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Francesco Patti, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Catania e Responsabile del Centro della sclerosi multipla del Policlinico G. Rodolico di Catania, in questa intervista spiega perché si sviluppano i sintomi e come le funzioni limitate o perse possono essere compensate con la riabilitazione.

Fra gli esperti di sclerosi multipla, ci sono quelli più dedicati alla ricerca, altri localizzati sulla clinica e quelli che si occupano, al meglio, della prima e della seconda. Francesco Patti ha al suo attivo numerosi pubblicazioni scientifiche di rilievo, ma seguendo le sue interviste si comprende come sia anche abituato a parlare con i malati in modo da far capire loro cosa fa la malattia e come va affrontata. D’altra parte non è un caso che la Fondazione Cesare Serono abbia chiesto a lui di curare l’Angolo dello specialista dedicato alla riabilitazione applicata a questa malattia. Ad esempio, spiegare che il meccanismo del danno della sclerosi multipla si può assimilare a quello di un’infiammazione che lascia una cicatrice, qualcosa di simile a quello che può succedere sulla pelle, può far capire a una persona affetta dalla malattia da che tipo di danno derivino i sintomi che presenta. Le cicatrici, ma anche l’infiammazione che le precedono, alterano la funzione delle fibre nervose, nel senso di un impedimento, o di un rallentamento, della trasmissione degli stimoli nervosi e ciò limita, o impedisce, varie funzioni. L’intervistato spiega, quindi, che dall’astenia alle difficoltà di deambulazione, dalle modificazioni dell’alvo a quelle dell’urinare, fino alle alterazioni delle funzioni cognitive, tutte le manifestazioni della sclerosi multipla si sviluppano con lo stesso meccanismo. Proprio a proposito della ridotta efficienza delle funzioni cognitive, Francesco Patti precisa che esse non hanno nulla a che fare con gli esiti di altre malattie neurodegenerative che provocano demenza. Nella sclerosi multipla si osservano ridotta attenzione, difficoltà di concentrazione o problemi di memoria, che si possono compensare con opportune strategie. D’altra parte, per curare il sintomo bisogna individuarlo e alcune manifestazioni, come quelle relative alla funzione sessuale o a quella urinaria, vanno indagate dal medico con delicatezza, per non urtare la sensibilità del malato. Gli approcci ai sintomi devono integrare i farmaci, se ce ne sono di specificatamente indicati, con la riabilitazione e vanno personalizzati, come si fa oggi con i farmaci modificanti la malattia. E che la riabilitazione non abbia solo un effetto palliativo, lo dimostra Francesco Patti, spiegando che essa può stimolare e “guidare” meccanismi di compensazione, che il sistema nervoso innesca per ovviare ai danni della sclerosi multipla. Un messaggio che emerge chiaramente da questa intervista è che le funzioni alterate o perse a causa della malattia si possono, entro certi limiti, recuperare e gestire con la riabilitazione e che questa va fatta sotto la guida di professionisti con un’esperienza specifica.

Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli

Source: Fondazione Serono SM

La sclerosi multipla è una malattia progressiva
associata a una grande varietà di sintomi ed a un decorso eterogeneo. Al fine
di garantire un’adeguata assistenza in ogni fase della malattia e consentire ai
pazienti di vivere completamente la loro vita, è necessario un approccio
multidisciplinare al paziente. Sebbene il corso della patologia sia
imprevedibile e altamente variabile, la sclerosi multipla di solito progredisce
nel tempo, accompagnata da un aumento della disabilità neurologica.

Pazienti affetti da sclerosi multipla lamentano una
pletora di sintomi che interessano non solo le funzioni fisiche ma anche le
funzioni visive e cognitive, gli aspetti psicologici di qualità della vita. Pertanto,
è impossibile per un solo Medico gestire in modo ottimale ogni paziente con sclerosi
multipla su tutti questi aspetti. È quindi necessaria una prospettiva
multidisciplinare per affrontare tutti gli aspetti associati alla malattia. Al
fine di migliorare la qualità della vita del paziente e ridurre l’onere della
malattia per la società, i pazienti affetti da sclerosi multipla dovrebbero
essere valutati in modo olistico. Ciò può essere ottenuto fornendo assistenza
ottimale (riabilitazione,
valutazione multidisciplinare e servizi) e farmaci modificanti la malattia (DMD) adattati alle
esigenze di ogni singolo paziente [1].Sfortunatamente, esiste
un’ampia variabilità geografica nell’accesso alle cure e ai trattamenti. Le
nuove tecnologie che consentono la comunicazione elettronica possono tuttavia essere
di aiuto per facilitare l’assistenza e la gestione ottimale della malattia.

Un gruppo di assistenza multidisciplinare può essere
definito come una collaborazione tra operatori sanitari di diverse discipline
all’interno e all’esterno del settore sanitario con l’obiettivo di fornire un
servizio continuo, completo ed efficiente al paziente sclerosi multipla. Un
approccio multidisciplinare alla sclerosi multipla può essere definito come la
presenza di un gruppo di diversi specialisti, che lavorando insieme ai
neurologi e agli infermieri della sclerosi multipla, supportano il paziente
nella gestione dei sintomi, nella riabilitazione e nel mantenimento
dell’aderenza alla terapia [2].

Un paziente con sclerosi multipla può soffrire di un
ampio spettro di sintomi che variano da un paziente all’altro e ciò rende difficile
valutare la gravità totale della disabilità utilizzando un approccio
unidimensionale. I sintomi principali della sclerosi multipla sono
estremante variabili, in quanto dipendono dalla diversa possibile
localizzazione delle placche demielinizzanti nel sistema nervoso centrale, e
possono interessare la vista (offuscamento o sdoppiamento), disturbi delle
sensibilità (formicolii, sensazione di intorpidimento degli arti, perdita di
sensibilità al tatto, difficoltà a percepire il caldo e il freddo), fatica e
debolezza (difficoltà a svolgere e a sostenere attività anche usuali, perdita
di forza muscolare), problemi di coordinazione (mancanza di equilibrio,
difficoltà nel cammino), nonché problemi neurocognitvi [3].

Pertanto, il team multidisciplinare deve essere costituito da diverse figure specialistiche, come l’Oculista, il Fisioterapista e il Fisiatra, lo Psichiatra, l’Urologo, l’Ortopedico, il Medico del dolore, col fine di trattare il paziente nel modo più olistico possibile. A tal proposito è utile costruire una rete regionale trasparente in cui i pazienti possono essere facilmente essere indirizzati ad altri operatori sanitari, la cui competenza è ben nota, specialmente poiché la recente approvazione di farmaci immunosoppressori specifici modificanti il decorso della malattia con rischi di sicurezza a breve e lungo termine richiede un livello elevato di organizzazione e preparazione per ottimizzare il trattamento, rendendolo il più sicuro possibile [2]. Con l’avvento di Internet e degli smartphone e fornendo un accesso facilitato a tutti i tipi di specialisti, potrebbe essere possibile che in futuro il paziente con sclerosi multipla conquisti una centralità tale da poter gestire in maniera coordinata col Neurologo la propria malattia [4].

