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La sclerosi multipla (SM) è più comune nelle donne rispetto agli uomini,
con un rapporto F/M di circa 3:1 ed è più comunemente diagnosticata nella
giovane età adulta (20-35 anni) [1,2]. Per questo motivo è naturale che la diagnosi di SM susciti nella donna
tutta una serie di domande tra cui la scelta di avere figli. La SM non
compromette la fertilità, non comporta di per sé avere una gravidanza a
rischio, non compromette la salute del bambino, né interferisce con la
possibilità di allattare [1]. Tuttavia, la gravidanza perturba temporaneamente l’andamento di
malattia e richiede particolare attenzione dal punto di vista del trattamento.
Per questi motivi è fondamentale che le donne che prendono in considerazione
una gravidanza si confrontino col proprio neurologo per discutere in modo
proattivo la pianificazione familiare e la gravidanza [1].

La SM viene diagnosticata più comunemente nelle giovani donne [3],
mentre negli uomini seppure l’incidenza sia minore molto spesso la malattia è caratterizzata
da un decorso più aggressivo [4]. Per
questo motivo, non è raro che le donne cui viene diagnosticata la SM debbano
ancora considerare, nel loro percorso di vita, l’idea di avere figli.

È importante sapere che avere la SM non influenza la fertilità, così
come non sussiste un aumentato rischio di aborto o di complicanze fetali [1,5]. Inoltre
non esistono limitazioni direttamente collegate alla SM riguardo l’utilizzo di
contraccettivi nel caso in cui si voglia evitare lo stato di gravidanza [6]. È
invece vero che la SM e/o i farmaci usati nel suo trattamento possono causare
disfunzioni sessuali che possono influire negativamente sui tentativi di
concepimento. In tale caso è necessario e consigliato fare riferimento a uno
specialista appropriato [1]. Nel
caso in cui invece si debba ricorrere al concepimento assistito potrebbe
esserci un aumentato rischio di ricadute in seguito all’uso di agonisti dell’ormone
di rilascio delle gonadotropine [7]
utilizzati nelle terapie di riproduzione assistita, tuttavia, ciò non dovrebbe
dissuadere le donne con SM dal cercare un concepimento assistito laddove
indicato. Le unità di fecondazione in
vitro dovranno collaborare con il team SM prima di prescrivere una terapia
di riproduzione assistita [1].

È importante essere a conoscenza di come la gravidanza impatta
sull’andamento della SM e conoscere le possibilità terapeutiche per affrontare
al meglio questo momento della vita. Le ricerche svolte nei decenni passati
hanno dimostrato che le condizioni delle donne affette da SM in gravidanza
migliorano notevolmente, con un calo delle ricadute soprattutto durante il
terzo trimestre di gravidanza [8,9]. Studi
di popolazione in donne non trattate hanno suggerito che sebbene la frequenza
delle ricadute si riduca durante la gravidanza, circa un quarto delle donne
subirà una ricaduta durante i primi tre mesi dopo il parto. Tuttavia, a conti
fatti, durante l’anno della gravidanza (9 mesi di gravidanza e 3 mesi dopo il
parto) il rischio di recidive è lo stesso complessivo di quello di una donna
con SM che non è incinta [9].

Molte donne quindi durante la gravidanza sperimentano un miglioramento dei
sintomi della SM e dello stato di benessere fisico. Tuttavia alcuni sintomi
possono peggiorare, tra cui il senso di affaticamento, problemi di equilibrio e
disfunzioni legate alla vescica [1]. Fino
a pochissimo tempo fa la maggioranza dei farmaci usati nella SM non poteva
essere utilizzato durante la gravidanza, poiché avrebbe messo a rischio la
salute della donna e del bambino. Alcuni farmaci modificanti la malattia (DMD) sono stati
dimostrati essere dannosi, per altri invece i dati disponibili sulla sicurezza
di utilizzo in gravidanza sono ancora limitati [10]. È
stato dimostrato che il danno neurologico inizia già nelle prime fasi della SM
e questo danno si accumula nel tempo diventando la causa di disabilità che si
verifica in età più avanzata [1]. A
questo proposito, anni di esperienza clinica hanno confermato che l’intervento
precoce nella SM influisce positivamente sulla progressione della malattia,
riducendo il rischio di disabilità e migliorando notevolmente la qualità della
vita [1]. È
inoltre necessario considerare i rischi associati all’interruzione del
trattamento. La sospensione di alcuni dei farmaci modificatori della malattia
più efficaci è stata associata a un ritorno dell’attività della malattia con
aumento nella probabilità di incorrere in una ricaduta [11]. Questo
ha provocato e provoca un dilemma su cosa fare quando le donne con SM stanno pianificando
una gravidanza prima di iniziare una terapia o durante il trattamento con
farmaci modificanti la malattia. A causa di ciò, nei decenni scorsi molte donne
sono state costrette a rinviare l’avvio della terapia con i farmaci modificanti
la malattia a partire dalla programmazione del concepimento, fino al
completamento della gravidanza e dell’allattamento [1]. Recentemente,
però, alcuni farmaci di prima linea, ovvero i preparati iniettabili di interferone beta e copaxone,
sono stati approvati per l’utilizzo in gravidanza e costituiscono uno strumento
di prevenzione delle ricadute importantissimo, soprattutto per le donne affette
da SM che sperimentano un andamento di malattia più aggressivo rispetto alla
media [10]. Questo
costituisce una svolta importante nella scelta terapeutica di cui neurologo,
paziente e team SM dovranno discutere al momento della diagnosi in modo da
conciliare al meglio terapia e pianificazione familiare. Inoltre, la
possibilità di continuare un trattamento con farmaci modificanti la malattia
durante tutto il periodo della gravidanza e/o dell’allattamento potrebbe
influire positivamente nell’abbassare il rischio di ricadute dopo il parto. Per
quanto riguarda le gravidanze non programmate che si verificano in corso di
terapia, se non evitate, si tenderà a costruire un percorso terapeutico basato
sulla singola paziente [6]. Si tratta di una situazione che varia da caso a caso e nella quale è
essenziale una forte collaborazione con il proprio medico curante.

