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La
sclerosi multipla è una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema
nervoso centrale (SNC) caratterizzata da infiammazione, demielinizzazione e degenerazione. La
maggior parte dei pazienti (85-90%) all’esordio presenta una fase recidivante-remittente (SMRR) che
è caratterizzata da ricadute e remissioni dei sintomi neurologici associati ad
aree di infiammazione del SNC. I casi di pazienti che presentano un episodio
clinico suggestivo di sclerosi multipla ma che non soddisfano i criteri di disseminazione spaziale o
temporale per la diagnosi di sclerosi multipla sono definiti come sindrome clinicamente isolata (CIS). Nel corso degli anni le
revisioni dei criteri diagnostici per la sclerosi multipla, al fine di
effettuare la diagnosi sempre più precocemente, hanno fatto sì che la maggior
parte dei pazienti diagnosticati come CIS prima del 2010 sia stata
successivamente considerata affetta da sclerosi multipla definita. Di
conseguenza, il numero di pazienti con CIS si è notevolmente ridotto dopo la
revisione dei criteri diagnostici del 2010 e 2017.

Al
momento non ci sono trattamenti che curano la sclerosi multipla. Le strategie
terapeutiche, con i numerosi trattamenti in commercio o in via di
commercializzazione, riducono il rischio di ricadute e potenzialmente il
rischio di progressione della disabilità. Dal 1993, quando è stato approvato il
primo farmaco per la sclerosi multipla, ad oggi c’è stata una vasta espansione
di opzioni terapeutiche con 11 disease-modifying
therapies (DMT) approvati dall’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) e quindi
approvati o in via di approvazione dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in
formulazione sia iniettabile sia orale.

Il crescente
armamentario terapeutico ha dato nuove opportunità per una terapia
individualizzata dove medico e paziente possono mettere sulla bilancia
decisionale considerazioni circa l’efficacia, gli effetti collaterali, i
potenziali rischi e le necessità del paziente al fine di un processo
decisionale condiviso. Tuttavia, la diversità nel meccanismo di azione, nel monitoraggio
richiesto e nel profilo di rischio e la relativa poca conoscenza fanno sì che
la medicina personalizzata sia uno strumento complesso e di non facile
attuazione. Ancora c’è abbastanza controversia sulla relativa efficacia dei
farmaci disponibili, su quali pazienti iniziare il trattamento e quando è il
momento giusto per iniziarlo. La eterogeneità della sclerosi multipla insieme
ai cambiamenti dei criteri diagnostici e alla ridefinizione dei sottotipi
clinici della malattia ostacolano una diretta comparazione degli studi effettuati
sui differenti farmaci. Inoltre, nonostante l’identificazione di diversi
fattori prognostici, non esiste unanime consenso sulla definizione di paziente
a basso, medio o alto rischio di attività di malattia in modo da creare delle
priorità nelle strategie terapeutiche.

Nel corso
degli ultimi anni sono state sviluppate diverse proposte di linee guida da
parte delle organizzazioni scientifiche europee e americane sulla gestione delle
DMT nella sclerosi multipla. Tuttavia, rimangono ancora interrogativi su quando
iniziare la terapia, quali farmaci utilizzare quando si inizia un trattamento,
come monitorare al meglio la risposta al trattamento, quando cambiare il
trattamento o quando interromperlo.

Quando iniziare un trattamento?

Nonostante
i numerosi interrogativi precedentemente discussi, ormai è unanimemente
accettato che il trattamento nei pazienti affetti da sclerosi multipla deve
essere iniziato il prima possibile.

Ci sono
numerosi trial clinici che hanno dimostrato che il trattamento con DMT riduce
il rischio di nuove ricadute e di progressione della disabilità anche nel lungo
termine sia nei pazienti CIS sia nei pazienti SMRR. Bisogna, però, considerare cosa si intende
per trattamento precoce. Iniziare il trattamento subito dopo la diagnosi,
aspettare qualche mese o entro un anno? Non c’è una risposta che possa andare
bene per tutti i pazienti. Nell’ambito del concetto di trattamento precoce
occorre comunque considerare alcuni fattori che possono fa propendere per
iniziare più o meno precocemente il trattamento. Tra questi, l’accettazione
della diagnosi, l’attività di malattia, la forma clinica di malattia, il
desiderio di gravidanza e fattori intercorrenti che possono compromettere
l’aderenza al trattamento.

Le
numerose evidenze scientifiche finora prodotte hanno introdotto il paradigma
che tutti i pazienti con diagnosi di sclerosi multipla devono iniziare un
trattamento. Rimane, tuttavia, ancora controverso se iniziare o no il
trattamento in alcune particolari situazioni: pazienti con forme CIS con
fattori prognostici favorevoli, pazienti con forma SMRR non trattati che hanno
un lungo periodo senza attività di malattia clinica e radiologica, pazienti con
forma progressiva di malattia senza ricadute in assenza di nuove lesioni alla risonanza magnetica (RM),
pazienti con programma di gravidanza a breve termine, pazienti che non sono in
grado di aderire al trattamento.

Nel 2018 una
task force congiunta ECTRIMS/EAN ha pubblicato delle linee guida sul
trattamento farmacologico delle persone affette da sclerosi multipla. Nello
stesso anno, sono state pubblicate delle analoghe linee guida da parte
dell’American Academy of Neurology.

Facendo
riferimento alle linee guida europee, tra le raccomandazioni generali, la
Raccomandazione 1 indica che i trattamenti DMT devono essere prescritti solo in
Centri con adeguate infrastrutture per poter monitorare in maniera appropriata
il paziente, poter effettuare una gestione complessiva, individuare gli effetti
collaterali dei trattamenti e avere la capacità di gestirli.