Damiano Paolicelli – Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso, Azienda Universitaria Ospedaliera Consorziale – Policlinico di Bari

Bibliografia

1. MS barometer 2014: Widespread health inequalities revealed. European Multiple Sclerosis Platform (EMSP) 2014:1-54.
2. Multidisciplinary care teams: Report of an IAPAC consultation in Addis Ababa, Ethiopia. IAPAC, 2011.
3. Ponzio M, Tacchino A, Zaratin P, et al. Unmet care needs of people with neurological chronic disease: a cross-sectional study in Italy on Multiple Sclerosis. Eur J Public Health 2015;25:775-80.
4. From compliance to concordance: Achieving shared goals in medicine taking. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1997.

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo di esperti ha valutato l’attendibilità di
un marcatore per la diagnosi della sclerosi multipla in fasi molto precoci. I
risultati hanno indicato che esso aumenta sei anni prima della manifestazione
clinica della malattia.

Bjornevik e colleghi, nell’introduzione dell’articolo che riporta i risultati del loro studio, ricordano che, nella sclerosi multipla, i primi danni a carico della mielina possono precedere di anni la comparsa dei segni e dei sintomi. Per questo motivo sarebbe importante individuare i processi di demielinizzazione appena si sviluppano e quando sono più sensibili alle cure. Fra i marcatori proposti per la diagnosi precoce della sclerosi multipla ce n’è uno denominato neurofilamento a catena leggera. Si tratta di una proteina presente nel citoplasma dei neuroni e, in quantità particolarmente elevata, nelle fibre nervose circondate dalla mielina. Inizialmente si è osservato il suo aumento nel liquido cefalorachidiano in presenza di danni agli assoni di tipo infiammatorio, neurodegenerativo, traumatico e ischemico. In seguito, è stata introdotta la misurazione del neurofilamento a catena leggera nel sangue e ciò ha reso applicabile su larga scala la sua valutazione. Bjornevik e colleghi hanno eseguito il loro studio su una casistica di militari degli Stati Uniti dei quali erano disponibili campioni di sangue raccolti fra il 2000 e il 2011. La misurazione delle concentrazioni del neurofilamento a catena leggera è stata eseguita fra il 2018 e il 2019. Dei 245 casi presi in considerazione, 60 erano affetti da sclerosi multipla e di questi soggetti erano disponibili due campioni di sangue raccolti prima della comparsa della sclerosi multipla oppure uno prima e uno dopo la sua manifestazione clinica. Per ciascun caso con la malattia sono stati identificati uno o due soggetti di controllo simili per: età, sesso, etnia e data di raccolta dei campioni di sangue. L’età media dei casi valutati è stata di 27.5 anni e il 76.7% di essi era di sesso maschile. Le concentrazioni nel sangue del neurofilamento a catena leggera sono state più alte (mediana 16.7 pg/ml; intervallo interquartile 12.6-23.1 pg/ml) nelle persone con sclerosi multipla, rispetto ai soggetti di controllo (mediana 15.2 pg/ml; intervallo interquartile 10.3-19.9 pg/ml) e tale evidenza si è resa disponibile sei anni (valore mediano, intervallo: 4-10 anni) prima della comparsa di segni e di sintomi. La differenza delle concentrazioni di questo marcatore, fra i soggetti che hanno sviluppato la sclerosi multipla e quelli di controllo, è stata statisticamente significativa (p=0.04) e ha mostrato una tendenza all’aumento con l’approssimarsi della comparsa delle manifestazioni cliniche (coefficiente stimato dell’interazione con il tempo=0.063; p= 0.008). L’aumento, nell’ambito di ciascun caso, delle concentrazioni nel sangue del neurofilamento a catena leggera si è associato a un rischio più elevato di presentare la sclerosi multipla (rapporto di frequenza per un aumento ≥ 5 pg/ml: 7.50; intervallo di confidenza al 95% 1.72-32.80). In corrispondenza della comparsa dei segni e dei sintomi della sclerosi multipla si è rilevato un importante aumento della concentrazione nel sangue del marcatore: valori mediani 25.0 pg/ml con intervallo interquartile 17.1-41.3 pg/ml, rispetto a 45.1 pg/ml con intervallo interquartile 27.0-102.7 pg/ml, per i campioni raccolti prima e dopo la comparsa della malattia; p=0.009. Nelle conclusioni gli autori hanno evidenziato il notevole anticipo, di sei anni, con il quale sono aumentate le concentrazioni nel sangue del neurofilamento a catena leggera e hanno segnalato che questo conferma che la sclerosi multipla ha una fase pre-clinica che dura anni. In tale fase, si determinano alterazioni a carico delle fibre nervose che, se individuate tempestivamente, potrebbero rispondere alle cure meglio che nelle fasi successive alla manifestazione di segni e sintomi.                

Tommaso Sacco

Fonte: Serum Neurofilament Light Chain Levels in Patients With Presymptomatic Multiple Sclerosis; JAMA Neurology, 2019 Sep 13.                                            

Source: Fondazione Serono SM

Negli ultimi anni si sono
accumulate una serie di evidenze sperimentali relative al ruolo
dell’infiammazione nella genesi della depressione. Il rapporto infatti tra malattie
infiammatorie su base autoimmune (come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso
sistemico [LES] e la sclerosi multipla [SM]) e insorgenza di disturbi
depressivi è ampiamente documentato nella letteratura scientifica. L’interesse per
questo argomento sembra essere legato alla trasversalità con la quale la depressione
si manifesta in tutto lo spettro delle malattie infiammatorie autoimmuni, suggerendo
dunque una possibile relazione esistente tra infiammazione e risposta emotivo-affettiva.
Non solo è stato recentemente riconosciuto Il contributo potenziale del sistema
immunitario nell’insorgenza dei disturbi depressivi associati alle malattie
autoimmuni, ma numerosi studi hanno dimostrato anche il ruolo determinante dello
stress psicologico nel peggiorare la disabilità fisica in questa tipologia di pazienti.
Infatti in molti casi i sintomi fisici correlati alla patologia autoimmune
tendono a essere amplificati dalla condizione depressiva associata,
determinando un peggioramento della prognosi e un più lungo decorso della malattia. Fatica e
rallentamento psicomotorio, di frequente riscontro in diverse malattie infiammatorie
croniche, possono non essere immediatamente riconducibili al disturbo affettivo
di tipo depressivo associato che, non adeguatamente diagnosticato e trattato, ha
un impatto fortemente negativo sulla qualità della vita dei pazienti e
sull’aderenza terapeutica ai farmaci.

