia è
da seguire in caso di riduzione al di sotto del valore di 500 per microlitro [7].

I farmaci
immunosoppressori somministrati per via endovenosa hanno invece attività
peculiari e altamente specifiche. Ocrelizumab è un anticorpo monoclonale
ricombinante umanizzato con bersaglio sui linfociti sia B che T CD 20+, con rapida
eliminazione delle medesime sottopopolazioni ad esclusione delle plasmacellule
(effetto depletivo). L’effetto è di sensibile riduzione nel numero dei
linfociti, sia di tipo B sia di tipo T [8].

Alemtuzumab
è invece un anticorpo monoclonale IgG1 che si lega alla proteina umana CD52 (12
aminoacidi) espressa in misura maggiore sui linfociti T e B e in misura minore
su monociti, macrofagi ed eosinofili. Un’espressione minore o addirittura
assente è sulle cellule natural killer (NK), sulle plasmacellule, sui
granulociti neutrofili e sulle cellule staminali ematologiche. La terapia
induce una deplezione profonda, selettiva e a lungo termine dei linfociti circolanti,
meno pronunciata in quelli localizzati negli organi liinfoidi secondari
(linfonodi, milza e midollo osseo) [9].

Alla luce
di questi dati appare chiaro che i pazienti affetti da sclerosi multipla che
utilizzano farmaci ad attività immunosoppressiva siano più a rischio di poter
contrarre nuove infezioni, e in questo periodo di pandemia da Coronavirus le
raccomandazioni che sono state raccolte e indirizzate specificamente a chi è in
terapia con farmaci di seconda linea sono estese a tutte le Regioni italiane e
possono essere riassunte in questi punti.

Vanno in
particolare valutate le necessità di iniziare un farmaco a effetto sul sistema
immunitario, in particolare discutendo con il proprio neurologo i possibili
rischi (a confronto dei benefici) di una cura che possa esporre maggiormente a infezioni.
Ciò vale per i farmaci di seconda linea ad assunzione orale (fingolimod) come anche
per alcuni composti di prima linea quali dimetil-fumarato e teriflunomide. A
maggior ragione ciò vale per i farmaci immunosoppressori a somministrazione
endovenosa quali ad esempio alemtuzumab e ocrelizumab, o anche per cladribina a
somministrazione orale. È evidente che le scelte devono essere condivise con il
paziente e individualizzate in base alla storia clinica dello stesso, ma anche
solo il considerare sia il trasferimento dal domicilio all’ospedale sia l’ingresso
in un’area a rischio elevato di infezione come il presidio sanitario come
fattori ipotetici in grado di aumentare il rischio di contagio può fare
ragionevolmente indirizzare le modalità della scelta finale a favore di un
rinvio temporaneo dell’inizio della cura. Ciò vale anche per chi è già in
terapia con questi composti (alemtuzumab, cladribina, ocrelizumab) e deve
praticare una seconda o ulteriori dosi: utile in tal senso un ritardo nella
somministrazione che potrebbe arrivare (salvo eccezioni particolari) fino a un
mese da quella programmata. Vanno inoltre rinforzate le misure di cautela,
cercando di ridurre al minimo i contatti e mantenendo nell’eventualità una
protezione adeguata (guanti e mascherine).

Valgono
ovviamente tutte le regole generali per cercare di evitare il contagio da
Coronavirus anche da parte dei familiari dei pazienti che sono in cura con
farmaci in grado di ridurre il valore dei linfociti. Ciò risulta ancor più
importante se il paziente è di età superiore ai 60 anni e se sono presenti
altre patologie concomitanti di tipo cardiologico o polmonare.

Riguardo
l’attività lavorativa, sono in corso trattative tra il governo e l’AISM per
cercare di meglio circostanziare ed emendare alcune note del Decreto n. 18 del
17 marzo 2020, a favore dell’estensione della durata dei permessi retribuiti,
delle misure urgenti per la tutela del periodo di sorveglianza attiva e
soprattutto per la possibilità di usufruire del lavoro a domicilio. Tale
condizione (cosiddetto lavoro agile) è da definirsi come la modalità ordinaria
di svolgimento della prestazione lavorativa in modo tale da limitare la
presenza di personale negli uffici. In quest’ultimo caso, in accordo con quanto
riportato dalle indicazioni disposte dalla Società Italiana di Neurologia del
16 marzo 2020, è da considerare la possibilità di emendamento dell’articolo 39
con modifica del comma 2 per riconoscere anche ai soggetti con gravi patologie
o con rischio di immunodepressione il diritto al lavoro agile per poter
assicurare la possibilità di permanere in un ambiente domiciliare protetto.

In conclusione, il già elevato grado di attenzione che viene posto nel controllo dei pazienti in terapia con farmaci di seconda linea deve essere ancor più puntuale e circostanziato in questo particolare periodo. A maggior ragione, è necessario mantenere e perseguire un rapporto medico-paziente costruttivo e aperto, che permetta di saper cogliere (oltre ai risvolti prettamente medici) le difficoltà psicologiche e il disagio ambientale che l’attuale momento storico può far emergere.