In
relazione all’inizio di un trattamento, la Raccomandazione 2 dà un’indicazione strong nel somministrare interferone
(IFN) o glatiramer acetato
a pazienti CIS con lesioni alla RM suggestive di sclerosi multipla anche se non
soddisfano i criteri per sclerosi multipla definita. La raccomandazione 3 dà un’indicazione
strong di somministrare precocemente
un trattamento DMT a pazienti con SMRR attivi, definiti dalla presenza di
ricadute cliniche e/o attività alla RM (lesioni attive, lesioni che impregnano
contrasto; lesioni nuove o inequivocabilmente allargate nelle sequenze T2
valutate almeno annualmente). In questa raccomandazione sono inclusi anche i
pazienti CIS che soddisfano i criteri diagnostici correnti per sclerosi
multipla.

Come scegliere il trattamento?

Se è
stato deciso di iniziare un trattamento occorre decidere quale farmaco
utilizzare. Da alcuni anni abbiamo a disposizione una grande varietà di farmaci
sviluppati per ridurre le ricadute, l’attività di malattia alla RM e la
progressione di malattia.

I farmaci
DMT possono distinguersi in tre grandi categorie: farmaci iniettabili per via
sottocutanea o intramuscolare, iniettabili per via infusionale e per uso orale.
Alcuni di questi possono essere somministrati al domicilio del paziente altri
in ospedale. Ogni tipo di farmaco presenta benefici così come dei potenziali
effetti collaterali.

In Italia
e altri Paesi europei, non negli USA, i farmaci sono suddivisi in farmaci di
prima e seconda linea in base al loro grado di sicurezza ed efficacia.

I trattamenti di prima linea sono farmaci caratterizzati da un bilancio fra efficacia e sicurezza
che li rende adatti ad affrontare la sclerosi multipla nelle sue fasi iniziali o nelle sue forme meno aggressive. I trattamenti di seconda linea sono dotati di una maggiore potenza di azione, ma espongono a un maggiore rischio di effetti collaterali o non sono stati impiegati ancora su
casistiche così ampie da fornire risposte conclusive circa la loro sicurezza di
impiego.

Tra i
farmaci di prima linea sono compresi IFN beta-1a, pegIFN beta-1a, IFN beta-1b,
glatiramer acetato (GA), teriflunomide e dimetilfumarato. Tra i farmaci di
seconda linea sono compresi fingolimod, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab e
mitoxantrone, già in commercio, mentre cladribina sarà commercializzata a breve.
Azatioprina e ciclofosfamide sono considerati farmaci di seconda linea anche se
non hanno mai ricevuto l’approvazione e attualmente sono utilizzati in casi
molto particolari.

Quando si deve iniziare un trattamento bisogna anche porre la questione
se iniziare con un approccio a scalare (escalation)
o di induzione (induction). L’approccio a scalare consiste nell’iniziare
con un trattamento di prima linea, inteso generalmente come terapia a efficacia
moderata ed elevata sicurezza, e passare a un trattamento di seconda linea nel
caso di risposta terapeutica insoddisfacente. Nella pratica clinica, questo
approccio appare ragionevole per una consistente proporzione di pazienti
caratterizzati da attività di malattia lieve o moderata. In alternativa,
l’approccio di induzione consiste nell’uso, fin dall’inizio, di un trattamento
di seconda linea ad alta efficacia, al fine di ottenere una rapida remissione
in una malattia molto attiva, che giustifica l’accettazione da parte del
paziente di rischi ed eventi avversi seri.

In considerazione dei numerosi farmaci a
disposizione, la scelta del farmaco non deve essere fatta in maniera generica
ma il neurologo e il paziente devono decidere di volta in volta la migliore
scelta possibile in base alle necessità mediche e personali del paziente. Di
conseguenza nella discussione occorre tenere in considerazione:

• fattori legati
  alla malattia (segni e sintomi della sclerosi multipla, dati di laboratorio,
  dati di RM, comorbilità per altre patologie);
• bilancio
  efficacia/sicurezza del trattamento;
• caratteristiche
  del paziente (sesso, età, struttura della famiglia, desiderio di avere figli,
  situazione di studio o di occupazione, luogo di residenza e accessibilità al Centro
  di riferimento, habitus psicologico e propensione al rischio).

Dovendo tenere in conto tutti i suddetti
fattori è estremamente difficoltoso stabilire delle linee guida o proporre dei
suggerimenti che possono essere validi per tutti i pazienti. Tuttavia, rispetto
ad alcuni fattori in particolare – quali sesso, età, attività di malattia
clinica e radiologica, situazione lavorativa – si possono creare dei profili di
pazienti più adatti ad alcuni farmaci piuttosto che ad altri.

Nella scelta terapeutica il sesso è
probabilmente uno dei principali fattori da tenere in considerazione in
relazione al possibile rischio legato all’effetto dei farmaci sulla gravidanza
e sul feto. Per i diversi farmaci in commercio non ci sono dati univoci e
quindi per ognuno di essi occorre considerare i dati degli studi o dei registri
di gravidanza disponibili.

Numerosi studi hanno evidenziato che glatiramer
acetato e interferone beta
non hanno un effetto negativo sulla gravidanza e sul feto. Teriflunomide non è
indicata in gravidanza per il rischio di embriotossicità e teratogenigità negli
animali a dosi terapeutiche per l’uomo. Tuttavia, i dati dei registri di
gravidanza non hanno mostrato teratogenigità sul feto. Fingolimod è associato a
un maggior rischio di malformazioni fetali ed è controindicato in gravidanza. Natalizumab
non passa la barriera placentare e può essere utilmente impiegato anche nei
primi mesi di gravidanza nelle donne con malattia attiva.

Tenendo conto che i pazienti CIS sono
generalmente giovani e nella maggior parte dei casi donne, i problemi di
sicurezza legati alla gravidanza sono di estrema importanza. In questa coorte
di pazienti potrebbe essere più corretto iniziare un trattamento con interferone
beta o glatiramer acetato piuttosto che con farmaci con un profilo di sicurezza
sulla gravidanza non ancora ben definito.