Numerosi studi effettuati in
pazienti affetti da malattie infiammatorie autoimmuni (sclerosi multipla, sindrome
di Sjögren, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide) hanno riscontrato
una correlazione statisticamente significativa tra i punteggi ottenuti nei
questionari sulla qualità di vita, il grado di disabilità e la depressione;
inoltre è emersa la rilevanza dei fattori psicologici nell’insorgenza e nella progressione
delle patologie prese in esame. Già uno studio precedente di Devins, pubblicato
nel 1992, aveva dimostrato come l’insorgenza di una sintomatologia depressiva fosse
in grado di determinare un peggioramento dei sintomi dell’artrite reumatoide e come
il disturbo dell’umore interferisse negativamente sul decorso della malattia, con
effetti più evidenti nei pazienti più giovani. Situazioni di stress, ansia e rabbia possono
aggravare o facilitare l’insorgenza di numerose malattie infiammatorie
autoimmuni, con effetti maggiori per condizioni di stress “minore”, cronico e
persistente, rispetto a gravi eventi traumatici acuti. Una possibile
spiegazione neurobiologica di quanto osservato si deve a uno studio condotto da
Hinrichsen (1992): dopo intenso stress fisico e psicologico, nonostante fosse
stato rilevato un aumento dei livelli ematici di catecolamine sia in un gruppo
di controlli sani sia in pazienti con lupus, soltanto in questi ultimi veniva osservata
un’alterata risposta infiammatoria a carico dei linfociti, cellule
primariamente coinvolte nei processi infiammatori. I dati che confermano
l’attivazione infiammatoria in corso di depressione comprendono inoltre, l’incremento
delle concentrazioni ematiche e nel liquor cerebro-spinale di sostanze in grado
di mediare l’infiammazione (citochine
infiammatorie) e l’aumento della sintesi, in esperimenti in vitro, di citochine in grado di provocare infiammazione da parte
delle cellule ematiche provenienti da pazienti affetti da malattie autoimmuni. La
comparazione tra individui sani non depressi, pazienti con depressione e pazienti
affetti da sclerosi multipla con disturbi depressivi associati ha fatto
rilevare in questi due ultimi gruppi un aumento del livello ematico delle
concentrazioni di molecole espressione di infiammazione acuta, come chemochine,
prostaglandine e molecole di adesione. Sono state anche descritte correlazioni
tra alcune citochine infiammatorie e sintomi depressivi quali fatica,
disfunzione cognitiva e disturbi del sonno. La disregolazione del sonno
notturno in corso di depressione è stata associata a un aumento dei livelli ematici
circolanti di interleuchina-6 (IL-6) e di Nuclear Factor kappa B (NF-kB),
sostanze coinvolte generalmente nella fase iniziale dei processi infiammatori.
Sebbene nella complessa relazione tra depressione e infiammazione l’interesse
prevalente risulti focalizzato sul ruolo delle citochine infiammatorie, come
l’interleuchina-1 (IL-1) o il Tumor Necrosis Factor di tipo α (TNF-α) e l’interleuchina-6
(IL-6), una serie di studi più recenti suggerisce che anche cellule
linfocitarie di tipo T e B possano essere coinvolte nella fisiopatologia della
depressione.

Oltre ai dati che correlano
diversi marcatori di infiammazione a sintomi depressivi, esistono diverse linee
di ricerca che dimostrano come la somministrazione acuta o cronica di citochine
infiammatorie o di vaccini sia in grado di causare sintomi comportamentali
sovrapponibili a quelli di comune riscontro in corso di depressione. La
somministrazione a volontari sani di vaccino anti-salmonella causa riduzione
del tono dell’umore, fatica, confusione mentale e rallentamento psicomotorio.
In entrambe le condizioni la gravità della sintomatologia correla con
l’incremento delle concentrazioni ematiche di citochine infiammatorie. Questi
dati ricavati da individui sani concordano con quelli dei modelli sperimentali
animali in cui la somministrazione di citochine determina una serie di
modificazioni comportamentali di tipo depressivo quali apatia, riduzione
dell’attività motoria, disfunzione cognitiva e turbe del sonno. Tra il 20 e il
50% dei pazienti in trattamento cronico con un farmaco a base di interferon-α (IFN-α)
per epatite o cancro sviluppano sintomi depressivi che rientrano nel quadro
della depressione e rispondono alle comuni terapie antidepressive. La
somministrazione combinata di fluoxetina, un antidepressivo che aumenta i
livelli cerebrali di serotonina, e aspirina, noto antinfiammatorio, ha
dimostrato di indurre più facilmente la guarigione in un gruppo di pazienti
depressi che non rispondevano al solo trattamento con antidepressivo. L’azione
antidepressiva delle terapie antinfiammatorie come l’aspirina è stata
dimostrata in un ampio studio randomizzato, in doppio cieco, placebo-controllato,
che ha utilizzato etanercept, un farmaco capace di bloccare una specifica
molecola in grado di indurre infiammazione come il TNF-α in pazienti affetti da
psoriasi, altra malattia infiammatoria autoimmune. Nei casi trattati con
farmaco attivo si è osservato un significativo miglioramento dei sintomi
depressivi, indipendentemente dal miglioramento dei sintomi legati alla malattia.

Un importante meccanismo attraverso cui le citochine intervengono nel determinismo della depressione è la loro capacità di interagire con il complesso sistema dei neurotrasmettitori a livello cerebrale, in particolare sulla sintesi, il rilascio e la ricaptazione di serotonina, noradrenalina e dopamina, molecole che hanno un ruolo importante nella genesi della depressione. La somministrazione di antidepressivi serotoninergici (SSRI), o inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NARI), farmaci in grado di aumentare le concentrazioni rispettivamente di serotonina e noradrenalina a livello cerebrale, ha mostrato di migliorare il decorso della depressione indotta da somministrazione di citochine infiammatorie, sia in modelli animali sia in individui sani. Per quanto riguarda i meccanismi coinvolti, l’attenzione dei ricercatori si è focalizzata su un enzima denominato indolamina 2,3 diossigenasi (IDO), la cui attivazione da parte delle citochine infiammatorie determinerebbe una riduzione delle concentrazioni cerebrali di triptofano (TRP), precursore della serotonina, e della chinurenina (KYN), da cui dipenderebbe il rilascio di dopamina. In futuro l’identificazione di nuove terapie aventi come target le vie enzimatiche dell’enzima indolamina 2,3 diossigenasi e dell’acido chinurenico potrebbero aprire la strada a nuovi trattamenti per curare la depressione. Le citochine infiammatorie intervengono anche sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), che com’è noto ha un ruolo importante nella fisiopatologia della depressione. Infatti, se somministrate in modo acuto, sono in grado di stimolare la produzione dell’ormone di rilascio della corticotropina (CRH), dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) e del cortisolo, ormoni coinvolti notoriamente nella risposta allo stress e che risultano elevati nel sangue dei pazienti con depressione.

Le citochine infiammatorie, tra
le quali IL-1, IL-6 e TNF-α, svolgono ruoli funzionali ancora più complessi e
in condizioni fisiologiche intervengono nei meccanismi di proliferazione e
differenziazione delle cellule nervose (neurogenesi), come dimostrato nei
modelli animali. In caso di infiammazione, come nel corso di alcune delle
patologie autoimmuni sopracitate, determinano una serie di alterazioni a
livello della complessa rete di connessioni neuro-immuno-endocrine, coinvolte
nella fisiopatologia della depressione, con effetti sulla neurogenesi di aree
cerebrali coinvolte nei processi di apprendimento e comportamentali,
soprattutto a livello dell’ippocampo, regione cerebrale coinvolta nei processi
di apprendimento, di memoria ed espressione dell’emotività. La somministrazione
di citochine infiammatorie nei modelli animali è infatti in grado di
determinare compromissione cognitiva e aumento delle concentrazioni cerebrali
di altre sostanze ad azione infiammatoria come TNF-α e IL-1 a livello
dell’ippocampo, e a una riduzione della sintesi di importanti fattori
neurotrofici come il BDNF (fattore neurotrofico derivato dal cervello). Coerentemente
con quanto sopra esposto, la perdita di svariate cellule nervose in diverse
regioni cerebrali coinvolte nell’affettività, come la corteccia prefrontale,
l’amigdala e lo stesso ippocampo, è emersa come un’anomalia morfologica
fondamentale nella depressione. Studi recenti effettuati su pazienti depressi
morti suicidi hanno mostrato a livello neuropatologico una riduzione delle
cellule neuronali e un aumento di cellule di supporto (microglia) nella
corteccia prefrontale. Se il legame tra depressione e infiammazione è chiaro
nel contesto di malattie mediche in cui vi è una componente immunitaria o
infiammatoria e/o un danno tissutale in grado di attivare la cascata di eventi
infiammatori, a livello periferico e centrale, appena discussa, meno chiare
sono le interrelazioni tra depressione e infiammazione nel caso di pazienti
affetti da depressione in assenza di malattie infiammatorie concomitanti.
Tuttavia sono numerosi ormai gli studi che dimostrano come lo stress
psicosociale sia in grado di attivare risposte infiammatorie a livello sia ematico
sia cerebrale. Ad esempio, le cellule bianche del sangue periferico di
individui sani esposti a stress, come di pazienti depressi, esprimono aumenti
significativi delle concentrazioni ematiche di citochine infiammatorie come IL-6
e un aumento dei livelli circolanti di proteina C-reattiva (PCR).