Dr. Bruno Colombo  – Centro Sclerosi Multipla, Dipartimento di Neurologia, Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele, Milano

Bibliografia

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Source: Fondazione Serono SM

La recente e rapida diffusione della pandemia generata da un nuovo ceppo
di Coronavirus (COVID-19, microrganismo delle dimensioni
di 120-130 nanometri in grado di provocare un’infezione del tratto
respiratorio, talora anche di grave entità) ha portato alla necessità di
provvedimenti sanitari eccezionali dapprima in Cina, quindi nel nostro Paese e
successivamente in gran parte delle nazioni europee e degli altri continenti.
Giorno per giorno le notizie sui numeri dei soggetti infetti cresce, di
conseguenza le misure di protezione vengono modificate e adattate all’espansione
dell’infezione stessa. In virtù di questa condizione in continuo divenire,
risulta quindi prioritario fornire indicazioni adeguate a quei gruppi di
soggetti particolarmente fragili (nello specifico malati e loro familiari) che
vivono con particolare preoccupazione e angoscia l’attuale situazione.

Per far fronte a questo generale e comprensibile stato di allarme
(derivato inizialmente anche da notizie contraddittorie e non sempre generate
da fonti attendibili) è fondamentale da parte di chi si occupa di Sanità
(Istituzioni ma anche specialisti nel caso di comunicazione a pazienti affetti
da sclerosi multipla) diffondere una conoscenza sufficiente e attuale sia dei
fatti sia degli aspetti tecnico-scientifici del problema, sottolineando la
fiducia nelle istituzioni e ribadendo la consapevolezza di una operatività che
si è fin da subito mossa per utilizzare nei limiti del possibile le misure di
protezione più specifiche e mirate nell’ambito sanitario.

Si sta venendo a creare quello che l’Organizzazione Mondiale della Sanità
aveva segnalato già nel 2019, mettendo le grandi epidemie influenzali come una
delle 10 più grandi sfide da affrontare. Veniva puntualizzato che sarebbe stato
necessario prepararsi a una nuova emergenza sanitaria (che allora si diceva
imprevedibile nelle tempistiche) di tipo infettivologico.

In queste settimane, ciò che è emerso nel rapportarsi quotidianamente con
i pazienti si può riassumere in alcuni brevi punti. Inizialmente si è
sviluppata una prima fase di reazione istintiva, legata principalmente alla
paura di un’entità patologica nuova, invisibile e imprevedibile, che è
sopraggiunta all’improvviso nelle vite sia degli ammalati sia dei sanitari,
facendo emergere la percezione psicologica di perdita di controllo.

Successivamente si è sviluppato il senso di adattamento a una nuova
quotidianità alla quale ci si è dovuti abituare gradualmente, mettendo in
discussione molte delle certezze consolidate (spostamenti, contatti con altre
persone, precauzioni).

Infine è emerso il senso di solidarietà e di unione: nel vivere
l’emergenza risulta più facile che, cadendo alcune barriere di tipo emotivo, si
ritrovi nella popolazione una più ampia disponibilità a riconoscere le
difficoltà degli altri e a partecipare in modo propositivo e responsabile alla
condivisione del problema.

La comunità scientifica ha avuto la necessità di creare una unità di
intenti, condividendo prima di tutto le conoscenze con rapidità e promuovendo
poi sia la volontà che la capacità di informare i pazienti e i familiari degli
stessi con chiarezza e serietà.

Il Gruppo di studio Sclerosi Multipla della Società Italiana di Neurologia e l’Associazione Italiana Sclerosi Multipla hanno da poco già messo in rete un documento che, pur nella differenza di tassi di infezione e della percezione del rischio nelle diverse aree geografiche italiane in base alla prevalenza e all’incidenza del contagio, ha cercato di fornire gli elementi più semplici per una gestione il più possibile uniforme dell’attuale situazione di disagio da parte dei malati e dei sanitari competenti.

Riguardo i comportamenti generali, considerati i pazienti affetti da sclerosi multipla come particolarmente “fragili”, è ribadito il suggerimento di evitare i contatti con soggetti all’esterno della propria abitazione, mantenendo il rapporto con il proprio neurologo o con il centro di sclerosi multipla via telefono o via mail ed evitando di recarsi di persona se non per un sospetto di reale attacco clinico (ricaduta di malattia) o per insorgenza di eventi avversi gravi. Queste indicazioni andrebbero estese, per quanto possibile, anche ai familiari.

Riguardo invece le terapie, mancando al momento dati epidemiologici che dimostrino un particolare decorso della patologia indotta dal COVID-19 nei pazienti affetti da sclerosi multipla, l’indicazione rimane quella (per quanto riguarda le terapie di prima linea) di proseguire con le cure in atto allo scopo di evitare una possibile riattivazione infiammatoria. In definitiva, i soggetti in cura con interferone, copolimero, teriflunomide e dimetil-fumarato devono proseguire la terapia in corso. Lo stesso suggerimento viene dato anche ai pazienti in cura con fingolimod e natalizumab. Altro è quanto suggerito per chi ha in atto terapie in grado di ridurre il numero dei linfociti (terapie depletive). In questi casi, viene suggerito il posticipo temporaneo dell’inizio delle stesse o dei ritrattamenti nei soggetti già in cura.

Il ritiro del farmaco presso i vari Centri è in questo momento gestito
secondo le indicazioni regionali.