In conclusione, i pazienti con sclerosi
multipla possono trarre giovamento dai numerosi farmaci a disposizione in
termini di efficacia ma anche per la possibilità di adattarsi alle loro
necessità personali in termini di mantenimento di un’adeguata qualità della
vita e di programmazione delle attività socio-familiari.

Rocco Totaro – Ospedale San Salvatore, L’Aquila

Bibliografia di
riferimento

• Montalban
  X, Gold R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological
  treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018 Feb;24:96-120.
• Rae-Grant
  A, Day GS, Marrie RA, et al. Practice guideline recommendations summary:
  Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Neurology 2018;90:777-88.

Source: Fondazione Serono SM

La relazione fra alimentazione e sclerosi multipla suscita molto interesse, ma gli studi che vengono eseguiti sull’argomento sono spesso inadeguati a trarre conclusioni. Un esempio di questa tendenza a comunicare informazioni accattivanti, ma non sufficientemente fondate, è una ricerca che ha valutato l’effetto del cacao sull’astenia nella sclerosi multipla.

Nell’angolo dello specialista che la Fondazione Cesare Serono ha dedicato alla relazione fra alimentazione e sclerosi multipla si spiega, fra l’altro, che su questo argomento si riportano dati e informazioni che suscitano tanto interesse, perché tendono a prospettare benefici che, purtroppo, spesso non sono dimostrati adeguatamente. D’altra parte attirare l’interesse dei lettori sul rapporto fra cibo e malattia è facile, perché le persone con sclerosi multipla e chi è loro vicino, vedrebbero positivamente qualsiasi intervento, non farmacologico che migliorasse l’andamento della patologia. Tanto più se si trattasse di un alimento gradevole al palato. Un esempio di comunicazione che sovrastima l’efficacia di una componente dell’alimentazione sull’andamento della malattia è l’articolo pubblicato da Coe e colleghi. Esso riporta i risultati di una veutazione dell’effetto del cacao ricco di flavonoidi sull’astenia e sulla tendenza all’affaticamento di soggetti con sclerosi multipla recidivante remittente. I flavonoidi sono elementi, presenti in alcuni cibi, che appartengono alla categoria dei polifenoli e ad essi viene attribuito un potente effetto antiossidante. In teoria l’apporto di flavonoidi potrebbe migliorare qualsiasi sintomo o malattia dovuti a un eccessivo accumulo di radicali liberi. Gli autori della ricerca hanno applicato un protocollo randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, per valutare l’effetto dell’assunzione giornaliera di una bevanda a contenuto alto o basso di flavonoidi del cacao. Sono state arruolate nello studio 40 persone con sclerosi multipla recidivante remittente, da poco diagnosticata, che presentavano astenia. Questo sintomo è stato misurato in tre occasioni: prima del trattamento, dopo tre settimane e dopo sei settimane di assunzione della bevanda. L’età media dei soggetti che hanno partecipato è stata di 44 ± 10 anni e 30 di essi erano di sesso femminile. Diciannove sono stati assegnati al gruppo che ha assunto la bevanda ad alto contenuto di flavonoidi e 21 a quello che ha ricevuto la bevanda basso contenuto di flavonoidi. La percentuale di dati persi è stata inferiore al 20% e l’aderenza all’assunzione della bevanda superiore al 75%. I risultati hanno evidenziato un piccolo effetto sull’astenia misurato con un questionario denominato Neuro-QoL: misura dell’effetto 0.04, intervallo di confidenza al 95%: 0.40-0.48. L’efficacia dell’assunzione della bevanda sulla tendenza all’affaticamento è stata giudicata moderata in base alla prova del cammino di 6 minuti: misura dell’effetto 0.45, intervallo di confidenza al 95%: 0.18-1.07. Sono stati registrati 7 eventi avversi, 4 nei controlli e 3 nel gruppo che ha assunto la bevanda ad elevato contenuto di flavonoidi e solo 1, che si è comunque risolto, è stato considerato potenzialmente correlato all’assunzione della bevanda.

Nelle conclusioni gli autori affermano che la
bevanda ad elevato contenuto di flavonoidi ha dimostrato un potenziale effetto
di miglioramento dell’astenia e della tendenza all’affaticamento in malati con
sclerosi multipla recidivante remittente. Tali conclusioni tendono a
sovrastimare il valore dei risultati ottenuti. Infatti, anche solo considerando
il numero dei soggetti valutati, si capisce che la robustezza delle evidenze
raccolte è scarsa, tanto più in un ambito, come quello dell’effetto delle
componenti nutrizionali, condizionato da grande variabilità. Inoltre, gli
stessi autori, nel riportare i risultati sull’astenia, definiscono piccolo
l’effetto ottenuto, mentre nelle conclusioni non distinguono con chiarezza
l’efficacia evidenziata sui due sintomi considerati. Tra l’altro, nel
descrivere il protocollo di studio, si cita un confronto con placebo, ma di
seguito si specifica che ambedue i gruppi hanno ricevuto bevande con
flavonoidi, che si differenziavano solo per la quantità di queste sostanze che
vi erano contenute. Andando più a fondo, si nota che, a parte l’assunzione
delle bevande ad elevato o a ridotto contenuto di flavonoidi ai malati veniva richiesto
di mantenere la dieta abituale durante il periodo di valutazione, ma non era
prevista la misurazione dell’apporto di flavonoidi dell’alimentazione abituale di
ciascun soggetto. Questo è un aspetto tutt’altro che secondario perché
l’effetto dell’aggiunta di una bevanda contenente flavonoidi sul potenziale di
smaltimento dei radicali liberi, è diverso se un individuo con l’alimentazione
abituale ne introduce pochi o molti.

In buona sostanza, questa, come tante altre ricerche sulla relazione fra alimentazione e sclerosi multipla, ha prodotto un messaggio accattivante, ma non sostanziato da evidenze adeguate e questo potrebbe alimentare convinzioni sbagliate in chi la legge.         