Conclusioni

In conclusione, la relazione tra
infiammazione, autoimmunità e depressione è documentata sia in studi su modelli
animali sia in individui sani e affetti da malattie autoimmuni con
interessamento di vari sistemi e organi o del sistema nervoso centrale, come il
LES e la SM. I pazienti con depressione senza malattia infiammatoria
concomitante mostrano un aumento di marcatori infiammatori sia a livello
ematico periferico sia a livello cerebrale, in grado di influenzare i
meccanismi neurobiologici alla base del disturbo depressivo, tra cui il
metabolismo dei neurotrasmettitori, la funzione neuroendocrina e la
neurogenesi. Dati preliminari sembrano suggerire un ruolo terapeutico
dell’inibizione delle citochine infiammatorie con farmaci bloccanti i loro
recettori cellulari, sia in pazienti depressi con malattie autoimmuni
concomitanti che con forma isolata o idiopatica di depressione.

Consigli pratici

Sulla base di quanto appreso finora è possibile pensare di individuare precocemente eventuali disturbi depressivi in corso di patologie infiammatorie autoimmuni al fine di migliorare la qualità di vita dei pazienti. La diagnosi non sempre è semplice in quanto alcuni sintomi tipici della depressione quali mancanza di espressione, apatia, disfunzione del sonno, perdita di appetito, perdita di peso, mancanza di energie e astenia possono far parte del quadro clinico di malattie come l’artrite reumatoide, il LES o la SM. Il trattamento della depressione associata con i farmaci attualmente disponibili (antidepressivi ad azione serotoninergica o noradrenergica) non può prescindere, alla luce di quanto fin qui chiarito, dalla concomitante terapia della patologia infiammatoria concomitante.

Dott. Salvatore Cottone – U.O.C. Neurologia – Centro Sclerosi Multipla, A.O.O.R. Villa Sofia-Cervello, Palermo

Bibliografia di riferimento

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• Thompson AJ, Polman C et al. Multiple sclerosis: Clinical challenges and controversies. Martin Duniz, London, United Kingdom, 1996.

Source: Fondazione Serono SM

In occasione del Congresso dell’ECTRIMS sono stati presentati i risultati di una ricerca che ha valutato l’efficacia del trapianto di cellule staminali mesenchimali in persone con forme progressive di sclerosi multipla. I risultati hanno dimostrato benefici in termini di miglioramento del punteggio dell’EDSS e di altre variabili  relative alla funzionalità fisica.

Al 35° Congresso dell’ECTRIMS è stato presentato uno studio pilota che ha valutato l’efficacia del trapianto di cellule staminali mesenchimali in 48 persone con   forme progressive di sclerosi multipla, nelle quali almeno una cura farmacologica era stata inefficace e che avevano un punteggio dell’EDSS compreso fra 3.0 e 6.5. L’efficacia del trapianto di cellule staminali mesenchimali è stata confrontata con quella del placebo. Le cellule staminali mesenchimali sono state aspirate dal midollo osseo di ciascun soggetto, sottoposte a opportune procedure e quindi reimpiantate nello stesso individuo, iniettandole per via endovenosa o intratecale, alla dose di 1 milione di cellule staminali per chilogrammo di peso. Lo schema dello studio ha previsto che in una prima occasione 16 malati ricevessero le cellule staminali per via intratecale, 16 per via endovenosa e altri 16 ricevessero placebo. Dopo 6 mesi le cure sono state incrociate e i malati inizialmente trattati con placebo hanno ricevuto il trapianto di cellule staminali per via endovenosa o intratecale. Le persone che, in precedenza, erano state sottoposte al trapianto di cellule staminali, dopo 6 mesi sono state divise in due sottogruppi, dei quali uno ha ricevuto una seconda dose di cellule staminali, per la stessa via di somministrazione impiegata in precedenza, e l’altro sottogruppo è stato trattato con placebo. Le caratteristiche demografiche degli individui inseriti nei diversi gruppi erano simili, la maggior parte di essi aveva la forma secondariamente progressiva di sclerosi multipla e il 20% quella primariamente progressiva. Il punteggio medio dell’EDSS all’inclusione è stato di 5.8 e, nell’anno precedente, era aumentato in media di uno 0.7. I risultati hanno dimostrato miglioramenti significativi nelle persone del gruppo sottoposto a trapianto di cellule staminali mesenchimali per via intratecale, rispetto al gruppo placebo con una riduzione di 0.2 punti dell’EDSS nel primo e un aumento di 0.3 punti nel secondo. Inoltre, il punteggio relativo all’efficienza della deambulazione è migliorato di 0.8 punti in chi ha ricevuto le cellule staminali mesenchimali per via intratecale ed è peggiorato di 1.3 punti nel gruppo di confronto. Il numero medio delle recidive per soggetto è stato di 0.06 nel primo gruppo e di 0.56 nel secondo e il 94% di chi ha ricevuto le cellule staminali non ha presentato recidive fino al termine della ricerca, rispetto al 53% nel gruppo placebo. Altre variabili funzionali valutate nello studio hanno mostrato un andamento simile. Gli esiti della ricerca hanno suscitato un grande interesse da parte degli esperti presenti al Congresso e alcuni di essi hanno definito la ricerca come avveniristica e provocatoria. A uno degli autori dello studio è stato chiesto quale pensava fosse il meccanismo attraverso il quale il trapianto di cellule staminali mesenchimali determinava i vantaggi rilevati. La risposta è stata che, dai riscontri ottenuti con la risonanza magnetica, sono emerse evidenze secondo le quali il trapianto di cellule staminali mesenchimali per via intratecale non aveva sviluppato come effetto principale quello immunomodulatorio. Un altro dubbio ha riguardato la durata dei vantaggi clinici, in quanto, nelle persone che nei secondi sei mesi sono state trattate con placebo, si sono rapidamente vanificati i vantaggi rilevati nei primi sei mesi, dopo che avevano ricevuto le cellule staminali.

Gli autori della ricerca hanno sì enfatizzato
l’esito positivo che essa ha avuto, ma hanno sottolineato che uno studio su
casistica ampia e con un periodo di osservazione più prolungato potrà
confermare la robustezza delle evidenze raccolte.