Non esistono inoltre controindicazioni all’utilizzo dell’anestesia epidurale
nel momento del parto [6]. Dopo
il parto le donne con SM dovrebbero essere incoraggiate ad allattare, poiché è
stato osservato che l’allattamento non influisce negativamente sul rischio di
ricadute [12]. Attualmente
le preparazioni iniettabili copaxone/interferoni beta possono essere
somministrate anche durante l’allattamento senza controindicazioni [1,10].

Un altro aspetto importante da non tralasciare è quello psicologico. La
donna, ma anche l’uomo con SM potrebbero richiedere un sostegno aggiuntivo da
parte della famiglia/amici e team multidisciplinare nel periodo dopo il parto.
Esistono infatti prove di un aumento del rischio di depressione nelle madri e nei padri con SM nel
periodo che segue il parto [13]. Il
team SM, le ostetriche e il medico di famiglia devono essere consapevoli di ciò
e offrire il supporto adeguato, se necessario. Il team SM deve assicurarsi che
la persona con SM e il suo partner siano consapevoli di questo rischio, dei
segni e sintomi della depressione post partum
e di come richiedere e ottenere aiuto [1].

La relazione tra gravidanza e SM è ed è stata oggetto di numerose
ricerche. In particolare, di grande interesse è la relazione che interviene tra
sistema immunitario e ormoni sessuali. Tra gli ormoni sessuali sono stati
analizzati in modo particolare gli estrogeni poiché circolano ad alti livelli
durante la gravidanza per poi diminuire subito dopo il parto, momento in cui
c’è una maggiore probabilità che si presentino le ricadute [14,15]. Questa associazione suggerisce un ruolo protettivo degli estrogeni
durante la gravidanza che è stato ed è tuttora oggetto di studi clinici e
ricerca di base [15-20]. Gli estrogeni sembrano avere un effetto antinfiammatorio e neuroprotettivo
che risulta in un effetto positivo sullo stato di salute della donna affetta da
SM riducendo il rischio di ricaduta. Le ricerche in questo campo potrebbero
portare a degli sviluppi nella terapia della SM.

Un altro momento importante nella vita della donna è il periodo della
menopausa. Questo è solitamente caratterizzato da sintomi come vampate di
calore, alterazioni a livello osseo, disturbi cardiovascolari, sudorazione
notturna, sbalzi d’umore che possono compromettere o comunque ridurre la
qualità di vita [21,22]. Queste alterazioni sono associate a un cambiamento nell’assetto
ormonale della donna che vede una riduzione anche dei livelli di estrogeni
circolanti. Un approccio terapeutico può essere rappresentato dalla terapia
ormonale sostitutiva. Uno studio recente ha infatti mostrato come l’utilizzo
della terapia ormonale sostitutiva risulti in uno stato fisico migliore in
donne con SM durante la menopausa rispetto al gruppo di controllo [22]. Ulteriori studi potrebbero chiarire le cause di tale effetto benefico.
Nel febbraio 2019, inoltre, un altro studio ha dimostrato anche che il fumo di
sigaretta può accelerare la progressione della disabilità dopo la menopausa e
per cui andrebbe evitato [21].

Conclusioni

La
SM non compromette la fertilità, non comporta di per sé avere una gravidanza a
rischio, non compromette la salute del bambino, né interferisce con la
possibilità di allattare [1]. La gravidanza è
solitamente associata a uno stato di benessere per la donna con SM, ma richiede
particolare attenzione dal punto di vista del trattamento e della gestione del post partum. Per questi motivi è
fondamentale che le donne che prendono in considerazione una gravidanza si
confrontino col proprio neurologo per discutere in modo proattivo la
pianificazione familiare e la gravidanza [1]. Durante la menopausa invece
l’utilizzo di una terapia ormonale sostitutiva e la cessazione del fumo possono
determinare un miglioramento per quanto riguarda il decorso della patologia e
la qualità di vita, ma ulteriori studi sono necessari.

Consigli pratici

Da quanto esposto fino ad ora si evince che una donna con SM non deve limitarsi riguardo la pianificazione di una gravidanza o riguardo l’utilizzo di contraccettivi nel caso in cui voglia evitarla. Nel caso in cui venga pianificata una gravidanza, una particolare attenzione va data alla gestione del piano terapeutico che va concordato con il proprio neurologo. Oltre a quello clinico, il team SM può fornire anche supporto psicologico per gestire le problematiche che potrebbero insorgere nella fase post partum.

Prof.ssa Marinella Clerico – Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università di Torino, AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO)

Bibliografia

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3. Fish EN. The X-files in immunity: sex-based differences predispose immune responses. Nat Rev Immunol 2008;8:737-44.
4. Voci C. Testicular hypofunction and multiple sclerosis: Cause or consequence? Ann Neurol 2014;76(5):765.
5. Franklin GM, Tremlett H. Multiple sclerosis and pregnancy: what should we be telling our patients? Neurology 2009;73:1820-22.
6. Lee M, O’Brien P. Pregnancy and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1308-11.
7. Michel L, Foucher Y, Vukusic S, et al. Increased risk of multiple sclerosis relapse after in vitro fertilisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:796-802.
8. Vukusic S,Hutchinson M, Hours M, et al.; Pregnancy In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain J Neurol 2004;127:1353-60.
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10. Montalban X, Gold R, Thompson A J, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler Houndmills Basingstoke Engl 2018;24:96-120.
11. Portaccio E, Annovazzi P, Ghezzi A, et al. Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated with natalizumab: I: Fetal risks. Neurology 2018;90:e823-e831.
12. Hellwig K, Rockhoff M, Herbstritt S, et al. Exclusive breastfeeding and the effect on postpartum multiple sclerosis relapses. JAMA Neurol 2015;72:1132-8.
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14. Ysrraelit MC, Correale J. Impact of sex hormones on immune function and multiple sclerosis development. Immunology 2019;156:9-22.
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16. Iannello A, Rolla S, Maglione A, et al. Pregnancy epigenetic signature in T helper 17 and T regulatory cells in multiple sclerosis. Front Immunol 2019;9:3075.
17. Pozzilli C, De Giglio L, Barletta VT, et al. Oral contraceptives combined with interferon β in multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflam 2015;2(4):e120.
18. Vukusic S, Ionescu I, El-Etr M, et al.; Prevention of Post-Partum Relapses With Progestin and Estradiol in Multiple Sclerosis Study Group. The Prevention of Post-Partum Relapses with Progestin and Estradiol in Multiple Sclerosis (POPART’MUS) trial: rationale, objectives and state of advancement. J Neurol Sci 2009;286:114-8.
19. Voskuhl RR, Wang H, Wu TCJ, et al. Estriol combined with glatiramer acetate for women with relapsing-remitting multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Neurol 2016;15:35-46.
20. Sicotte NL, Liva SM, Klutch R, et al. Treatment of multiple sclerosis with the pregnancy hormone estriol. Ann Neurol 2002;52:421-8.
21. Baroncini D, Annovazzi PO, De Rossi N, et al. Impact of natural menopause on multiple sclerosis: a multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90:1201-6.
22. Bove R, White CC, Fitzgerald KC, et al. Hormone therapy use and physical quality of life in postmenopausal women with multiple sclerosis. Neurology 2016;87:1457-63.