In alcune regioni del nord Italia, è divenuta necessaria una riduzione se
non una sospensione dell’attività ambulatoriale per limitare l’eventuale
contatto infettivo su persone con maggiore fragilità. In presenza di
restrizione agli accessi ambulatoriali viene suggerito l’ingresso limitato al Centro
stesso. In questo caso, l’eventuale visione di esami del sangue di controllo è
preferibilmente fatta dal medico tramite posta elettronica, e la distribuzione
del farmaco può essere temporaneamente affidata a un parente (nel caso il
paziente, precedentemente contattato telefonicamente, segnali di non avere
avuto variazioni cliniche sostanziali dalla precedente valutazione). Se il Centro
accoglie anche persone da altre Regioni, per evitare lo spostamento da aree a
minor rischio ad altre a eventuale maggior rischio di contagio, è suggerita la
preparazione di un piano terapeutico temporaneo (da inviare al paziente), che
permetta la distribuzione del farmaco nella provincia di residenza in
considerazione dell’emergenza sanitaria in atto.

Se il paziente dovesse manifestare sintomi compatibili con una possibile
infezione da COVID-19, o nel caso sia risultato positivo al test, si suggerisce
di discutere le terapie con il proprio neurologo, essendo le valutazioni da
trarre del tutto individualizzate e personalizzate.

Al momento non sono note eventuali specifiche differenze tra i farmaci di
prima linea relativamente alla loro capacità (legata alla intrinseca attività
sul sistema immunitario) di creare condizioni più o meno favorevoli alla
diffusione del virus. Viene però suggerito, per i pazienti in terapia con
dimetil-fumarato o teriflunomide, di mantenere un isolamento se viventi in una
comunità ove è in corso una diffusione rapida del Coronavirus.

Un cenno particolare va dato a una specifica classe farmacologica, quella
degli interferoni. Gli interferoni sono stati descritti nel 1957 come una
classe eterogenea di glicoproteine aventi un’elevata attività antivirale. Sono
prodotti dalle cellule nucleate umane come risposta a infezioni virali o
microbiche. Gli interferoni sono suddivisi in tre classi, denominate tipo I, II
e III sulla base dei recettori situati sulla superficie delle membrane
cellulari. Grazie alla loro capacità di modulare le risposte immunitarie e di
essere una delle prime linee di difesa verso agenti patogeni, sono stati
considerati nell’ambito della cura di malattie disimmuni e opzione terapeutica
nel trattamento di alcune infezioni virali [1]. Gli interferoni I sono infatti
in grado di limitare la replicazione virale producendo una riduzione nel
passaggio da cellula a cellula del microrganismo. Attraverso alcuni meccanismi
di attivazione enzimatica, gli interferoni I sono in grado di mediare la
degradazione dell’RNA virale, di bloccare la traduzione dell’RNA virale, di
limitare il rilascio delle particelle virali e di confinare e localizzare
l’infezione agendo anche su meccanismi di apoptosi per eliminare le cellule
infettate dal virus stesso. Inoltre, gli interferoni I sono in grado di limitare
l’infezione virale modulando il sistema immunitario attivando i linfociti natural
killer per incrementare la loro citotossicità allo scopo di eliminare le
cellule infette, favorendo anche l’attivazione della risposta immune adattativa
(facilitando la differenziazione delle cellule CD4 in linfociti sia Th1 sia
Th2) [2,3]). Tutti questi effetti intrinseci ed estrinseci sono in grado di
preparare il sistema immunitario del soggetto a predisporre una risposta
effettiva contro i patogeni intracellulari.

Nei pazienti affetti da sclerosi multipla si è evidenziato come la terapia con interferone beta migliori l’immunoregolazione verso le cellule effettrici T autoaggressive [4].

Saranno solo i risultati di estesi studi epidemiologici (nazionali e internazionali) a permettere di capire il reale tasso di contagio nell’ambito di gruppi particolari di soggetti (ad esempio pazienti con precedenti patologie, e nello specifico con sclerosi multipla). In tal senso, una volta terminata l’emergenza, potrà essere possibile definire se, nei pazienti infettati dal COVID-19, particolari condizioni quali l’essere in terapia con alcuni farmaci di prima o di seconda linea (immunomodulanti o immunosoppressori), il livello di globuli bianchi e linfociti (e in particolare di alcune sottopopolazioni come CD4 e CD8) o altre variabili cliniche avranno condizionato un andamento più o meno grave del contagio e della malattia.

In questo momento di piena crisi sanitaria, le raccomandazioni per il futuro (che derivano purtroppo anche da questa esperienza attuale) sono soprattutto quelle di investire nella ricerca in modo più sistematico e non solo nei momenti di emergenza. Ciò allo scopo di poter disporre di contromisure il più possibile già studiate, pianificate e preparate per affrontare eventuali altre situazioni di tale portata mondiale.

Dott. Bruno Colombo – Responsabile unità Cefalee e Algie facciali, Dip. di Neurologia, Neurofis. Clinica e Neuroriabilitaz., IRCCS San Raffaele, Milano

Bibliografia

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   Int Rev Immunol 2018;37:20-36.
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4. Trinschek B, Luessi F, Gross CC, et al. Interferon-beta
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   for immune suppression by regulatory T cells. Int J Mol Sci 2015;16(7):16330-46.

Source: Fondazione Serono SM

“Tutte le malattie hanno origine nell’intestino” – Ippocrate, 460-370 a.C.

La celebre frase attribuita a Ippocrate, medico
dell’Antica Grecia vissuto quasi 2500 anni fa, appare più attuale che mai alla
luce delle scoperte scientifiche degli ultimi due decenni. La comunità
medico-scientifica ha assistito a un’esplosione di studi che si concentrano sui
microrganismi (batteri, virus e funghi) che risiedono all’interno – e sulla
superficie – dell’organismo umano. L’insieme di tali microrganismi costituisce
il cosiddetto “microbiota” [1].