Si ripongono grandi speranze nelle cure con cellule staminali nella sclerosi multipla e ogni nuovo studio pubblicato sull’argomento suscita grande interesse. Quello presentato al Congresso dell’ECTRIMS aggiunge un nuovo tassello nella conoscenza sugli effetti di queste procedure, ma solleva anche alcuni interrogativi. Il fatto che si siano ottenuti vantaggi terapeutici in persone con forme progressive di sclerosi multipla è importante, visto che finora si era ritenuto che più avanzata era la progressione della malattia, meno possibilità di recupero c’erano con il trapianto di cellule staminali, come ha spiegato Antonio Uccelli, Professore Associato di Neurologia dell’Università di Genova, nella quarta parte della sua intervista. D’altra parte, nell’interpretare le evidenze di questo nuovo studio, bisogna tenere conto di vari aspetti. Il numero dei soggetti valutati è molto piccolo e lo schema cross-over dei trattamenti compensa solo in parte tale limite. Il confronto è stato fatto con il placebo, mentre sarebbe stato interessante confrontare l’efficacia del trapianto di cellule staminali con una terapia attiva, visto che di recente per alcuni farmaci si è dimostrata l’efficacia in casi di sclerosi multipla progressiva. Il 94% dei soggetti sottoposti a trapianto intratecale di cellule staminali non ha presentato recidive, ma lo stesso riscontro si è avuto in più della metà dei casi trattati con placebo e, comunque, le forme progressive di sclerosi multipla sono caratterizzate, appunto, da una progressione della malattia, che non necessariamente si manifesta con recidive. Un’altra considerazione che va fatta è che, a fronte di una procedura relativamente complessa, come la somministrazione intratecale di cellule staminali, andranno definiti la durata dell’effetto e, di conseguenza, la frequenza di ripetizione dell’intervento. Infine, resta un aspetto di fondo, da verificare per qualsiasi cura con cellule staminali, che è quello della sicurezza. A questo proposito, solo controlli prolungati nel tempo, dopo i trapianti di cellule staminali, possono confermare che il bilancio fra benefici e rischi sia positivo per i malati. Per approfondimenti sui diversi tipi di trapianti di cellule staminali si rimanda ai brani dell’intervista che la Fondazione Cesare Serono ha fatto ad Antonio Uccelli.          

Tommaso Sacco

Fonte: Medscape

Source: Fondazione Serono SM

Disabilità,
depressione e
fatica sono indici predittivi indipendenti della qualità della vita nelle
persone affette da sclerosi multipla [1]. La fatica o fatigue è uno dei sintomi più comuni della sclerosi multipla e
addirittura può essere il primo segnale della malattia; essa affligge una
percentuale che va dal 75 al 95% dei pazienti; non risulta strettamente
correlata con i fattori di genere, razza e livello di istruzione ed è
considerata dal 55-75% dei malati uno dei sintomi più invalidanti [2]. La sua diagnosi tuttavia non è semplice, perché rappresenta
uno stato soggettivo, difficile da descrivere e da far comprendere agli altri:
non per nulla è comunemente definito “un segno invisibile”. Interferisce con le
attività fisiche e mentali della persona con sclerosi multipla e contribuisce a
peggiorare le difficoltà già presenti, influendo in modo negativo sulla qualità
della vita. La fatica può avere un impatto psicologico sulla persona
soprattutto quando la stanchezza e la mancanza di forza rendono più arduo
svolgere anche i compiti più semplici.

Definizione di fatica e ipotesi patogenetiche

La
fatica, secondo il gruppo Multiple Sclerosis Council for Clinical Practise
Guidelines (MSCCP) [3], è un’opprimente sensazione di spossatezza, quindi una
mancanza di energia fisica e mentale percepita dall’individuo, o da chi se ne
occupa, in assenza di uno sforzo correlabile, indipendente dall’età o dalla
gravità della malattia, che interferisce con le usuali attività quotidiane.
Spesso può essere interpretata come svogliatezza, o come depressione, creando
notevole disagio, e talvolta rabbia, nella persona con sclerosi multipla,
perché non è bello essere giudicati pigri. A differenza della stanchezza
fisiologica, la fatigue da sclerosi
multipla non è legata direttamente all’attività fisica ed è sensibile al
calore, potendosi manifestare con i cambiamenti climatici di stagione, ma anche
dopo un bagno in acqua calda.

Basandosi su un criterio temporale, e possibile
distinguere la fatica cronica
persistente (presente in qualsiasi momento della giornata e nel 50% dei
giorni, per un periodo superiore a sei settimane) dalla fatica acuta che
invece rappresenta un significativo, e improvviso, aumento di stanchezza
comparso nelle ultime sei settimane e che limita le normali attività. Relativamente
alle cause, considereremo la “fatica
primaria”,correlabile
direttamente alla malattia, come risultato del danno al sistema nervoso
centrale provocato dall’infiammazione, e la “fatica secondaria” legata maggiormente allo stato emotivo, per
esempio ansia o depressione, e alla presenza di altre condizioni non
necessariamente correlate in modo diretto alla sclerosi multipla, come
un’infezione che può provocare un rialzo febbrile, un disturbo del sonno,
malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, spasmi ecc. Anche alcuni tipi
di farmaci (per es. antidepressivi, analgesici, miorilassanti) possono avere
effetti avversi come la sonnolenza o la debolezza, sintomi che possono essere
confusi con la fatica o che possono peggiorarla [4].

L’eziologia
della fatigue è complessa e coinvolge meccanismi centrali e periferici
non ancora compresi in modo esauriente. Nella sclerosi multipla si manifesta
come sintomo specifico e viene sostenuta in modo prioritario da un meccanismo
centrale. Per la fatica primaria si può ipotizzare il rallentamento della conduzione nervosa cerebrale
dovuto alla demielinizzazione;
un maggiore consumo energetico nell’attività motoria; una disfunzione del
sistema immunitario che coinvolge le citochine pro-infiammatorie; un deficit del metabolismo in
alcune aree del sistema nervoso centrale; una disconnessione tra aree
cerebrali; un’aumentata attivazione delle aree cerebrali [5].

Valutazione del sintomo fatica

Una prima difficoltà
nel trattamento della fatica è
quella di misurare l’entità e gravità del sintomo, che rimane del tutto
soggettiva. Nel corso degli anni, oltre ai comuni
esami (clinici e strumentali) e alla storia clinica della persona con sclerosi
multipla, sono state sviluppate diverse scale, alcune volte a valutare i
differenti aspetti della fatica (fisica, cognitiva, psico-sociale) [6], anche
se la sintomatologia accusata dal paziente rimane spesso difficilmente
valutabile in modo obiettivo [7]. I diversi metodi di misurazione cercano,
prima di tutto, di discernere
la fatigue da altre manifestazioni della malattia, quali i disturbi del
sonno e la depressione, che spesso contribuiscono a farla comparire o a
incrementarla. Le scale e questionari disponibili permettono
valutazioni sia di tipo soggettivo, basate su percezioni individuali, sia di
tipo oggettivo, che quantificano il sintomo in relazione alla riduzione della
forza muscolare, al consumo di energia e ai tempi necessari a svolgere
determinate attività.

Tra gli
strumenti di tipo soggettivo [4,8] citiamo la Fatigue Severity Scale (FSS), una scala di gravità della fatica; il Questionario della fatica, un elenco di domande compilato autonomamente dal
malato che tiene conto del rapporto tra la fatica e i fattori che possono
migliorare e peggiorare il sintomo; il
Diario della fatica nel quale l’individuo segnala il tipo di
attività svolta, il livello di fatica, il valore attribuito all’attività, il
grado di soddisfazione nel compierla, la temperatura esterna, i commenti sui
sintomi della sclerosi multipla.