Source: Fondazione Serono SM

Il Gruppo di Studio della Società Italiana di Neurologia sulla Sclerosi Multipla ha pubblicato un documento sulla gestione del paziente con sclerosi multipla in questo momento di emergenza coronavirus. Si tratta di consigli e indicazioni formulate da specialisti neurologi e infettivologi in assenza di dati clinici.

Data la
mancanza di dati sul decorso della malattia da COVID-19 in pazienti con
sclerosi multipla in terapia, non ci sono al momento indicazioni ad
interrompere i diversi farmaci impiegati nella sclerosi multipla ed esporre il
paziente al rischio di riattivazione di malattia.

Pertanto
è consigliato continuare il trattamento con la terapia in corso in particolare
con:

• i trattamenti di prima linea (interferoni, glatiramer acetato, glatiramoidi, teriflunomide, dimetilfumarato). Questi farmaci possono essere dispensati al Centro come di consueto;
• fingolimod e natalizumab;
• per le terapie depletive (linfocitopenizzanti): da considerare, caso per caso:
  • il posticipo temporaneo dell’inizio di terapie depletive con ocrelizumab, alemtuzumab, rituximab e cladribina;
  • Il posticipo di ri-trattamenti con alemtuzumab, ocrelizumab e cladribina. Ossia va considerata la posticipazione semestrale o annuali a seconda del farmaco, sempre se clinicamente fattibile. In particolare per i farmaci anti CD-20 si suggerisce di ritardare l’infusione anche oltre i 6 mesi, qualora i linfociti CD19 e CD 20 risultassero azzerati al tempo previsto di reinfusione;
  • Casi particolari da tenere in considerazione: se il paziente ha iniziato trattamento con primo ciclo fatto di due somministrazioni di ocrelizumab e cladribina, essendo oramai immunosoppresso il ciclo andrebbe completato consigliando maggiori precauzioni.

In
caso di infezione confermata da COVID-19, sospendere qualsiasi terapia di I e II linea fino a
soluzione del quadro clinico o rivalutazione specialistica infettivologica (a
discrezione del curante la prosecuzione di interferone per i dati di possibile
azione antivirale presenti in letteratura).

Sintomi di sospetto di infezione da COVID-19: febbre, tosse secca e astenia. Cosa fare in caso di comparsa dei sintomi?

• Comunicare al paziente di non recarsi nei Pronto Soccorso per non affollarli e non rischiare di contagiare o essere contagiati: bisogna chiamare i numeri di emergenza, segnalare le proprie condizioni di salute e attendere le indicazioni degli operatori;
• Decidere la sospensione del trattamento in corso.

Consigli
da fornire al paziente e agli operatori ai centri di sclerosi multipla utili
per evitare il rischio di contrarre l’infezione da Coronavirus (COVID-19):

• Ove possibile evitare di recarsi in luoghi di aggregazione sociale: cinema, teatri, scuole, ecc.;
• Limitare l’accesso al Centro al solo paziente (almeno nelle aree nazionali maggiormente interessate dalla epidemia);
• Fare indossare la mascherina in uso ai Chirurghi per quei pazienti che praticano terapie infusionali immunosoppressive;
• Nel caso si renda necessario viaggiare o spostarsi con mezzi pubblici, si consiglia l’uso precauzionale di una mascherina e un adeguato lavaggio delle mani, in particolare per i pazienti che assumono fingolimod, alemtuzumab, ocrelizumab, cladribina, rituximab;
• Prediligere il lavoro da casa se possibile;
• Porre maggiore attenzione all’igiene personale, in particolare lavarsi frequentemente le mani.

Tali suggerimenti proposti sono indicazioni di massima, vanno considerate alla luce delle varie disposizioni regionali e sono suscettibili di modificazioni nel tempo in base all’evoluzione dell’infezione da COVID-19 in atto.

Società Italiana di Neurologia

Source: Fondazione Serono SM

La conversione dalla forma recidivante remittente a quella secondariamente
progressiva della sclerosi multipla è un passaggio importante per il malato,
sotto tutti i punti di vista. Un gruppo di specialisti italiani e tedeschi ha
eseguito un’indagine per verificare le esperienze e i bisogni di persone che
avevano affrontato di recente tale passaggio.