Il risultato comune degli studi sul microbiota è l’aver
dimostrato che i microrganismi che lo compongono, scarsamente considerati dai
ricercatori medici durante gli anni passati, sono responsabili di funzioni
essenziali per la vita dell’ospite. Tra le varie funzioni, sono state
analizzate soprattutto quelle che riguardano il loro ruolo nei processi
metabolici e nell’infiammazione, e il loro impatto sul sistema immunitario e
sullo sviluppo dei neuroni e funzioni cognitive [2].

Poiché la stragrande maggioranza dei microrganismi
nell’essere umano risiede nel nostro intestino, gli studi si sono concentrati
maggiormente sul microbiota intestinale, in inglese gut microbiota, ossia l’insieme dei microrganismi che risiedono
specificamente a livello del nostro intestino.

Con il suo sorprendente numero di microrganismi, stimabile
nell’ordine dei trilioni, è intuibile come il microbiota intestinale, con la
sua mole e le sue funzioni, possa essere sempre più considerato un organo a se stante.

Uno degli ambiti più studiati è “l’asse
intestino-cervello”, meglio conosciuto con il termine inglese Gut-Brain Axis, ossia l’insieme delle
comunicazioni nelle due direzioni tra il sistema nervoso centrale e l’apparato
gastrointestinale (GI). Esso include diversi protagonisti: il sistema nervoso
centrale (SNC), il sistema immunitario (SI) e le connessioni tra SNC e
intestino. Il tutto delinea un quadro di connessioni reciproche e fondamentali
per il corretto funzionamento sia del SNC sia dell’apparato GI [3].

Gli studi sulle relazioni sul microbiota intestinale e le patologie neurologiche incominciano in laboratorio, in particolare sui topi. Seguendo il detto “Non capisci l’importanza di qualcosa finché non la perdi”, gli scienziati sono in grado di generare mediante tecniche di biotecnologia dei topi che sono privi di qualsivoglia batterio nel loro intestino, i cosiddetti topi germ-free (GF). In questo modo, si può effettuare una comparazione tra i topi che hanno un microbiota normale e quelli che non ce l’hanno. A logica, quindi, il topo che non ha il microbiota sarà privo anche delle funzioni del microbiota stesso.

Per portare degli esempi di studi sul microbiota in
ambito neuro-psichiatrico, vengono riportati due esempi:

1. topi GF presentano
   un’incrementata attività motoria e livelli di ansia diminuiti rispetto a topi
   normali. Dal punto di vista evolutivo, il microbiota può essere quindi servito
   a formare gli istinti primordiali di paura e sopravvivenza che rendono i topi
   animali estremamente prudenti e pronti a fuggire al minimo pericolo [4];
2. topi GF presentano ridotti
   livelli di Brain Derived Neurotrophic
   Factor (BDNF), una proteina dell’encefalo dei mammiferi implicata, tra le
   altre cose, in processi di apprendimento e memorizzazione. Bassi livelli di
   BDNF sono riscontrati in disturbi depressivi e in patologie neurodegenerative
   [5,6].

Parlando nello specifico della sclerosi multipla, malattia verosimilmente autoimmune e determinata da molti fattori, gli scienziati hanno indotto, sia in topi GF sia in topi senza solo alcuni specifici batteri (Specific Pathogen Free), un modello sperimentale di malattia denominato encefalite sperimentale autoimmune (EAE), ossia un danno controllato e specifico per il topo simile a ciò che succede a un essere umano in corso di sclerosi multipla. Sono state riscontrate differenze per quanto riguarda la sintomatologia di tale condizione, che nei topi GF era molto più lieve di quanto non fosse nei topi Specific Pathogen Free. Lo studio suggerirebbe un effetto di potenziamento da parte del microbiota sull’induzione del modello animale di malattia [6].

Dagli esempi riportati si capisce bene come l’intestino e
il cervello siano collegati: la produzione di alcune sostanze da parte del
microbiota che risiede nell’intestino genera effetti diretti sui meccanismi di
funzionamento del cervello e produrrà le sostanze utili alla sopravvivenza nel
primo caso, mentre influenzerà i processi della memoria e lo stato dell’umore nel
secondo.

Per quanto riguarda gli studi sugli umani, privare un
essere umano del proprio microbiota non è possibile, sia per motivi di
fattibilità che, soprattutto, per motivi etici.

Gli studi sugli esseri umani sono effettuati principalmente mediante l’analisi dei campioni fecali: con metodiche di biotecnologia può essere individuata la composizione delle feci di un soggetto per quanto riguarda la presenza di batteri, virus e funghi. Da qui, è possibile comparare il microbiota di una persona sana con quello di un paziente con sclerosi multipla – o con qualunque altra patologia – per notare se esistano differenze in termini di composizione, numero di microrganismi e via dicendo. L’idea è che se si individuassero delle differenze, esse suggerirebbero dei potenziali meccanismi patogenetici bersagliabili in futuro da qualche farmaco. In altre parole, se una delle cause di sclerosi multipla risiede nell’intestino, potrebbe essere possibile bersagliarla con qualche farmaco specifico.

In effetti, sono state osservate differenze di microrganismi nel microbiota intestinale tra pazienti con sclerosi multipla e controlli sani, prove che potrebbero supportare l’ipotesi che il microbiota rivesta un ruolo nello sviluppo della sclerosi multipla. La composizione del microbiota influenzerebbe la funzione del SI intestinale in senso favorente l’infiammazione e da qui le cellule responsabili della infiammazione stessa parrebbero migrare nel SNC e quindi trasmettere l’infiammazione, elemento alla base della sclerosi multipla [7].