Gli strumenti di valutazione oggettiva [4,8] servono
a quantificare il sintomo in relazione alla riduzione della forza muscolare, al
consumo di energia e ai tempi necessari per svolgere determinate attività. Tra
questi si ricordano il Time walking
test, che permette di calcolare la resistenza e il cammino, il Test di valutazione isocinetica e
isometrica che, con speciali apparecchiature, misura la resistenza
all’affaticamento (endurance ratio)
durante l’esecuzione di uno sforzo muscolare, e il Test di valutazione della massima potenza aerobica (VO2 max) che
mette in relazione l’esecuzione di un determinato esercizio aerobico (salita o
discesa da uno scalino, camminata, cyclette) con la frequenza del cuore, per
stabilire la capacita di un soggetto di consumare elevate quantità di ossigeno
quando la prestazione lo richiede.

Gestione della fatica

Il
trattamento della fatigue non è
ancora soddisfacente: considerate la complessità multidimensionale del sintomo
e la natura ancora poco chiara dei meccanismi fisio-patologici, potrebbe dunque
rivelarsi indicata l’integrazione tra intervento farmacologico e non
farmacologico, entrambi “ritagliati” sui bisogni del paziente. Fondamentale è
il coinvolgimento dei familiari e, se possibile, anche di colleghi di lavoro e
amici, in modo da superare il pregiudizio nei confronti di questo “sintomo
invisibile”. Per venire incontro alle differenti esigenze, le linee guida
dell’MSCCP [3] hanno specificato l’importanza della gestione multidisciplinare
della fatica attraverso l’integrazione di trattamenti farmacologici, consigli
nutrizionali, terapia riabilitativa, fisioterapia, crioterapia, terapia
occupazionale e apprendimento di strategie di risparmio energetico.

Un’alimentazione scorretta è un fattore di rischio
per numerose patologie, in qualunque popolazione, comprese le persone con sclerosi
multipla. I dietologi consigliano pasti meno
abbondanti e più frequenti evitando eccessivi carichi di zuccheri che
potrebbero causare brusche variazioni glicemiche e comparsa di stanchezza [6].

È stato dimostrato che la fatica può
peggiorare in seguito all’esposizione al caldo o durante la febbre e,
viceversa, può migliorare con il freddo. Da qui nasce l’idea di gestire la
fatica da sclerosi multipla con la crioterapia in pazienti termosensibili al
caldo. Nei pochi studi [9] esistenti in letteratura scientifica sono stati
impiegati sia giubbotti refrigeranti con beneficio sulla fatica, sia alcune
strategie aventi lo scopo di ridurre la temperatura corporea come le docce fredde,
gli impacchi locali di ghiaccio (15-30 minuti a 5-10 °C), l’assunzione di
bibite fresche, fino all’utilizzo di condizionatori o climatizzatori per
controllare la temperatura dell’ambiente.

Tra i
clinici e studiosi incontrano un certo consenso l’esercizio fisico e la
terapia occupazionale [6].

Vari studi [10] hanno dimostrato che
l’attività aerobica e gli esercizi di potenziamento muscolare, oltre ad
aumentare la resistenza allo sforzo, favoriscono un appropriato allineamento
dei muscoli e consentono alla persona con sclerosi multipla di adottare con più
facilità una postura comoda e una buona camminata. Tali accorgimenti possono
senz’altro contribuire a gestire meglio la fatica da sclerosi multipla. È
normale che ci siano variazioni da individuo a individuo, pertanto valutazioni
e trattamenti fisioterapici dovranno essere mirati e personalizzati. È bene
ricordare che il sintomo fatica può avere un impatto negativo sullo svolgimento
del trattamento fisioterapico, a causa della limitata resistenza allo sforzo; è
necessario quindi adattare l’intervento fisioterapico, tenendo conto di questo
aspetto, attraverso un’ottimizzazione dei riposi fra gli esercizi, una scelta
accurata degli sforzi e un’adeguata valutazione delle tecniche di
riabilitazione neuro-motorie, che devono ridurre il coinvolgimento cognitivo
per non indurre fatica mentale, favorire gli automatismi e diminuire la
complessità degli esercizi.

Il
trattamento occupazionale per l’apprendimento di strategie di risparmio energetico [11] è un
processo focalizzato sul miglioramento prestazionale delle attività; le
capacità di gestione della persona con sclerosi multipla, nella vita
quotidiana, sono massimizzate allo scopo di consentire una migliore qualità di vita. Il paziente impara a bilanciare attività e riposo, con una programmazione
delle attività da compiere ogni giorno in ordine di priorità, riconosce i
segnali dell’affaticamento, impara a fermarsi prima di raggiungere il completo
esaurimento energetico. In
definitiva la terapia occupazionale influenza la globalità dell’individuo nel
suo ambiente di vita e nelle sue relazioni incidendo sul livello comportamentale
delle attività, che restano comunque l’obiettivo principale dell’intervento. Al malato di sclerosi
multipla vengono insegnate tecniche di risparmio energetico e conservazione
delle energie, tecniche di rilassamento che permettono di
fruire al meglio dei momenti di riposo, gli sono proposti modelli di organizzazione delle
attività primarie e secondarie, modalità di riorganizzazione degli ambienti di
vita e consigliati ausili idonei.

Infine, consideriamo brevemente la fatica gestita tramite i farmaci. Essi possono essere utili ma non va riposta eccessiva fiducia nella loro efficacia, perché ogni persona reagisce in modo diverso e la loro assunzione può interferire anche con le terapie già in corso. Nell’aprile del 2012 le autorità regolatorie hanno approvato fampridina, con indicazione al miglioramento della deambulazione nelle persone con sclerosi multipla, con disabilità correlata alla malattia demielinizzante e con EDSS 4-7 [12]. In Italia le aminopiridine sono prescrivibili come prodotti galenici (4 aminopiridina) o come farmaco (fampridina). Meno utilizzata rispetto al passato per il trattamento della fatica è amantadina, farmaco antivirale che agisce sul livello della dopamina, tanto da essere usato anche come antiparkinsoniano [6]. In passato infine è stato usato modafinil, già approvato per la terapia della narcolessia, ora in disuso [13], in considerazione dei possibili gravissimi effetti collaterali (gravi reazioni cutanee, depressione, ideazioni suicidarie, episodi psicotici, crisi comiziali, ipertensione arteriosa).