La sclerosi multipla recidivante remittente è caratterizzata da processi di
demielinizzazione e di neurodegenerazione, che sono all’origine, sia delle
recidive dei sintomi, che del progressivo accumulo di disabilità. Mentre le
forme primariamente progressive sono rare, quelle secondariamente progressive,
che derivano da una conversione dei quadri recidivanti remittenti, sono più
frequenti. Secondo alcune fonti, ogni anno nel 2-3% delle persone con sclerosi
multipla recidivante remittente avviene una conversione nella forma
secondariamente progressiva. Inoltre, 10-15 anni dopo la comparsa di una forma
recidivante remittente, circa il 50% dei casi non curati evolve in
secondariamente progressiva. Nella pratica clinica, la conferma definitiva
della diagnosi di sclerosi multipla secondariamente progressiva arriva spesso
dopo un periodo, più o meno lungo, nel quale l’andamento della malattia non è
chiaramente identificabile nell’una o nell’altra forma, né sulla base di
evidenze cliniche, né con esami strumentali o di laboratorio. D’altra parte,
essendo la sclerosi multipla secondariamente progressiva relativamente
frequente e comportando un peggioramento della disabilità, si associa a costi
sociali ed economici rilevanti. L’individuazione tempestiva della conversione
dalla forma recidivante remittente a quella secondariamente progressiva è
importante per introdurre precocemente trattamenti, farmacologici e
riabilitativi, che possano migliorare la vita del malato e, se possibile,
rallentare il peggioramento della disabilità. Purtroppo, solo pochi studi hanno
esplorato a fondo i vari aspetti della conversione. Giovannetti e colleghi
hanno quindi eseguito una ricerca per indagare le esperienze e i bisogni di: malati
di sclerosi multipla italiani che da poco avevano vissuto il passaggio dalla
forma recidivante remittente a quella secondariamente progressiva, persone a
loro vicine, neurologi esperti nella gestione della sclerosi multipla e altri
professionisti della salute. Lo studio si è articolato su 15 interviste
semistrutturate fatte ai malati e su gruppi di discussione che hanno coinvolto,
rispettivamente, le persone vicine ai malati, i neurologi e gli altri operatori
sanitari. I partecipanti sono stati scelti con l’obiettivo di avere un
riscontro rappresentativo di tutte le Regioni italiane, valido a prescindere da
sesso, livello culturale e, per quanto riguarda i malati, gravità della
patologia. Sia le interviste, che i gruppi di discussione, sono stati registrati,
trascritti e analizzati da due ricercatori, secondo un programma prestabilito.
Cento singoli argomenti sono raccolti con tali strumenti. Essi sono stati
raggruppati in tredici categorie, a loro volta riuniti in quattro temi, che
sono stati: consapevolezza della conversione, comunicazione della conversione,
gestione del peggioramento dei sintomi e dei bisogni. I maggiori bisogni
insoddisfatti, emersi dall’indagine, sono stati: l’organizzazione e la
gestione, l’addestramento ad affrontare i nuovi problemi, l’informazione e le
politiche di assistenza. In particolare riguardo a queste ultime, i
miglioramenti dovrebbero riguardare: la facilitazione dell’accesso al lavoro,
il miglioramento della rete sociale, le semplificazioni burocratiche, il
supporto all’autonomia del malato e lo sviluppo di Linee Guida nazionali per le
persone che vanno incontro alla conversione dalla forma recidivante remittente
a quella secondariamente progressiva della sclerosi multipla.

Nelle conclusioni gli autori hanno evidenziato due punti principali riguardo ai risultati ottenuti. il primo è la diffusa mancanza di consapevolezza sulla transizione e il secondo è il bisogno di migliorare la qualità dell’assistenza, per i malati che affrontano la conversione nel contesto italiano. Fra le soluzioni prospettate ci sono: l’applicazione di un approccio pienamente multidisciplinare e lo sviluppo di un piano specifico, che adegui i tempi di attesa delle visite alle necessità di malati che hanno bisogno di risposte rapide sull’evoluzione della patologia.               

Tommaso Sacco

Fonte: Conversion to secondary progressive multiple sclerosis: Multistakeholder experiences and needs in Italy; PLoS ONE 15(2)                 

Source: Fondazione Serono SM

Fin dalle prime osservazioni dei medici dell’antichità, la capacità di alcuni individui di resistere ad aggressioni, come gravi infezioni, è stata interpretata come una difesa verso agenti dannosi. La medicina cinese proponeva procedure che avevano lo scopo di attivare le difese, in persone sane, verso determinate malattie, mediante il contatto con materiali provenienti da individui che quelle malattie avevano già contratto. Se la prima citazione del termine immunità si fa risalire allo storico Tucidide (V secolo avanti Cristo) si deve arrivare a tempi molto più recenti per trovare un’applicazione in medicina di una procedura, come quella della vaccinazione, che “manipola” il sistema immunitario stimolandolo a difendere l’organismo contro una specifica aggressione. Il 14 maggio del 1796 Edward Jenner somministrò al figlio del suo giardiniere, un bambino di otto anni, pus proveniente da vesciche provocate dal vaiolo. Osservazioni successive confermarono che il bambino aveva sviluppato difese nei confronti dell’infezione. Da allora la vaccinazione si è diffusa sempre di più e sono stati fatti grandi progressi nelle conoscenze dei meccanismi del sistema immunitario. Tali conoscenze sono state utilizzate per capire meglio come si sviluppano alcune malattie e per curarle. Se fino alla metà del XX secolo gran parte dell’attenzione degli esperti di questo campo della medicina era dedicata alla comprensione dei meccanismi di difesa rispetto a gravi infezioni, più di recente hanno assunto grande importanza le alterazioni del sistema immunitario. Queste, infatti, provocano alcune fra le malattie più importanti di questi anni per la loro gravità o per la loro diffusione: Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (in inglese Acquired Immunodeficency Syndrome: AIDS) patologie autoimmuni come artrite reumatoide e sclerosi multipla e allergie.

Come altri sistemi e apparati, anche il sistema immunitario raggiunge, nell’uomo, un livello di complessità molto elevato, rispetto ad altre specie animali. Descrivere i meccanismi di difesa di alcuni animali elementari, come gli invertebrati, sarebbe molto semplice perché in questi organismi la difesa è affidata ad un solo tipo di cellula che attacca e distrugge possibili agenti aggressivi. Nella specie umana esistono sì cellule di questo tipo, ma esse sono inserite in processi molto più complessi e raffinati. I meccanismi raffinati però sono molto efficienti quando funzionano bene, ma possono creare problemi, anche gravi, se se ne alterano uno o più passaggi.

Per facilitare la comprensione dei meccanismi normali (o fisiologici) del sistema immunitario e delle loro alterazioni, nelle schede che seguono si presenteranno gli “attori” di questi meccanismi, a cominciare dall’obiettivo delle reazioni del sistema immunitario, l’antigene, per poi descrivere organi, cellule e molecole che compongono i sistema immunitario.