La ricerca scientifica ha dimostrato che, in effetti, esistono delle differenze tra il microbiota dei soggetti affetti da sclerosi multipla e il microbiota dei soggetti non affetti. Per esempio, è stato notato [7] che alcuni batteri, come il Faecalibacterium, che producono una particolare sostanza derivata dal metabolismo di alcuni zuccheri, il butirrato, sono diminuiti in pazienti con sclerosi multipla. Questo potrebbe far pensare che questi microrganismi “tengano a bada” il sistema immunitario mediante questa sostanza e che, in chi non è presente il butirrato, il sistema immunitario intestinale inizi ad attivarsi in modo eccessivo e contribuisca al danno alla mielina, il rivestimento dei neuroni, che è tipico della sclerosi multipla.

In modo analogo, è stato suggerito [7] che in pazienti con sclerosi multipla manchi il ruolo di controllo svolto da alcuni microrganismi come Bacteroides, Prevotella e Parabacteroides, capaci di sintetizzare alcune sostanze, in particolare lipidi, che “frenano” l’attivazione eccessiva del sistema immunitario.

Esistono altresì dei microrganismi “in eccesso” nel microbiota dei pazienti con sclerosi multipla [7]: è stato osservato un eccesso di Clostridium difficile producente una tossina denominata epsilon, in grado di oltrepassare la barriera intestinale e arrivare direttamente a legare la mielina. Batteri producenti gas metano, come per esempio Methanobrevibacter, se presenti in eccesso determinano effetti pro-infiammatori e di attivazione delle cellule del sistema immunitario.

È interessante osservare come alcune alterazioni siano assimilabili a quelle presenti in altre malattie che sono attribuite ad alterazioni del sistema immunitario: alcuni pazienti con sclerosi multipla hanno livelli del batterio Akkermansia simili ai pazienti con malattie infiammatorie intestinali (IBD). Capire se esistano dei meccanismi alterati in comune tra IBD e sclerosi multipla e altre patologie immuni è di fondamentale importanza per indirizzare in futuro specifiche scelte terapeutiche [7].

Conclusioni

Le evidenze sperimentali indicano come il sistema
immunitario intestinale, influenzato dal microbiota intestinale, sia in grado
prima di tutto di comunicare con il sistema immunitario e trasmettere al
cervello l’infiammazione che si crea nell’intestino.

In malattie infiammatorie come la sclerosi multipla, quindi, una ipotesi sempre più studiata e in via di conferme consiste proprio nel fatto che l’infiammazione alla base della malattia possa, almeno in parte, crearsi a livello intestinale.

La messa a punto di sistemi biotecnologici sempre più
accurati e precisi consente dunque di studiare nel dettaglio le alterazioni
alla base del processo infiammatorio che nasce nell’intestino e che con
meccanismi molto complessi si trasferisce al cervello. Lo studio delle
alterazioni del microbiota può rappresentare un nuovo capitolo importante per
affrontare numerose patologie.

Consigli pratici

Gli studi sperimentali in sclerosi multipla volti a indagare meglio e in modo sempre più preciso i meccanismi per ora conosciuti solo in parte richiedono una intensa collaborazione tra i ricercatori e i soggetti affetti dalla patologia. I protocolli sperimentali richiedono che il paziente sia disposto non solo alla raccolta dei campioni di feci, ma anche dei campioni di sangue e di importanti informazioni sulla dieta, queste ultime spesso raccolte attraverso un diario alimentare. È estremamente importante spiegare ai soggetti che vengono coinvolti in questi tipi di studi che in futuro si potrebbe pensare a intervenire direttamente sul microbiota intestinale per prevenire o curare la sclerosi multipla, che un antibiotico specifico o un probiotico o addirittura un trapianto di microbiota fecale, così come una dieta particolare, potrebbero diventare in relativamente poco tempo delle concrete opzioni terapeutiche per i soggetti affetti da sclerosi multipla.

Prof.ssa Marinella Clerico – Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università di Torino; AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano, Torino

Bibliografia

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Source: Fondazione Serono SM

Questo documento è stato elaborato dal Multiple Sclerosis International Federation (MSIF), integrato da alcune note dell’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM) e della Società Italiana di Neurologia (SIN). Lo pubblichiamo integralmente.

COVID-19 è una nuova malattia che può colpire i polmoni e le vie respiratorie. È causata da un nuovo coronavirus che è stato rilevato per la prima volta in Cina nel dicembre 2019 e da allora si è diffuso in altre parti del mondo.

Attualmente
non ci sono prove di come COVID-19 colpisca le persone con sclerosi multipla. I
consigli che seguono sono stati sviluppati da neurologi della sclerosi multipla
e da esperti di ricerca delle organizzazioni componenti della MSIF ed integrato
da una serie di note prodotte da un gruppo di lavoro dell’AISM e SIN per
rispondere alle esigenze nazionali.

Questi consigli
saranno rivisti e aggiornati man mano che saranno disponibili nuove
informazioni scientifiche su COVID-19.