Dott. Lorenzo Capone – Responsabile Centro Sclerosi Multipla, Ospedale degli Infermi, Biella

Bibliografia

1. Amato MP,
   Ponziani G. Quality of life in multiple sclerosis: the impact of depression,
   fatigue and disability. Mult
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2. Kos D,
   Kerckhofs E, Nagels G, et al. Origin of 
   fatigue in multiple sclerosis: review of the literature. Neurorehabil Neural Repair
   2008;22(1):91-100.
3. Multiple
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   sclerosis: evidence-based management strategies for fatigue in multiple
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4. AAVV Gestione della fatica, in MS in focus numero 1, 2003.
5. Chaudhuri A, Behan PO. Fatigue in neurological disorders. Lancet.2004;363(9413):978-88.
6. Amato MP,
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   multiple sclerosis-associated fatigue. Expert
   Opin Pharmacother 2012;13(2).
7. Samkoff LM,
   Goodman AD. Symptomatic management in multiple
   sclerosis. Neurol
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8. Krupp
   Lauren B. Fatigue in multiple sclerosis. A guide to diagnosis and management. Demos,
   2004.
9. Webbon B;
   NASA/MS Cooling Study Group. A randomized controlled study of the acute and
   chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology 2003;60(12):1955-60.
10. Fragoso YD, Santana DL, Pinto RC. The positive effects of a physical activity program
    for multiple sclerosis patients with fatigue. Neuro-Rehabilitation
    2008;23(2):153-7.
11. World Federation of occupational
    therapists’ position statement on telehealth. Int J Telerehabil 2014;6(1):37-9.
12. Gazzetta
    Ufficiale n. 75 del 29 marzo 2012. Agenzia Italiana del Farmaco. deliberazione 15 marzo 2012. Regime di rimborsabilità e
    prezzo di vendita del medicinale FAMPYRA (fampridina) – autorizzata con
    procedura centralizzata europea dalla Commissione europea (Determinazione n.
    258/2012).
13. Questions and answers on
    the review of medicines containing modafinil European Medical Agency. Available from: www.ema.europa.eu/docs/en_GB/
    document_library/Referrals_document/ Modafinil_31/WC500099177.pdf (accessed 3
    August 2011).

Source: Fondazione Serono SM

Al Congresso dell’ECTRIMS un dibattito è stato dedicato
alla relazione fra vitamina D e sclerosi multipla. Le evidenze presentate sono
state contrastanti, ma la tendenza generale che ne è emersa è quella di un effetto
positivo della vitamina D sull’andamento della malattia.  

Il dibattito dedicato alla relazione fra vitamina D
e sclerosi multipla prevedeva che un relatore presentasse gli argomenti a
favore della supplementazione dei malati di sclerosi multipla con vitamina D e l’altro
quelli contro. A sostenere i vantaggi di questo approccio è stato Alberto
Ascherio che ha citato uno studio nel quale si è osservata una relazione
inversa fra concentrazioni di vitamina D nel sangue e rischio di sviluppare la
sclerosi multipla. Inoltre, ha menzionato una ricerca nella quale in soggetti
con Sindrome Clinicamente Isolata che, al momento della diagnosi, avevano concentrazioni
elevate nel sangue di vitamina D ci sono state meno lesioni attive, meno
progressione della disabilità e meno riduzioni del volume del cervello per un
periodo successivo di più di 11 anni. Joost Smolders, nel sostenere le tesi
“contro” i vantaggi della supplementazione con vitamina D ha riportato i
risultati di due studi recenti che hanno dimostrato che l’assunzione di alte
dosi di questo elemento non ha ridotto le lesioni infiammatorie e non ha
indotto una riduzione statisticamente significativa della frequenza delle
recidive. Ambedue le ricerche hanno mancato di raggiungere gli obiettivi di
efficacia principali che si erano proposti. D’altra parte lo stesso relatore ha
segnalato che la somministrazione di dosi elevate di vitamina D in queste ricerche
non ha fornito vantaggi terapeutici, rispetto a trattamenti con dosi più basse.
Alberto Ascherio ha ricordato che, anche se non c’è un consenso vero e proprio
su questo punto, si ritiene, in generale, che la supplementazione con vitamina
D vada fatta con dosi moderate di circa 3000 UI/giorno. Da parte sua, Joost
Smolders ha aggiunto che i risultati di uno studio eseguito in Australia hanno
dimostrato che l’esposizione ai raggi ultravioletti sembra avere un effetto più
forte dei livelli di vitamina D nel sangue sul rischio di sviluppare sclerosi
multipla. La moderatrice del dibattito, Ellen Mouwry, ha concluso che
dovrebbero essere prese in considerazione variabili specifiche, relative alla
malattia, per comprendere meglio l’effetto della vitamina D. Ad esempio, la
vitamina D può avere effetti diversi se la si assume nella fase precoce o in
quella tardiva della malattia, cioè quando prevalgono i meccanismi di
infiammazione o i fenomeni di atrofia. In buona sostanza, la vitamina D avrebbe
un’influenza positiva nelle fasi precoci in cui prevalgono i fenomeni di
infiammazione, nelle quali ridurrebbe i danni alle fibre nervose, e sarebbe
meno efficace nelle fasi successive. Il dibattito si è quindi focalizzato
sull’aspetto delle dosi. Secondo Ellen Mouwry si dovrebbero prescrivere dalle
2000 alle 5000 UI al giorno, fino a ottenere una concentrazione di vitamina D
nel sangue di 40-60 ng/ml. Sulla stessa linea Joost Smolders.

Da notare che, nella sclerosi multipla, non solo per i farmaci modificanti la malattia, ma anche per i supplementi nutrizionali, come la vitamina D, si ricorre alla personalizzazione dei protocolli di terapia.        

Tommaso Sacco

Fonte: Medscape 

Source: Fondazione Serono SM

Un comitato di esperti dell’Accademia Americana di
Neurologia (American Academy of Neurology: AAN) ha pubblicato delle Linee Guida
sulle vaccinazioni nelle persone con sclerosi multipla. Fra le conclusioni più
importanti c’è quella che segnala che non esistono evidenze di un aumento di
rischio di recidiva o di peggioramento dell’evoluzione della sclerosi multipla
attribuibili alle vaccinazioni.

Nel 2002 l’AAN aveva pubblicato le prime Linee
Guida sulle vaccinazioni nella sclerosi multipla. Farez e colleghi, per conto
della stessa società scientifica, hanno redatto un aggiornamento di quel
documento, basato sulle evidenze raccolte e sugli articoli pubblicati dal 2002
al 2019. Nell’introduzione alle Linee Guida si ricorda che l’immunizzazione nei
confronti di un agente infettivo si può ottenere in due modi, essendone
infettati o venendo vaccinati nei confronti dell’agente. Il documento dell’AAN
fa riferimento in particolare all’immunizzazione ottenuta mediante
vaccinazione. Le raccomandazioni più importanti che sono state formulate sono
le seguenti.

• I clinici dovrebbero discutere con i loro assistiti le evidenze relative alle vaccinazioni in relazione alla sclerosi multipla, raccogliere opinioni e preferenze degli assistiti stessi e rispondere alle loro domande.  
• I clinici dovrebbero raccomandare ai malati di sclerosi multipla di seguire tutte le indicazioni standard sulle vaccinazioni applicate nella loro area geografica per la loro fascia di età, salvo specifiche controindicazioni, e dovrebbero valutare i rischi relativi alle malattie prevenibili con vaccini, quando consigliano i loro assisiti.
• I clinici dovrebbero raccomandare ai malati di sclerosi multipla di sottoporsi alla vaccinazione annuale per l’influenza.   
• I clinici dovrebbero consigliare i malati di sclerosi multipla riguardo ai rischi associati all’assunzione di farmaci immunosoppressori e immunomodulatori e circa le raccomandazioni specifiche per ciascuna vaccinazione, in base a quanto riportato nelle schede tecniche di quei prodotti, e vaccinare i malati di sclerosi multipla, secondo le necessità, almeno 4 settimane prima di cominciare cure con immunosoppressori e immunomodulatori.
• I clinici devono eseguire controlli preventivi per cercare eventuali infezioni non evidenti da un punto di vista clinico, secondo le schede tecniche dei prodotti immunosoppressori e immunomodulatori, prima di iniziare una terapia con immunosoppressori e immunomodulatori, anche se non stabilito specificatamente nella scheda tecnica, e dovrebbero curare le persone risultate positive alla ricerca per infezioni latenti.
• I clinici dovrebbero consultare gli specialisti di riferimento riguardo alla cura di malati nei quali lo screening ha evidenziato la presenza di infezioni latenti.
• I clinici dovrebbero raccomandare ai malati di sclerosi multipla che assumono terapie immunosoppressive o immunomodulatorie di non usare vaccini preparati con agenti infettivi vivi e attenuati.
• I clinici dovrebbero ritardare la vaccinazione di un soggetto con sclerosi multipla nel quale rilevano una recidiva.