Vedere anche:

• Antigene
• Organi del sistema immunitario
• Cellule del sistema immunitario
• Le molecole del sistema immunitario
• Le risposte del sistema immunitario
• Risposta immunitaria aspecifica
• Risposta immunitaria specifica
• Gli obiettivi delle risposte del sistema immunitario
• Le risposte sbagliate del sistema immunitario
• Le malattie autoimmuni

Source: Fondazione Serono SM

Gli organi del sistema immunitario si dividono in due categorie: quelli che producono le cellule e quelli nei quali tali cellule si raccolgono, interagiscono o si replicano.

Midollo osseo

E’ uno dei tessuti nei quali si producono le cellule del sistema immunitario, a partire da cellule primordiali e non differenziate che evolvono differenziandosi e specializzandosi. Il midollo nel quale avvengono questi processi si trova al centro di ossa definite “spugnose”, perché la loro parte più interna è formata da tante piccole cavità come quelle di una spugna. Dentro questi spazi ci sono le cellule primordiali, citate in precedenza, denominate cellule staminali. Dalle cellule staminali si sviluppano linfociti, monociti e granulociti, alcune fra le cellule del sistema immunitario che verranno descritte nella scheda dedicata. I processi che avvengono nel midollo osseo sono regolati, tra l’altro, da molecole chiamate citochine. Vedi scheda dedicata.

Timo

Nel timo, che è un organo localizzato al centro del torace, si sviluppa un tipo di linfocita denominato, appunto, linfocita T (vedi scheda dedicata).

Linfonodi

I linfonodi sono piccoli organi situati lungo i vasi nei quali scorre la linfa (vasi linfatici) e sono presenti in tutte le aree dell’organismo. I linfonodi si chiamano anche stazioni linfatiche perché in questi organi cellule del sistema immunitario come linfociti e macrofagi (vedi scheda dedicata) si fermano e si raccolgono per svolgere alcune delle loro funzioni. Per mettere le cellule del sistema immunitario nelle condizioni di sviluppare questi meccanismi i linfonodi sono dotati di una struttura caratteristica con una parte esterna denominata capsula, da una zona follicolare e da una midollare, più interna. In alcuni distretti dell’organismo i linfonodi assumono denominazioni particolari: è il caso delle placche di Peyer che si trovano nello spessore della parete dell’intestino o delle tonsille poste nella faringe.

Milza

La milza è un organo posto a sinistra nella parte alta della cavità dell’addome. Nella milza si trovano vari tipi di cellule del sistema immunitario come linfociti e plasmacellule.

Vedere anche in Il sistema immunitario i suoi obiettivi

• Antigene
• Cellule del sistema immunitario
• Le molecole del sistema immunitario
• Risposta immunitaria aspecifica
• Risposta immunitaria specifica
• Gli obiettivi delle risposte del sistema immunitario
• Le risposte sbagliate del sistema immunitario
• Le malattie autoimmuni

Source: Fondazione Serono SM

La definizione di antigene è cambiata nel tempo mano a mano che si approfondivano le conoscenze sul funzionamento del sistema immunitario. Un virus o una sua parte o una porzione di batterio sono antigeni, ma non è possibile limitare a queste strutture il ruolo di antigene. Estendendo la definizione di antigene anche a tutte le molecole che dall’ambiente possono venire in contatto con l’organismo umano, non si prenderebbero comunque in considerazione tutte le sostanze che svolgono quel ruolo. Infatti, antigene può essere anche una molecola prodotta dall’organismo stesso.

Per generalizzare ancora di più il termine, di recente era stato definito antigene qualsiasi agente che poteva essere identificato e legato da un anticorpo (o immunoglobulina, vedi scheda dedicata), ma anche questa definizione non era corretta, in base alle conoscenze acquisite sui meccanismi del sistema immunitario. Si è arrivati quindi alla definizione oggi ritenuta più corretta: antigene è un agente o una molecola che può essere identificato e legato dalle immunoglobuline o da recettori specifici dei quali sono dotati linfociti T e B (vedi schede dedicate).

Sulla base del tipo di interazione che l’antigene stabilisce con il sistema immunitario, esso può essere denominato: immunogeno, aptene o tollerogeno. Immunogeno è un antigene che stimola una risposta immunitaria e ne diventa anche l’obiettivo. Aptene è una molecola a basso peso molecolare che non è in grado da sola di indurre una risposta immunitaria, ma può essere correlata ad un’altra molecola antigene che ha effetto immunogeno, nel qual caso diventa l’obiettivo della risposta immunitaria da quello provocata. Tollerogeno è una molecola che, attraverso un contatto con il sistema immunitario, evita che lo stesso sviluppi successivamente risposte nei confronti della molecola.

Da un punto di vista chimico gli antigeni sono di solito proteine o carboidrati (zuccheri) e svolgono i ruoli sopra definiti, immunogeno, aptene e tollerogeno, in maniera del tutto soggettiva da individuo ad individuo. Infatti, sulla base del corredo di geni che ciascuno ha, una molecola può comportarsi da immunogeno in un individuo e da aptene in un altro. Tornando alla definizione di antigene inteso come molecola alla quale si legano i recettori dei linfociti o le immunoglobuline, è bene aggiungere che, alle volte, un singolo antigene può essere talmente complesso da avere diverse parti alle quali quelle molecole del sistema immunitario si possono attaccare. Ciascuna di queste parti si chiama epitopo.

Infine, per completare l’elenco delle sostanze in qualche modo correlate agli antigeni, vanno considerati gli adiuvanti, che sono materiali o sostanze che, venendo a contatto con l’organismo insieme ad un antigene immunogeno, amplificano la risposta che esso provoca.