Consigli
per le persone con sclerosi multipla

• Le persone con sclerosi multipla sono soggetti “fragili”. Pertanto i loro comportamenti e quelli dei loro famigliari devono tener conto di questa condizione ed essere improntati ad una estrema attenzione/protezione dal rischio infettivo.
• Evitare che la persona con sclerosi multipla esca di casa ad esempio per fare la spesa, fare una passeggiata e per visitare un parente/un amico, se non per motivi eccezionali.
• La persona con sclerosi multipla deve recarsi al centro sclerosi multipla solo in casi eccezionali come un trattamento infusionale o sospetto di attacco o insorgenza di eventi avversi gravi.
• Affidare ai famigliari il ritiro del trattamento, in linea con il piano terapeutico e la consegna degli esami di monitoraggio del trattamento.
• Evitare i luoghi affollati.
• Evitare di utilizzare i mezzi pubblici, ove possibile.
• Ove possibile, utilizzare alternative (ad esempio il telefono) agli appuntamenti medici di routine con il medico di famiglia o altri specialisti o altri operatori sanitari e sociali.

Anche i caregiver e i
familiari che vivono con una persona con sclerosi multipla o che la visitano
regolarmente dovrebbero seguire, per quanto possibile, queste raccomandazioni
per ridurre la possibilità di portare l’infezione da COVID-19 a casa. Le persone
con patologie polmonari e cardiache e quelle di età superiore ai 60 anni hanno
maggiori probabilità di avere complicazioni e di ammalarsi gravemente con il
virus COVID-19. Questo gruppo comprende molte persone che vivono con la sclerosi
multipla, specialmente quelle con ulteriori complicazioni di salute, problemi
di mobilità e quelle che assumono alcune terapie per la sclerosi multipla.

Si consiglia a tutte
le persone con sclerosi multipla di prestare particolare attenzione alle linee
guida per ridurre il rischio di infezione da COVID-19.

Le
raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità includono:

• Lavarsi le mani frequentemente con acqua e sapone o con un massaggio alle mani a base di alcol.
• Evitare di toccare gli occhi, il naso e la bocca se non si hanno le mani pulite.
• Cercare di mantenere una distanza di almeno 1 metro tra voi stessi e gli altri, in particolare quelli che tossiscono e starnutiscono.
• Quando si tossisce e si starnutisce, coprire la bocca e il naso con il gomito flesso o un fazzoletto.
• Praticare la sicurezza alimentare utilizzando diversi taglieri per carne cruda e cibi cotti e lavarsi le mani tra una manipolazione e l’altra.

Consigli
sulle terapie per la sclerosi multipla che modificano la malattia

Molte
terapie che modificano la malattia (DMT) per la sclerosi multipla funzionano
sopprimendo o modificando il sistema immunitario. Alcuni farmaci per la sclerosi
multipla potrebbero aumentare la probabilità di sviluppare complicazioni da
un’infezione da COVID-19, ma questo rischio deve essere bilanciato con i rischi
di interrompere il trattamento. Noi raccomandiamo che:

• Le persone con sclerosi multipla
  che attualmente assumono DMT continuino il trattamento.
• Le persone con sclerosi multipla
  che sviluppano sintomi di COVID-19 o risultano positive al test per
  l’infezione discutano le terapie per la sclerosi multipla con il loro o
  con un altro operatore sanitario che abbia specifiche competenze e
  familiarità con la loro cura.
• Prima di iniziare un nuovo DMT, le
  persone con sclerosi multipla discutano con il neurologo alla luce del rischio
  COVID-19 nella regione.
• Coloro che stanno per iniziare una
  DMT ma non l’hanno ancora fatto, dovrebbero considerare la possibilità di
  scegliere un trattamento che non riduca le cellule immunitarie specifiche
  (linfociti). Esempi sono: interferoni, glatiramer acetato, o natalizumab.
  I farmaci che riducono i linfociti su intervalli più lunghi includono
  alemtuzumab, cladribina, ocrelizumab e rituximab.
• I seguenti DMT orali possono
  ridurre la capacità del sistema immunitario di rispondere ad
  un’infezione: fingolimod, dimetilfumarato, teriflunomide e siponimod. Le
  persone con sclerosi multipla dovrebbero considerare attentamente i rischi
  e i benefici dell’inizio di questi trattamenti durante la pandemia
  COVID-19.
• Le persone con sclerosi multipla
  che stanno assumendo alemtuzumab, cladribina, ocrelizumab, rituximab, fingolimod,
  dimetilfumarato, teriflunomide o siponimod e che vivono in una comunità
  con un’epidemia di COVID-19 dovrebbero isolarsi il più possibile per
  ridurre il rischio di infezione.
• Le raccomandazioni
  per ritardare la seconda o ulteriori dosi di alemtuzumab, cladribina,
  ocrelizumab e rituximab a causa dell’epidemia di COVID-19 differiscono da paese
  a paese. In considerazione dei rischi sopra menzionati, relativi al viaggio e
  all’accesso ad un’area ad alto rischio di infezione come l’ospedale, per le
  persone con sclerosi multipla sottoposti a trattamento con tali farmaci si suggerisce un ritardo fino
  ad un mese salvo casi eccezionali lasciati al giudizio del neurologo curante.

Consigli
per quanto riguarda il trattamento
ematopoietico autologo con cellule staminali ematopoietiche

Il trattamento
ematopoietico autologo con cellule staminali ematopoietiche (aHSCT) comprende il
trattamento chemioterapico intensivo. Questo indebolisce gravemente il sistema
immunitario per un periodo di tempo. Le persone con sclerosi multipla che si
sono recentemente sottoposte al trattamento dovrebbero prolungare il periodo di
isolamento durante l’epidemia di COVID-19. persone con sclerosi multipla che
devono sottoporsi al trattamento dovrebbero prendere in considerazione la
possibilità di rimandare la procedura in consultazione con il proprio
operatore sanitario.