Tommaso Sacco

Fonte: A randomised double-blind placebo-controlled feasibility trial of flavonoid-rich cocoa for fatigue in people with relapsing and remitting multiple sclerosis; Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2019;0:1–7.              

Source: Fondazione Serono SM

Quello dell’alimentazione nella sclerosi multipla è un argomento che suscita molto interesse. In un’epoca in cui c’è la tendenza ad affrontare le malattie con approcci alternativi ai farmaci, la possibilità di curare una malattia cronica e, in alcuni casi, progressiva selezionando i cibi, non può che attirare l’attenzione e proprio, contando su questo, nei mezzi di comunicazione si diffondono tante informazioni, delle quali alcune sono infondate e fuorvianti.

Vincenzo Brescia Morra, Professore di Neurologia e Direttore del Centro per la Sclerosi Multipla presso la Clinica Neurologica dell’Università “Federico II” di Napoli, ha dedicato il suo Angolo dello Specialista ai rapporti fra alimentazione e sclerosi multipla, con l’intento di fare chiarezza sull’argomento. Nell’intervista di presentazione della nuova sezione del sito della Fondazione Cesare Serono, egli racconta che già nei primi anni ’90, erano diventate molto popolari alcune diete proposte specificatamente per i malati di sclerosi multipla e spiega i motivi per i quali le persone affette da questa malattia, ma anche gli specialisti che le curano, si interessano di questo aspetto. Aggiunge che oggi la disponibilità della rete, come fonte di informazione, amplifica il tutto, aggiungendo il problema che molte informazioni non sono adeguatamente documentate e possono indurre a seguire diete che non solo non hanno effetti curativi, ma possono fare male. La cosa importante è quindi l’attendibilità della fonte e per motivo un Angolo focalizzato sull’alimentazione, nell’area del sito che la Fondazione Cesare Serono ha dedicato alla sclerosi multipla, può contribuire a comunicare informazioni documentate e basate sull’esperienza di chi, da anni, segue le persone affette da questa malattia. Volendo sintetizzare in un singolo messaggio le indicazioni che oggi si possono dare a un malato di sclerosi multipla riguardo alla sua alimentazione, Vincenzo Brescia Morra sottolinea che una dieta senza eccessi e con un giusto equilibrio fra le diverse componenti è la soluzione migliore.

Per saperne di più: Alimentazione, nutraceutici e integratori nella sclerosi multipla

Redazione Fondazione Cesare Serono

Source: Fondazione Serono SM

Riguardo all’importanza che viene data all’alimentazione da parte di chi è affetto da una malattia cronica come la sclerosi multipla ci possono essere due atteggiamenti generali. C’è chi pensa di poter affrontare, o addirittura guarire, la malattia in questione con una specifica dieta e chi, mediante un’alimentazione mirata, si pone l’obiettivo di mantenere il miglior benessere possibile, compatibilmente con la patologia dalla quale è affetto e per trattare la quale assume cure adeguate. I primi non possono essere biasimati, perché la consapevolezza di avere una malattia grave e la prospettiva di assumere farmaci per gran parte della propria vita possono far scattare meccanismi di rifiuto, poco razionali, ma giustificabili. Poco razionali perché il più delle volte fanno riferimento a indicazioni, relative alle diete, prive di dimostrazioni scientifiche di efficacia e, semmai, diffuse con intenti fuorvianti e speculativi. Quello dei secondi è l’approccio più coerente e realistico, perché si basa sul principio che l’alimentazione va sempre adattata alle necessità dell’organismo, tenendo conto di tanti fattori: dall’età al sesso, dal grado di attività svolta alla presenza di malattie. Inoltre, così facendo, il funzionamento dell’organismo stesso si ottimizza. Usando le parole “sclerosi multipla” e “dieta” come chiavi di ricerca, in un archivio di articoli scientifici come PubMed, si ottiene un totale di 748 pubblicazioni e si rileva che: nel 1987 all’argomento ne erano state dedicate 4, 9 nel 1997, 12 nel 2007 e 54 nel 2017. Negli ultimi anni, quindi, si sono moltiplicate le ricerche in questo campo, a testimonianza dell’interesse degli studiosi per la verifica degli effetti delle diverse componenti della dieta sulla comparsa o sull’andamento della sclerosi multipla. Mentre però gli studi eseguiti non hanno fornito evidenze conclusive circa l’effetto curativo dell’alimentazione, dell’argomento si è parlato tanto e non sempre a proposito. Lo testimonia il numero di link che si ottiene inserendo le stesse parole, “sclerosi multipla” e “dieta”, in uno dei maggiori motori di ricerca: 25.900.000. Nell’ambito di questo enorme volume di informazione recente, si trovano anche tante diete alle quali vengono attribuiti effetti importanti, o risolutivi, ma che non sono altro che la rivisitazione di regimi alimentari proposti nel passato e per i quali non si è mai raccolta nessuna dimostrazione di efficacia. L’obiettivo di questo Angolo dello specialista è quello di riassumere le principali evidenze scientifiche circa gli effetti che alcune componenti dell’alimentazione hanno dimostrato di avere nelle persone con sclerosi multipla.