Vedere anche in Il sistema immunitario i suoi obiettivi

• Organi del sistema immunitario
• Cellule del sistema immunitario
• Le molecole del sistema immunitario
• Risposta immunitaria aspecifica
• Risposta immunitaria specifica
• Gli obiettivi delle risposte del sistema immunitario
• Le risposte sbagliate del sistema immunitario
• Le malattie autoimmuni

Source: Fondazione Serono SM

Fagociti

In questa categoria di cellule rientrano vari elementi caratterizzati dalla capacità di fagocitare o “mangiare” agenti o materiali potenzialmente dannosi per l’organismo. I macrofagi sono il tipo di fagocita più diffuso nei tessuti dell’organismo e derivano da fagociti che circolano nel sangue denominati monociti. In alcuni distretti o organi i fagociti assumono denominazioni particolari come cellule di Kupfer, nel fegato e cellule della microglia, nel sistema nervoso centrale. I fagociti si sviluppano nel midollo osseo, il loro funzionamento è regolato dalle citochine (vedi scheda dedicata) e, a loro volta, i fagociti possono produrre citochine per trasmettere stimoli ad altre cellule del sistema immunitario. I fagociti sono la prima linea di difesa dell’organismo e cellule simili svolgono lo stesso ruolo in organismi molto elementari. Le principali funzioni dei fagociti sono tre. Essi trasferiscono al proprio interno, mediante fagocitosi, microrganismi, strutture e molecole che, lasciate nel sangue o nei tessuti, potrebbero creare problemi. Ad esempio, i macrofagi fagocitano virus o porzioni di batteri, ma anche il colesterolo che circola nel sangue legato a proteine (lipoproteine). Una volta fagocitati, questi materiali vengono “digeriti” dalle cellule e alcune parti o molecole delle strutture fagocitate sono selezionate come antigeni (vedi scheda dedicata). I fagociti possono svolgere una seconda funzione che è quella di esporre la molecola selezionata come antigene sulla propria membrana e per questo si chiamano anche “cellule che presentano l’antigene” (Antigen Presenting Cell: APC). L’esposizione dell’antigene sulla membrana serve ad attivare una risposta nei confronti dell’antigene o dell’organismo dal quale esso deriva che verrà descritto nelle schede dedicate ai diversi tipi di risposte immunitarie. La terza funzione dei fagociti consiste nella sintesi e nella liberazione di citochine come le interleuchine 1 (IL-1), 6 (IL-6), 8 (IL-8) e 12 (IL-12) e il fattore di necrosi tumorale alfa (Tumor Necrosis Factor alpha: TNFα), che servono a coordinare l’attività dei fagociti con gli altri meccanismi del sistema immunitario (vedi scheda dedicata).

Granulociti

Sono cellule del sistema immunitario che devono il nome alla presenza al loro interno di “granuli” di varia forma e che presentano diverse colorazioni quando posti a contatto con specifici coloranti. I granulociti neutrofili ed eosinofili hanno la capacità di legare e distruggere agenti potenzialmente dannosi, come batteri. I granulociti eosinofili e quelli definiti basofili esprimono, sulla superficie della membrana delle molecole denominate recettori che legano gli anticorpi del tipo IgE. I granulociti basofili sono la versione circolante nel sangue di cellule chiamate mastociti (in inglese mast cell) presenti nei tessuti. I granuli dei granulociti basofili contengono molecole e mediatori, come l’istamina, coinvolti sia nei meccanismi della infiammazione che in quelli delle reazioni allergiche.

 Le Cellule Circolanti: I Granulociti

Nome	Forma	% in adulti	Nucleo	Funzioni	Durata	Obiettivi principali
Neutrofili		40-75%	Con vari lobi	Fagocitosi e Liberazione di mediatori dell’infiammazione	Da 6 ore a pochi giorni	Batteri e Funghi
Eosinofili		1-6%	Con due lobi	Liberazione di mediatori dell’infiammazione e altre molecole	8-12 giorni (circolano per 4-5 ore)	Parassiti e Reazioni allergiche
Basofili		<1%	Con due o tre lobi	Liberazione di mediatori dell’infiammazione e altre molecole fra le quali istamina	4-5 giorni	Reazioni allergiche

Linfociti

La definizione di linfociti comprende varie serie di cellule che svolgono diversi tipi di funzione nell’ambito dei meccanismi della risposta immunitaria, ma tutti i linfociti hanno in comune la caratteristica di rispondere a specifiche aggressioni e questo li differenzia, ad esempio, dai fagociti che non hanno obiettivi specifici nella loro azione. Quelli elencati di seguito sono i principali tipi di linfociti.

Linfociti Natural Killer (NK)

I linfociti Natural Killer (termine traducibile in italiano con “assassino naturale”) sono un tipo di linfocita che è in grado di riconoscere cellule infettate da virus o trasformate in cellule di tumori e di eliminarle. È evidente che la funzione di queste cellule è molto delicata. Individuare, fra tante cellule di uno stesso tipo, quella infettata o degenerata può essere molto difficile. I linfociti NK ci riescono facendo riferimento a particolari strutture molecolari che si trovano sulla superficie esterna (membrana) di tali cellule chiamate Complesso Maggiore di Istocompatibilità: in inglese Major Hystocompatibility Complex (MHC). In particolare, quello coinvolto in questo meccanismo è il MHC di classe I. L’attività dei linfociti NK è potenziata da citochine come interferone gamma (IFgamma) e dall’interleukina 2 (IL-2).

Linfociti T

I linfociti T derivano da cellule che si sviluppano nel midollo osseo per poi passare nel timo dove maturano e si differenziano in sottotipi di cellule. In particolare esistono linfociti T definiti citotossici o citolitici (linfociti T_c o CTLs) a significare che essi sono in grado di distruggere cellule con le quali vengono in contatto ed in particolare quelle infettate da virus o degenerate in cellule di tumori. Inoltre, i linfociti T citotossici liberano citochine (vedi scheda dedicata) che stimolano l’attività dei fagociti. Un altro tipo di linfociti T è definito helper (linfociti T_h), traducibile in italiano con il termine “aiutante”. Questi linfociti hanno la funzione principale di liberare citochine (vedi scheda dedicata) che, a loro volta, regolano la produzione e la differenziazione di altri linfociti T e anche di fagociti e linfociti B. Fra le citochine prodotte ci sono: interleukina 2 (IL-2), che aumenta la produzione di linfociti T, interleukina 4 (IL-4), che stimola lo sviluppo dei linfociti B e altre interleukine e l’interferone gamma (IFNγ), che contribuiscono alla regolazione della risposta immunitaria. I linfociti T helper si classificano in sottotipi in base al tipo di citochina che producono (T_h1, T_h2, T_h3, ecc). Un ulteriore tipo di linfociti è chiamato linfociti di memoria (linfociti T_m) ed ha la caratteristica di conservare il ricordo del contatto fra il sistema immunitario di un individuo e l’antigene. La loro funzione è importante perché permette lo sviluppo di significative popolazioni di linfociti specifici verso l’antigene, “saltando” i primi meccanismi che caratterizzano la risposta immunitaria. Esistono infine linfociti denominati regolatori (linfociti T_reg) che sono decisivi per evitare che il sistema immunitario attacchi molecole non dannose per l’organismo. Proprio per questo effetto di inibizione di alcune risposte del sistema immunitario, sono stati in passato denominati linfociti T soppressori. I linfociti T regolatori vengono in parte prodotti nel timo ed in parte si formano nel corso di una risposta del sistema immunitario, proprio per evitare che esso attacchi in modo improprio molecole non aggressive per l’organismo. Una caratteristica comune a tutti i linfociti T, e che li distingue dai linfociti NK e dai linfociti B, è quella di presentare sulla membrana esterna proteine determinanti per lo sviluppo delle loro funzioni. Tali proteine sono indicate dalla sigla CD accompagnata da un numero. Ad esempio i linfociti T helper presentano sulla membrana una proteina denominata CD4 mentre quella presente sui linfociti T citotossici è denominata CD8, per questo tali cellule vengono citate anche come linfociti T CD8+. I linfociti T di memoria possono avere sulla membrana sia proteine CD4 che CD8.