Consigli
per persone in trattamento riabilitativo

In analogia con quanto
sopra riferito e nella prospettiva di una minimizzazione dei rischi associati,
gli interventi riabilitativi ambulatoriali e domiciliari di tipo fisico,
cognitivo o in generale miranti ad un miglioramento del benessere devono essere
sospesi, salvo cure palliative e condizioni eccezionali a giudizio del curante.
In questo caso sia la persona con sclerosi multipla che il terapeuta devono
indossare le protezioni previste (mascherina e guanti).

Consigli
per i bambini o le donne incinte con sclerosi multipla

• Al momento non
  esiste un consiglio specifico per le donne con sclerosi multipla in
  gravidanza. Ci sono informazioni generali su COVID-19 e sulla gravidanza
  sul sito web del Centro statunitense per il controllo e la prevenzione
  delle malattie.
• Non ci sono
  consigli specifici per i bambini con sclerosi multipla; dovrebbero seguire
  i consigli di cui sopra per le persone con sclerosi multipla.

Comunicato Stampa Società Italiana di Neurologia

Source: Fondazione Serono SM

La sclerosi
multipla è una malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale e rappresenta
la prima causa di disabilità neurologica nei soggetti di età giovane adulta in Europa
e negli Stati Uniti.

La sclerosi
multipla è caratterizzata da diversi gradi di infiltrazione leucocitaria
attraverso la barriera emato-encefalica
(BEE) e da attivazione microgliale, la quale evolve in demielinizzazione e perdita assonale. La
diapedesi dei macrofagi attivati e il reclutamento di cellule immunitarie
locali svolgono un ruolo chiave nella formazione delle placche e nella risposta
infiammatoria. L’espressione di molecole di adesione su cellule T e cellule endoteliali
consente la migrazione di cellule immunitarie attraverso la BEE e scatena il
danno ossidativo mediato dell’ossigeno e ossido nitrico (NO).

La fatica
è tra i disturbi più frequenti e disabilitanti della sclerosi multipla con un
grande impatto sulla qualità di vita. La fatica è riferita da più del 75% dei
pazienti durante le diverse fasi della patologia. Nonostante sia tra i sintomi
più frequenti, è spesso sottovalutata per molte ragioni, tra cui la mancanza di
una definizione univoca. La fatica è spesso definita una “soggettiva mancanza
di energia fisica e mentale che l’individuo percepisce come interferire con la normale
attività della vita quotidiana o con quella desiderata”. La natura soggettiva del
sintomo contribuisce alla difficoltà nel riconoscerla e nel classificarla. È stata
ipotizzata una genesi multifattoriale per la patogenesi della fatica nella
sclerosi multipla, includendo influenze endocrine, disregolazione citochinica, perdita
assonale e alterazione del pattern di
attivazione cerebrale [1,2].

La
fatica sia fisica sia mentale non sembra essere in rapporto con il tono
dell’umore [3,4]né con la durata della malattia, ma piuttosto con alcune
caratteristiche cliniche, quali il grado di disabilità, la forma progressiva, l’età
dei pazienti al momento dell’esame e la stagione durante la quale il sintomo
viene valutato [5,6]. In alcuni studi non è emersa alcuna correlazione tra la
fatica e i numerosi parametri RM indagati.

Esistono
molteplici strumenti di screening per la valutazione della fatica e la scala più
diffusamente utilizzata è la Modified Fatigue
Impact Scale (MFIS).

Negli
ultimi anni sono stati studiati e messi in commercio molti farmaci che hanno
avuto un favorevole impatto nel modificare il decorso della malattia mentre
poca attenzione è stata posta nello sviluppare farmaci che possano alleviare i
sintomi della sclerosi multipla come la fatica. Nonostante tutto possono essere
utilizzati diversi trattamenti nella gestione della fatica.

Tra le
sostanze impiegate nel trattamento sintomatico della fatica nella sclerosi
multipla, l’amantadina [7-15]e la 4-aminopiridina [16-26] sono i
trattamenti che sono stati impiegati da più tempo.

L’amantadina
è un agente antivirale con effetti antiparkinsoniani impiegato da vari anni nella
terapia sintomatica della fatica nella sclerosi multipla. I pazienti rispondenti
alla terapia con amantadina come farmaco antifatica presentano livelli sierici
più alti di beta-endorfina e beta-lipotropina e livelli più bassi di lattato
rispetto ai pazienti non rispondenti; complessivamente rimane tuttavia
sconosciuto l’esatto meccanismo di azione del farmaco come agente antifatica.
Le aminopiridine agiscono bloccando i canali del potassio che nel processo di
demielinizzazione vengono esposti, così da determinare la riduzione di durata e
di ampiezza dei potenziali di azione, e da ostacolarne la propagazione.
L’effetto favorevole di queste sostanze sarebbe quindi dovuto al miglioramento
della conduzione negli assoni demielinizzati. Studi con potenziali evocati motori hanno infatti
messo in evidenza un aumento di ampiezza di tali potenziali nonché una
riduzione della variabilità delle latenze iniziali [27].

Gli studi
condotti finora con l’impiego di queste sostanze hanno dato risultati promettenti,
anche se non conclusivi.