In questa sezione troverete

• Infiammazione e radicali liberi
• Come si studia la relazione fra componenti della dieta e sclerosi multipla
• Elementi e alimenti con un possibile effetto positivo
• Elementi e alimenti con un possibile effetto negativo
• Componenti della dieta e microbiota
• Eccesso e carenza di peso
• Domande e risposte
• Bibliografia

Sezione a cura del Prof. Vincenzo Brescia Morra, Professore di Neurologia e Direttore del Centro per la Sclerosi Multipla presso la Clinica Neurologica dell’Università “Federico II” di Napoli

Source: Fondazione Serono SM

La sclerosi multipla è una malattia nella quale l’infiammazione gioca un ruolo decisivo, raggiunge la massima intensità nella prima fase della malattia, che può durare molti anni, ma è ancora presente nelle fasi più avanzate, quando si verificano, e tendono a prevalere, i processi di neurodegenerazione. In tutti i processi infiammatori si verifica un accumulo di molecole, denominate radicali liberi, che sono l’espressione delle alterazioni o della distruzione delle cellule coinvolte in tali processi. Anche in una cellula o in un tessuto normali si producono radicali liberi, ma essi vengono inattivati e smaltiti da processi metabolici dedicati. In presenza di un’infiammazione cronica questi processi sono “sovraccarichi” di lavoro e il loro potenziale di smaltimento di radicali liberi è inadeguato. Ciò provoca un accumulo di radicali liberi, che determina un fenomeno, denominato stress ossidativo. Esso consiste nello sviluppo di danni a molecole e a strutture delle cellule provocate dai radicali liberi. Si può quindi determinare un circolo vizioso nel quale l’infiammazione provoca danni e liberazione di radicali liberi che non possono essere smaltiti. Essi provocano alterazioni che, a loro volta, causano la liberazione di altri radicali liberi, che sviluppano ulteriori danni. Lo stress ossidativo che accompagna l’infiammazione della sclerosi multipla è uno dei meccanismi nei quali alcune componenti dell’alimentazione possono giocare un ruolo importante, riducendolo o amplificandolo. Infatti, ci sono elementi della dieta ai quali è stata attribuita la capacità di favorire lo smaltimento dei radicali liberi, mentre altri possono ridurlo ulteriormente. In linea ideale, i cibi andrebbero scelti in maniera da ridurre al minimo l’assunzione dei secondi e aumentare il più possibile quella dei primi. Esistono poi altre sostanze introdotte con la dieta, o ad essa in qualche modo correlate, alle quali è stata attribuita un’influenza sui processi di sviluppo e di evoluzione della sclerosi multipla che non riguarda il bilancio fra accumulo e smaltimento dei radicali liberi. Ne è un esempio la vitamina D, che contribuisce alla regolazione della funzione del sistema immunitario. Quanto all’obesità, secondo alcuni esperti, il processo infiammatorio cronico che l’accompagna peggiorerebbe l’infiammazione propria della sclerosi multipla.

Nella sezione Alimentazione, nutraceutici e integratori nella sclerosi multipla troverete anche:

• Infiammazione e radicali liberi
• Come si studia la relazione fra componenti della dieta e sclerosi multipla
• Elementi e alimenti con un possibile effetto positivo
• Elementi e alimenti con un possibile effetto negativo
• Componenti della dieta e microbiota
• Eccesso e carenza di peso
• Domande e risposte
• Bibliografia

Sezione a cura del Prof. Vincenzo Brescia Morra, Professore di Neurologia e Direttore del Centro per la Sclerosi Multipla presso la Clinica Neurologica dell’Università “Federico II” di Napoli

Source: Fondazione Serono SM

Nell’analizzare le relazioni fra componenti dell’alimentazione e sclerosi multipla, bisogna considerare il tipo di dato al quale ci si riferisce. Infatti, le conoscenze in questo campo vengono acquisite in tre modi. Gli studi epidemiologici forniscono informazioni sulla relazione fra l’assunzione di certi elementi o di alcuni cibi da una parte e, dall’altra, rischio di sviluppare la malattia o l’andamento nel tempo della malattia stessa. I dati raccolti in questo modo sono interessanti, ma raramente sono conclusivi, per almeno due motivi. Se l’elemento da studiare è contenuto nei cibi, per misurarne l’assunzione bisogna definire con esattezza cosa mangiano i soggetti analizzati per un lungo periodo di tempo, almeno per alcuni anni e raccogliere questi dati è molto difficile, perché le persone spesso registrano correttamente le caratteristiche della propria alimentazione. Inoltre, facendo riferimento solo ai dati epidemiologici, è difficile capire quanto sia stretta la relazione fra un determinato componente della dieta e la malattia, perché ci possono essere numerosi altri fattori che interferiscono sull’analisi della relazione in questione. Per fare un esempio, se si vuole analizzare la relazione fra vitamina D e sclerosi multipla su un’ampia popolazione, non solo bisogna registrare nel dettaglio l’assunzione di tutti i cibi che contengono la vitamina D, ma si deve anche definire quanto ciascun soggetto si espone ai raggi ultravioletti nelle diverse stagioni dell’anno e si deve pure conoscere la presenza di malattie che possono ridurre l’assorbimento della vitamina. Come si vede, si tratta di analisi molto complesse e non facili da eseguire su ampie casistiche. Comunemente, i risultati delle ricerche epidemiologiche vengono confrontati con quelli raccolti su modelli animali, nei quali si riesce a studiare più a fondo la relazione fra introduzione di un elemento della dieta e malattia. Infatti, l’alimentazione di un animale viene programmata e altrettanto facilmente si escludono fattori che potrebbero interferire con la relazione studiata. Inoltre, i tessuti dell’animale da laboratorio si studiano in maniera molto approfondita e si comprende se carenza o abbondanza di un certo elemento hanno, ad esempio, modificato i processi di demielinizzazione. Purtroppo, però, non tutti i meccanismi metabolici e infiammatori dell’animale sono esattamente identici a quelli dell’uomo. Il terzo passaggio dell’analisi della relazione fra componente della dieta e sclerosi multipla dovrebbe essere la realizzazione di un cosiddetto “studio di intervento” che preveda di somministrare a un gruppo di soggetti quella componente e a un altro gruppo, paragonabile al primo, no. In tal modo si verifica se l’assunzione di uno specifico elemento della dieta è in grado di influenzare l’andamento della malattia. Per fornire risposte attendibili, le ricerche di questo tipo devono essere eseguite su casistiche molto ampie, devono avere durate lunghe, devono contare su una stretta aderenza alle indicazioni circa l’alimentazione e le altre abitudini di vita e devono utilizzare variabili che definiscano con precisione l’efficacia o meno dell’assunzione della componente alimentare in questione. Tutto ciò richiede un grande impegno, sia da parte di ricercatori, che da parte dei soggetti che partecipano allo studio, e comporta costi molto elevati. Questa premessa spiega anche perché, fra gli elementi della dieta citati di seguito, ce ne siano diversi sui quali le informazioni disponibili sono contradditorie, incomplete o non conclusive.