Linfociti B

I linfociti B si chiamano così perché in alcune specie animali si sviluppano in un organo chiamato Bursa di Fabrizio, mentre nell’uomo si formano nel midollo osseo. La funzione principale dei linfociti B consiste nella produzione di anticorpi, che sono molecole che vengono dirette in modo specifico verso gli antigeni per inattivarli e favorirne la distruzione. Nell’organismo si trovano tre tipi di linfociti B che corrispondono a diversi stadi di sviluppo di queste cellule: i linfociti B non attivati, le plasmacellule e i linfociti B di memoria. I primi sono cellule pronte all’uso ma non ancora attivate per produrre anticorpi. Le plasmacellule sono linfociti B attivati che producono anticorpi nei confronti di un determinato antigene e i linfociti B di memoria servono a mantenere la memoria del contatto con un antigene, in modo da rendere più rapida la risposta nel caso di un secondo contatto con lo stesso antigene.

Vedere anche in Il sistema immunitario i suoi obiettivi

• Antigene
• Organi del sistema immunitario
• Le molecole del sistema immunitario
• Risposta immunitaria aspecifica
• Risposta immunitaria specifica
• Gli obiettivi delle risposte del sistema immunitario
• Le risposte sbagliate del sistema immunitario
• Le malattie autoimmuni

Source: Fondazione Serono SM

In uno studio eseguito in Germania sono state valutate le funzioni
cognitive e i fattori indicativi dell’evoluzione della malattia in malati di
sclerosi multipla. I risultati hanno dimostrato l’importanza di un’assidua
verifica delle alterazioni delle funzioni cognitive.

Le funzioni cognitive sono quelle che permettono al cervello di acquisire, analizzare, archiviare e associare fra di loro le informazioni che l’organo acquisisce dall’ambiente esterno. Tali funzioni comprendono la memoria, l’attenzione, la percezione e il riconoscimento di ambienti e persone. L’elaborazione delle informazioni raccolte e associate alle funzioni cognitive permette di modulare i comportamenti, fornire risposte, orientarsi nello spazio e svolgere altre attività. La frequenza delle carenze delle funzioni cognitive varia fra il 43 e il 72% nei malati di sclerosi multipla. Queste e altre informazioni di base sulle funzioni cognitive nella sclerosi multipla si possono trovare nella sezione dedicata del sito della Fondazione Cesare Serono. Il questionario denominato in inglese Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis abbreviato in BECAMS e traducibile in “breve valutazione internazionale delle funzioni cognitive per la sclerosi multipla permette”, di individuare le carenze delle funzioni cognitive, nell’ambito dell’assistenza ambulatoriale ai malati di sclerosi multipla. Ad oggi, però, ci sono pochi dati riguardo alle caratteristiche dei malati di sclerosi multipla che possano far prevedere una ridotta efficienza cognitiva, suggerendo la necessità di controlli più serrati. Renner e colleghi hanno studiato un’ampia casistica di soggetti, distribuita in tutta la Germania, nella quale erano rappresentati tutti gli stadi della malattia, i diversi livelli di disabilità e varie durate della patologia. Oltre alla verifica delle funzioni cognitive con il BECAMS, sono state raccolte informazioni su caratteristiche demografiche e cliniche dei soggetti, con l’obiettivo di individuare fattori associati all’efficienza delle funzioni cognitive. In un totale di 1094 malati di sclerosi multipla, alterazioni delle funzioni cognitive sono state rilevate nel 28% dei casi. In particolare, esse hanno riguardato più spesso la velocità di elaborazione delle informazioni. Le alterazioni sono risultate, nel complesso, più rilevanti nei casi di sclerosi multipla primariamente progressiva e secondariamente progressiva, rispetto a quelli con la forma recidivante remittente. Con una specifica analisi statistica, si è verificato che i fattori che aumentavano la probabilità di ottenere un punteggio peggiore del BECAMS sono stati: forme progressive della malattia, lunga durata della stessa, grave disabilità fisica, disoccupazione, basso livello scolastico, età avanzata, sesso maschile e assenza di trattamento con farmaci modificanti la terapia.

Nelle conclusioni, gli autori hanno sottolineato l’importanza di eseguire regolari verifiche delle funzioni cognitive in occasione delle visite di controllo, in particolare nei soggetti che hanno un rischio maggiore di presentare alterazioni di tali funzioni.            

Tommaso Sacco

Fonte: Characterizing Cognitive Deficits and Potential Predictors in Multiple Sclerosis: A Large Nationwide Study Applying Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis in Standard Clinical Care; Journal of Neuropsychology, 2020 Feb 13           

Source: Fondazione Serono SM

La definizione di un’elevata attività nelle forme recidivanti remittenti
della sclerosi multipla è molto importante, perché può indicare la necessità di
modificare la cura. Uno studio eseguito in Svezia ha dimostrato che l’andamento
delle recidive può essere più utile dei riscontri raccolti con la risonanza
magnetica per individuare i casi ad elevata attività nella pratica clinica.