Tommaso Sacco

Fonte: Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis. Neurology 2019; 93:1-11.

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo internazionale di specialisti, fra i
quali alcuni italiani, ha sviluppato un progetto mirato a identificare
strumenti utili a migliorare la gestione clinica della sclerosi multipla. In
particolare, ne sono stati messi a punto due, mirati a risolvere i maggiori
problemi di comunicazione, fra operatori sanitari e malati, segnalati da questi
ultimi.

Una comunicazione efficace fra malati e operatori sanitari è importante per migliorare i risultati della gestione della sclerosi multipla. D’altra parte, nella pratica clinica, i malati spesso riferiscono di non essere ben “connessi”, in termini di comunicazione, con il personale sanitario che li segue. Gli strumenti mirati a facilitare la comunicazione fra operatori sanitari e persone affette da malattie croniche hanno una lunga storia alle spalle. Ad esempio, i diari per la raccolta dei sintomi hanno dimostrato di migliorare gli esiti della gestione dei tumori, dei disordini del sonno e della cefalea. Un Comitato costituito da malati di sclerosi multipla e da specialisti esperti di questa malattia si è proposto di mettere a punto due strumenti di comunicazione destinati a essere usati sia dagli uni che dagli altri. Il Comitato ha identificato i più importanti problemi che interferivano sulla comunicazione fra operatori sanitari e malati, utilizzando gruppi di discussione e dati raccolti in indagini specifiche. A seguire, una serie di incontri dedicati ha permesso la messa a punto di due possibili soluzioni per altrettanti problemi di comunicazione che erano stati individuati che erano: i limiti di tempo troppo stretti entro i quali si svolgevano le visite e le diverse priorità percepite dai malati, rispetto a quelle manifestate dagli operatori sanitari. In un supplemento dell’articolo che riporta i risultati del progetto sono descritti tali strumenti denominati, in inglese, myMS priorities (in italiano: priorità della mia sclerosi multipla) e myMS committments (in italiano: impegni per la mia sclerosi multipla). Nelle conclusioni, gli autori hanno sottolineato che il Comitato ha adottato un processo collaborativo e fatto di passaggi successivi per sviluppare i due strumenti di comunicazione. Per questo si augurano che essi siano usati il più possibile, sia dagli operatori sanitari che dai malati di sclerosi multipla. Anche perché tali strumenti sono stati sviluppati sulla base dell’esperienza di tutti gli “attori” della gestione della sclerosi multipla e facendo riferimento a soluzioni simili applicate in altre malattie croniche. Il prossimo passo consisterà nella verifica dell’efficacia degli strumenti stessi in studi clinici e nella pratica quotidiana.         

Tommaso Sacco

Fonte: Joint Healthcare Professional and Patient Development of Communication Tools to Improve the Standard of MS Care; Advances in Therapy, 2019 Sep 5.        

Source: Fondazione Serono SM

Gli specialisti della sclerosi multipla del Centro
dell’Ospedale Vall d’Hebron di Barcellona hanno pubblicato un articolo nel
quale si riportano dati relativi alla prognosi della sclerosi multipla in
relazione a tre passaggi chiave della vita e della fisiologia femminili:
menarca, gravidanza e allattamento. I risultati non hanno evidenziato effetti
di tali passaggi sulla prognosi della malattia.

Zuluaga e colleghi sono partiti dalla
considerazione che in tutto il mondo le femmine hanno un rischio maggiore di
ammalare di sclerosi multipla con un rapporto di 2 a 1 rispetto ai maschi.
D’altra parte, sulla relazione fra sesso e sclerosi multipla ci sono evidenze
contrastanti. Infatti, alcuni studi hanno dimostrato che, nelle femmine, intercorre
un tempo più prolungato fra l’individuazione di una Sindrome Clinicamente
Isolata e un secondo episodio di demielinizzazione ed è più lenta anche la
progressione verso la sclerosi multipla secondariamente progressiva. Altre
ricerche non hanno invece confermato l’effetto “protettivo” del sesso femminile
nei confronti del rischio di comparsa di un secondo episodio di
demielinizzazione. Zuluaga e colleghi hanno analizzato aspetti relativi alla
funzione dell’apparato riproduttivo nelle femmine arruolate in uno studio sulla
Sindrome Clinicamente Isolata. In particolare, è stata valutata la relazione
fra età del menarca, gravidanza e allattamento al seno da una parte e, dall’altra,
rischio di ricevere: una diagnosi di sclerosi multipla clinicamente confermata,
rientrare in uno dei criteri di diagnosi di sclerosi multipla definiti dalla
classificazione McDonald 2010 e raggiungere un punteggio della EDSS compreso
fra 3 e 6. Sono stati applicati molti diversi metodi statistici per cercare
eventuali relazioni fra i riscontri sopra riportati, comprese analisi
univariate e multivariate. Nei 501 soggetti di sesso femminile che componevano
la casistica si è osservato che l’età di comparsa del menarca non era in
relazione, né con l’età alla quale era stata diagnosticata la Sindrome
Clinicamente Isolata, né con la probabilità di ricevere una diagnosi di sclerosi
multipla clinicamente confermata, né con quella di raggiungere un punteggio
della EDSS da 3 a 6. Applicando alcune analisi statistiche, si è rilevato che,
nei soggetti che avevano avuto una gravidanza prima di ricevere la diagnosi di Sindrome
Clinicamente Isolata, rischio di sviluppare una sclerosi multipla clinicamente
confermata era minore, ma la stessa relazione non è stata rilevata applicando
altri metodi statistici. Una gravidanza dopo una diagnosi di Sindrome
Clinicamente Isolata è risultata protettiva, rispetto all’evoluzione in sclerosi
multipla clinicamente confermata e al raggiungimento del punteggio di 3 della
EDSS, ma tale effetto protettivo non è stato confermato considerando nell’analisi
il fattore tempo. L’allattamento al seno non ha mostrato alcun effetto su
nessuno dei tre parametri relativi all’evoluzione della sclerosi multipla.             

Riassumendo le evidenze raccolte, gli autori hanno concluso che, nella casistica considerata, menarca, gravidanza e allattamento al seno non hanno influenzato in maniera sostanziale il rischio di ricevere una diagnosi di sclerosi multipla clinicamente confermata o di andare incontro a un peggioramento della disabilità.          

Tommaso Sacco

Fonte: Menarche, pregnancies, and breastfeeding do not modify long-term prognosis in multiple sclerosis; Neurology, 2019 Mar 26; 92(13): e1507–e1516     

Source: Fondazione Serono SM