Nella sezione Alimentazione, nutraceutici e integratori nella sclerosi multipla troverete anche:

• Infiammazione e radicali liberi
• Come si studia la relazione fra componenti della dieta e sclerosi multipla
• Elementi e alimenti con un possibile effetto positivo
• Elementi e alimenti con un possibile effetto negativo
• Componenti della dieta e microbiota
• Eccesso e carenza di peso
• Domande e risposte
• Bibliografia

Sezione a cura del Prof. Vincenzo Brescia Morra, Professore di Neurologia e Direttore del Centro per la Sclerosi Multipla presso la Clinica Neurologica dell’Università “Federico II” di Napoli

Source: Fondazione Serono SM

Vitamina D

In numerosi studi
epidemiologici, a basse concentrazioni nel sangue di vitamina D si è associato
un maggior rischio di sviluppare la sclerosi multipla. Altre ricerche hanno
dimostrato che le persone con geni che si associano a bassi livelli di vitamina
D hanno un maggior rischio di sviluppare la malattia, rispetto a chi non li ha.
Inoltre, negli studi eseguiti in soggetti nei quali la sclerosi multipla era
già presente, basse concentrazioni di vitamina D si sono correlati a maggiore
attività della malattia. Queste evidenze hanno suggerito una relazione stretta
fra carenza di questa vitamina e sviluppo della malattia. I meccanismi alla
base di tale relazione consisterebbero nella capacità della vitamina D di
regolare la funzione del sistema immunitario per prevenire le risposte anomale
che questo sistema produce nella sclerosi multipla. D’altra parte, i dati
disponibili non permettono di trarre conclusioni per vari motivi. Innanzitutto,
non è stato definito il livello di concentrazione nel sangue di vitamina D che
riduca significativamente il rischio di sviluppo della sclerosi multipla o che ne
migliori significativamente l’andamento. Inoltre, la somministrazione di
vitamina D non sempre ha determinato significative riduzioni della comparsa di
nuovi casi o della progressione della disabilità o della frequenza di recidive.
Un malato di sclerosi deve quindi prevenire la carenza di questa vitamina,
eventualmente assumendo integratori che la contengono? Secondo molti
specialisti, dato il basso rischio di effetti indesiderati che provoca la
vitamina D alle dosi impiegate comunemente, può valere la pena di assumerla,
specie per i soggetti a maggiore rischio di carenza, come, ad esempio, persone
che si espongono poco al sole o che non mangiano cibi che contengono vitamina D
e soggetti obesi.

Altre vitamine

A varie altre
vitamine sono stati attribuiti effetti positivi nella prevenzione della
sclerosi multipla o nel migliorare il suo andamento. Nonostante l’ipotetico
effetto di contrasto dell’infiammazione che vitamina C, vitamina E e
carotenoidi (vitamina A) hanno dimostrato in prove di laboratorio, la loro
somministrazione nell’uomo, anche a dosi elevate, non è risultata efficace nel
ridurre il rischio di comparsa della sclerosi multipla.

Curcuma

La curcumina,
contenuta nella curcuma, è un polifenolo ed è uno degli elementi nutrizionali che
ha suscitato maggiore interesse, in campo medico, negli ultimi anni. Le sono
stati attribuiti effetti antiossidanti, anti-infiammatori e anti-cancro. I meccanismi
attraverso i quali la curcumina svilupperebbe tali effetti coinvolgono
citochine che regolano l’infiammazione e regolando la funzione di enzimi e di
altre molecole che modulano la funzione delle cellule e l’espressione dei geni.
Prove di laboratorio su tessuti, cellule e animali hanno rilevato effetti della
curcumina nel contrastare i meccanismi dell’infiammazione che sono alla base
dei danni provocati dalla sclerosi multipla. Ad oggi mancano evidenze conclusive
circa l’efficacia della curcumina nel modificare l’andamento della sclerosi
multipla. Qualche autore ne ha osservato efficacia e sicurezza in associazione
con l’interferone beta.

Acidi grassi polinsaturi

Questo termine
comprende una serie di molecole denominate in inglese Poly-Unsaturated Fatty Acids (PUFA)
considerate utili per l’organismo, in quanto coinvolte in molte funzioni “positive”,
come il mantenimento dell’integrità delle membrane cellulari e delle guaine che
ricoprono i nervi, il buon funzionamento dei meccanismi della coagulazione e il
controllo di alcuni processi dell’infiammazione. Due fra i più noti acidi
grassi polinsaturi sono gli omega 3 e gli omega 6, come l’acido linoleico. Una
revisione della letteratura relativa all’effetto di vari elementi nutrizionali
sull’evoluzione della sclerosi multiplanon
ha individuato prove conclusive di un effetto positivo dell’assunzione di
integratori a base di acidi grassi polinsaturi. In particolare, dosi di acido
linoleico comprese fra 2.9 e 23.0 gr al giorno, somministrate a diverse
casistiche di soggetti con sclerosi multipla, non hanno determinato alcun
beneficio sull’andamento della malattia. Qualche ricerca eseguita con acidi
grassi omega 6 ha rilevato lievi vantaggi in termini di frequenza delle
recidive della sclerosi multipla, ma i limiti metodologici di tali ricerche ne rendono
poco affidabili i risultati. Nell’insieme, quindi, i dati disponibili
sull’efficacia degli acidi grassi polinsaturi non sono tali da confermare che
queste molecole determinino un beneficio sull’andamento della sclerosi
multipla.