Negli ultimi dieci anni si è molto ampliato l’armamentario terapeutico con
il quale può essere affrontata la sclerosi multipla recidivante remittente e
questo rende possibile l’adeguamento la cura al livello di attività della
malattia. Perciò è molto importante definire il passaggio, che può avvenire nel
corso del tempo, da una fase di attività più facilmente controllabile a
un’altra che va affrontata con cure più potenti. Gli specialisti hanno due
riferimenti principali per valutare l’attività della malattia: l’andamento
clinico, e in particolare la frequenza delle recidive, e le evidenze raccolte
con la risonanza magnetica. Spelman e colleghi hanno eseguito uno studio nel
quale sono stati presi in considerazione la progressione della malattia e i
cambiamenti delle cure in malati di sclerosi multipla recidivante remittente
che avevano, rispettivamente, alta e bassa attività della malattia. La
valutazione è stata eseguita nella pratica clinica quotidiana e ha fatto
riferimento ai dati di 6647 soggetti presenti nel registro svedese della
sclerosi multipla. Con opportune analisi statistiche, sono stati confrontati i
casi con un’elevata attività documentata con l’andamento delle recidive e
quelli nei quali l’attività era stata accertata sulla base dei riscontri della
risonanza magnetica. I soggetti inseriti nell’analisi sono stati 262 con bassa
attività della malattia, 985 con elevata attività della malattia confermata
dall’andamento delle recidive e 683 con alta attività della malattia, definita
in base alle lesioni osservate con la risonanza magnetica. Il gruppo con un’alta
attività della malattia confermata dalla frequenza delle recidive, ha mostrato
un rischio di progressione della stessa significativamente maggiore (rapporto
di rischio 1.23; intervallo di confidenza al 95% 1.03-1.46) e nessuna
differenza, riguardo al momento in cui è stata cambiata la cura, rispetto al
gruppo con bassa attività della malattia. Il gruppo con alta attività della
malattia documentata con la risonanza magnetica ha avuto un tempo di
modificazione della cura significativamente più breve (rapporto di rischio
1.47; intervallo di confidenza al 95% 1.31-1.66) e nessuna differenza di
progressione della malattia, rispetto al gruppo a bassa attività.    

Nelle conclusioni, gli autori hanno ricordato che la gran parte dei dati disponibili sui diversi livelli di attività della sclerosi multipla recidivante remittente è stata raccolta in studi clinici su singoli farmaci modificanti la terapia, mentre la loro ricerca ha fatto riferimento alla gestione della sclerosi multipla nella partica clinica quotidiana. In questo ambito, l’alta attività identificata in base all’andamento delle recidive ha mostrato un’associazione più chiara, con la progressione della malattia, rispetto a quella rilevata con le lesioni individuate con la risonanza magnetica. Inoltre, hanno raccomandato una maggiore attenzione alla gestione dei cambi delle cure mirati a controllare adeguatamente l’attività della sclerosi multipla.    

Tommaso Sacco

Fonte: Patients With High-Disease-Activity Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis in Real-World Clinical Practice: A Population-Based Study in Sweden; Clinical Therapuetics, 2019 Dec 31

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo di ricercatori danesi ha eseguito una ricerca per valutare la
relazione fra alimentazione e funzione fisica e astenia in persone con sclerosi
multipla. Nel complesso, i risultati, che pure non hanno evidenziato effetti
statisticamente significativi di specifici cibi, suggerirebbero una migliore
funzionalità fisica associata a un’alimentazione con più carboidrati e meno
grassi.

L’alimentazione è sempre stata importante per le persone con sclerosi multipla. Nell’Angolo dello Specialista dedicato all’argomento si spiega che non esistono diete “miracolose” che guariscono la malattia, ma che, scegliendo con cura i componenti dell’alimentazione, si può migliorare il benessere generale. Fra le ipotesi che vengono formulate, c’è quella di un effetto dei cibi nel modulare le funzioni del sistema immunitario nelle persone con sclerosi multipla e, in questo senso, la dieta potrebbe essere considerata come un complemento, alle cure di efficacia riconosciuta, nel migliorare l’andamento di alcuni sintomi. Albrechtsen e colleghi hanno puntato la loro attenzione sull’effetto dell’alimentazione sulla funzionalità fisica generale e sull’astenia. Hanno quindi eseguito uno studio pilota su 23 malati di sclerosi multipla seguiti ambulatorialmente. L’assunzione degli alimenti è stata registrata con uno specifico diario compilato per quattro giorni. Fra le variabili valutate ci sono stati: la capacità di camminare studiata con un esame denominato test del cammino di 6 minuti (in inglese 6-Minute Walk Test: 6MWT), la funzione polmonare e la gravità dell’astenia e l’impatto di tale sintomo sulle attività del malato, misurati con scale specifiche. In alcune delle analisi eseguite, la quantità carboidrati assunti, in percentuale rispetto al totale delle calorie, si è correlata positivamente con la funzionalità fisica, vale a dire che al crescere della proporzione di carboidrati nella dieta aumentava la funzionalità. Al contrario, all’aumentare della quota di grassi presente nell’alimentazione, la funzionalità fisica peggiorava. Gli autori hanno anche osservato un effetto positivo dell’introduzione di acidi grassi omega 3 e di vitamina D.

Nelle conclusioni, gli autori hanno premesso che gli effetti della dieta osservati nello studio non sono risultati significativi, ma hanno solo fornito indicazioni interessanti che dovrebbero essere verificate in studi più ampi. Volendo aggiungere un ulteriore commento, si può segnalare che questa ricerca, come altre fatte sugli stessi aspetti, non permette di trarre conclusioni a causa del ridotto numero di casi valutati,. Non si può quindi che concordare con gli autori nell’auspicare che si facciano prima o poi studi su casistiche abbastanza ampie.  

Tommaso Sacco

Fonte: Is Diet Associated With Physical Capacity and Fatigue in Persons With Multiple Sclerosis? Results From a Pilot Study; Multiple Sclerosis and Related Disorders, 40, 101921  2019 Dec 30

Source: Fondazione Serono SM