In uno
studio in doppio cieco controllato contro placebo, Murray [7] ha ottenuto con
l’amantadina (200 mg/die) oltre il 60% di risultati positivi (31,0%
miglioramenti di grado notevole, 15,6% medio e 15,6% lieve), contro il 21,8%
dei controlli. In un trial della durata di 10 settimane (2 di base, 3 di
terapia con amantadina 200 mg, 2 di wash-out e altre 3 di somministrazione di
un placebo), condotto in 115 pazienti secondo un disegno cross-over con
randomizzazione del trattamento iniziale, il Canadian MS Research Group [8] ha
osservato una diminuzione della fatica statisticamente significativa e senza importanti
effetti collaterali.

Sempre
con l’amantadina, miglioramenti della fatica sono stati osservati da Rosenberg e Appenzeller [9] in uno studio crossover in doppio cieco contro
placebo. Durante il trattamento con il farmaco attivo erano presenti livelli
elevati di b-endorfina e.
b-lipotropina,
peraltro significativamente maggiori nei pazienti che rispondevano alla
terapia.

Anche
Cohen e Fisher [10] hanno riportato lievi ma significativi miglioramenti con
l’impiego dell’amantadina in 4 delle 7 dimensioni esplorate (energia globale,
concentrazione, soluzione di problemi e senso di benessere).

Un importante
studio di confronto tra amantadina, pemolina e placebo è quello di Krupp et al.
[13], che in un gruppo di 93 soggetti affetti da sclerosi multipla hanno ottenuto
risultati significativamente migliori con l’amantadina rispetto al placebo.

Per quanto
riguarda i composti aminopiridinici, nello studio di Sheean et al. [14], sono stati
osservati riduzione della fatica ai test motori e miglioramento del sintomo. In
una sperimentazione clinica con disegno cross-over su pazienti con sclerosi
multipla che presentavano deficit motori stabilizzati (EDSS compresa tra 6,0 e 7,5) e che
ricevevano, ciascuno per 1 settimana, 4-aminopiridina (17,5 mg, due volte al
giorno) e placebo, Schwid et al. [22] hanno notato una significativa
diminuzione del tempo necessario per percorrere una distanza di 8 m e un trend
di miglioramento in altri test oggettivi; l’impressione soggettiva dei pazienti
è stata nel complesso largamente favorevole al preparato attivo.

L’efficacia
della 4-aminopiridina è stata dimostrata anche da van Diemen et al. [20] in un
trial randomizzato, in doppio cieco e controllato contro placebo, che ha messo
a confronto, secondo un disegno cross-over, la 4-aminopiridina e la
3,4-diaminopiridina in una numerosa casistica di pazienti con sclerosi multipla,
trattata per 3 mesi. Questi autori hanno potuto registrare una riduzione significativa
del punteggio della EDSS, configurante un chiaro miglioramento delle attività
del “daily living”.

Recentemente l’antiossidante acido lipoico (AL) ha ottenuto un’attenzione crescente per il suo potenziale ruolo terapeutico nell’ostacolare lo stress ossidativo e i marker dell’infiammazione in molte patologie del SNC [27-30].L’AL è un acido grasso normalmente presente in natura, che esercita le sue proprietà biologiche attraverso diversi meccanismi. Funge da cofattore per molti enzimi mitocondriali, distrugge radicali liberi dell’ossigeno, agente chelante di ioni metallici di transizione e mediatore della rigenerazione del glutatione [32].Inoltre l’AL è in grado di inibire l’espressione di ICAM-1 e VCAM-1, impedendo pertanto la migrazione delle cellule T all’interno del SNC. Queste proprietà riguardano l’efficacia dell’AL in modelli animali di sclerosi multipla, conosciuti come encefalopatia sperimentale autoimmune (EAE). Gli studi sui topi hanno mostrato la capacità dell’AL di prevenire o attenuare in maniera dose-dipendente l’EAE nei ratti [33].Inoltre, uno studio di fase I che ha comparato l’AL al placebo in pazienti affetti da sclerosi multipla ha riscontrato una correlazione negativa tra livelli plasmatici di picco dell’AL e la metalloproteasi sierica-9 (MMP-9) e una correlazione positiva tra l’AL e il principale cambiamento del livello sierico di ICAM-1 solubile [34]. L’AL può inoltre influenzare i marker immunologici sierici associati con la migrazione cellulare attraverso la BEE. La protezione dagli effetti dannosi dei radicali liberi sulla funzione cellulare è inoltre fornita da altri enzimi quali la superossido dismutasi (SOD). La SOD è uno dei maggiori enzimi antiossidanti che contrastano lo stress ossidativo nei mitocondri e prevengono il danno tissutale da radicali liberi. È stato inoltre provato che la SOD esercita effetti benefici su molte patologie cardiovascolari e neurologiche [35,36].Un recente studio pilota ha mostrato un effetto positivo dell’assunzione di un supplemento quotidiano di SOD sulle valutazioni percepite di stress, fatica e qualità di vita in una coorte di volontari sani [37]. Il coinvolgimento di processi infiammatori correlati alla sclerosi multipla nella patogenesi della fatica potrebbe sottolineare un possibile ruolo terapeutico dell’AL e della superossido dismutasi nel trattamento della fatica in pazienti affetti da sclerosi multipla.

Rocco Totaro – Centro Malattie Demielinizzanti, Ospedale San Salvatore, L’Aquila

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Source: Fondazione Serono SM