Coenzima Q10

Un coenzima è una sostanza
che serve ad attivare un enzima. Il coenzima Q10 è presente in tutte le cellule
dell’organismo umano ed è coinvolto nei meccanismi che producono l’energia
necessaria al funzionamento delle cellule stesse e gli vengono attribuiti
effetti positivi nel contrastare lo stress ossidativo provocato dai radicali
liberi. Anche nel caso di questa molecola, a fornire le prime evidenze positive
sono state ricerche su animali nei quali era stata indotta una malattia simile
alla sclerosi multipla. A tali riscontri si sono aggiunte evidenze secondo le
quali, in persone con sclerosi multipla, le concentrazioni nel sangue di
coenzima Q10 sono diminuite, con una certa proporzione tra grado di riduzione e
gravità della malattia. D’altra parte, come per altri elementi nutrizionali,
gli studi eseguiti nell’uomo, su piccole casistiche, hanno fornito solo evidenze
limitate e non conclusive circa miglioramenti nell’andamento dei sintomi e
riduzione di alcuni marcatori dell’infiammazione.

Carnitina

È una molecola
presente in alcuni batteri, in lieviti, in piante, in invertebrati e in tutti i
vertebrati. Nei tessuti animali, e in particolare in quelli del ratto, si trova
in concentrazioni più elevate nel muscolo cardiaco, nel muscolo scheletrico,
nel fegato, nei reni, nei testicoli e nel tessuto adiposo bruno. Alla carnitina
si attribuisce un ruolo importante nel metabolismo degli acidi grassi e nel
corretto funzionamento dei mitocondri e alcune ricerche ne hanno dimostrato un
effetto positivo nel migliorare l’astenia. Una revisione della letteratura
pubblicata nel 2017 non ha raccolto chiare e definitive evidenze circa
l’efficacia della carnitina su questo sintomo nelle persone con sclerosi
multipla.

Acido alfa-lipoico e epigallocatechin-3-gallate (ECGC)

Una revisione della letteratura pubblicata nel 2015 ha rilevato che, sull’acido alfa-lipoico (in inglese alpha-lipoic acid: ALA) e sull’epigallocatechina-3-gallato (in inglese epigallocatechin-3-gallate: ECGC), c’erano le evidenze più interessanti, rispetto ad altre molecole, in termini di effetti anti-infiammatori e antiossidanti. Il primo composto si trova in piccole quantità nella carne e in verdure come spinaci e broccoli e la seconda molecola è quella di cui si trova la più elevata concentrazione nel tè verde. Le evidenze sui loro effetti sono state raccolte per lo più in studi sugli animali o in ricerche che hanno valutato variabili relative all’infiammazione e alla demielinizzazione. Nessuna conferma, invece, sulla loro efficacia clinica nei malati di sclerosi multipla.

Nella sezione Alimentazione, nutraceutici e integratori nella sclerosi multipla troverete anche:

• Infiammazione e radicali liberi
• Come si studia la relazione fra componenti della dieta e sclerosi multipla
• Elementi e alimenti con un possibile effetto positivo
• Elementi e alimenti con un possibile effetto negativo
• Componenti della dieta e microbiota
• Eccesso e carenza di peso
• Domande e risposte
• Bibliografia

Sezione a cura del Prof. Vincenzo Brescia Morra, Professore di Neurologia e Direttore del Centro per la Sclerosi Multipla presso la Clinica Neurologica dell’Università “Federico II” di Napoli

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo di ricercatori danesi ha valutato la
relazione fra la frequenza delle recidive e il peggioramento dell’EDSS, il
punteggio della scala con la quale di misura la disabilità nella sclerosi
multipla. I risultati hanno indicato che le recidive giocano un ruolo
significativo nel peggioramento della disabilità.

Koch-Henriksen e colleghi sono partiti dalla
considerazione che l’effetto delle recidive sul peggioramento della disabilità
misurata con l’EDSS, al di là del recupero dal singolo episodio acuto, non è
mai stato definito. La maggior parte delle ricerche ha esaminato il ruolo predittivo
delle prime recidive che si presentano, rispetto al decorso della malattia, a
distanza di anni. D’altra parte, recidive e peggioramento complessivo del quadro
potrebbero essere associati in quanto effetti finali, indipendenti fra loro,
degli stessi meccanismi di danno che sono caratteristici della sclerosi
multipla. Per contribuire alla conoscenza di questi aspetti, gli autori hanno
utilizzato le registrazioni di dati obbligatorie che avvengono, due volte all’anno,
nel registro danese della sclerosi multipla. In tale registro sono stati
archiviati, dal 1996 al 2015, le recidive e il punteggio della EDSS di tutti i
malati di sclerosi multipla recidivante remittente in trattamento con farmaci
modificanti la malattia, con l’esclusione di quelli per i quali non si sono
rilevate recidive nel corso della terapia. Sono stati confrontati due periodi
consecutivi di controlli che definissero intervalli di tempo utili a verificare
la relazione fra recidive e variazione dell’EDSS. Le caratteristiche di base di
tali periodi erano: durate da 12 a 24 mesi, valore di EDSS iniziale £ 5.5 e presenza di una recidiva nove o più mesi prima della misurazione
delle EDSS iniziale o finale del periodo di osservazione. Quest’ultima scelta è
stata dettata dalla necessità di evitare che il valore di EDSS, iniziale o
finale, dipendesse dall’effetto della singola recidiva e non dal peggioramento
complessivo della disabilità. Una volta individuati i periodi di osservazione
con tali caratteristiche, Koch-Henriksen e colleghi li hanno confrontati per
verificare se quelli nei quali si registravano recidive determinavano un
peggioramento della disabilità maggiore, rispetto ai periodi senza recidive.
Per uno stesso malato, si sono utilizzati sia periodi di osservazione con
recidive che senza recidive, se disponibili. Un totale di 2015 persone con
sclerosi multipla ha fornito complessivamente 5187 periodi di osservazione. Ai
periodi di osservazione con recidive è corrisposto un aumento dell’EDSS di
0.205 unità per periodo, mentre a quelli senza recidive ne è corrisposto uno di
0.065. Volendo semplificare i risultati ottenuti, si può dire che ogni malato,
in ciascun periodo di osservazione caratterizzato da recidive, ha mostrato un
peggioramento di una frazione di punteggio di EDSS uguale a 0.205, mentre, in
ciascun periodo in cui non ha avuto recidive, il peggioramento è stato solo di
0.065 frazioni di punteggio di EDSS, un valore tre volte inferiore. Infatti, le
analisi statistiche eseguite hanno dimostrato che la differenza fra i due
livelli di peggioramento della disabilità è stata altamente significativa
(p<0.0001) anche tenendo conto della lunghezza del periodo di osservazione,
del sesso e del valore iniziale di EDSS. D’altra parte, l’effetto delle
recidive sul peggioramento dell’EDSS è risultato assente nei maschi (p=0.521) e
quando l’EDSS di partenza del periodo di osservazione era ³ 4.0.

Nelle conclusioni, gli autori hanno sottolineato, che, nell’analisi di dati da loro eseguita, le recidive hanno giocato un ruolo indipendente e significativo nel peggiorare la disabilità di persone con sclerosi multipla recidivante remittente in cura con farmaci modificanti la malattia. Da tale osservazione si può dedurre che eliminando le recidive, non solo si evitano ai malati i problemi che esse comportano ma si riduce anche il peggioramento complessivo della malattia.    

Tommaso Sacco

Fonte: Worsening of disability caused by relapses in multiple sclerosis: A different approach; Multiple Sclerosis & Related Disorders, 2019 Apr 15;32:1-8.          

Source: Fondazione Serono SM

Un gruppo di esperti finlandesi ha impiegato un’innovativa
tecnica di diagnosi per immagini per valutare le alterazioni associate alla
progressione della disabilità, nei malati di sclerosi multipla. In particolare,
i rilievi eseguiti nel Corpo Calloso hanno fornito evidenze significative.

La rappresentazione del tensore della diffusione, in inglese Diffusion Tensor Imaging (DTI), è una metodica di diagnosi per immagini che costituisce un’evoluzione della risonanza magnetica. Essa si basa sulla registrazione del movimento delle molecole di acqua nei tessuti e usa la diffusione dell’acqua come riferimento per determinare, ad esempio, l’anatomia di reti e di fibre nervose presenti nel cervello. Nella valutazione dei danni provocati dalla sclerosi multipla, la DTI presenta il vantaggio di valutare la diffusività dell’acqua nelle parti di materia bianca che, studiate con la risonanza magnetica tradizionale, risultano normali. La DTI evidenzia eventuali alterazioni a carico delle fibre nervose presenti in tali porzioni del cervello. Kolasa e colleghi hanno usato alcuni indici ricavati dalla DTI per valutare la materia bianca che appariva come normale alla risonanza magnetica tradizionale nel Corpo Calloso e in una struttura denominata capsula interna di 46 soggetti con sclerosi multipla. La DTI è stata eseguita in una prima occasione, come osservazione basale, e dopo 12 mesi. Lo stesso esame è stato eseguito in 10 volontari sani solo al basale. Parallelamente, è stato definito il volume delle lesioni localizzate presenti nel cervello ed è stata misurata l’atrofia in condizioni basali, nei malati di sclerosi multipla. Sono stati quindi messi in relazione fra loro gli indici ricavati dalla DTI, i volumi delle lesioni e la progressione della disabilità su un periodo di osservazione di 4 anni. Dalle valutazioni eseguite al basale, si sono evidenziate differenze significative, relativamente agli indici della DTI, fra i soggetti con sclerosi multipla e i volontari sani. Si è osservata una relazione significativa fra gli indici della DTI al basale, in particolare per quanto riguarda le evidenze relative al Corpo Calloso, e la progressione della disabilità (p<0.05).  I cambiamenti a un anno degli indici estrapolati dalla DTI si sono osservati soltanto riguardo ai rilievi effettuati sul Corpo Calloso (p<0.008) e tali modificazioni non sono state indicative del peggioramento della disabilità a 4 anni. Non si sono rilevate relazioni ben definite fra i volumi delle lesioni misurate al basale e la progressione della disabilità. Lo studio della materia bianca apparentemente normale alla risonanza magnetica, presente nel Corpo Calloso può fornire informazioni ulteriori circa la progressione della disabilità, a 4 anni, nei malati di sclerosi multipla recidivante remittente. Secondo gli autori dello studio, il Corpo Calloso è quindi un’area del cervello da sottoporre a controlli con la DTI e ulteriori ricerche dovranno confermare il valore di tali osservazioni nel definire la prognosi della malattia nella pratica clinica.     

Tommaso Sacco

Fonte: Diffusion tensor imaging and disability progression in multiple sclerosis: A 4‐year follow‐up study; Brain and Behavior, 2019 Jan;9(1):e01194.

Source: Fondazione Serono SM

È complesso
trovare per “medicina complementare e alternativa” (utilizzeremo la sigla CAM da Complementary
and Alternative Medicine) una
definizione unica alla luce della storia e dell’epistemologia della medicina.

Molti
sono i termini usati nell’ambito delle CAM, alcuni come sinonimi, altri per
distinguere alcuni aspetti di questo vasto ed eterogeneo insieme di “cose” (e
uso questo termine appositamente, essendo “cosa” il nome più indeterminato e
più comprensivo della lingua italiana).

In
un articolo del 1999, Zollman e Vickers riportavano la seguente definizione di CAM
data dalla Cochrane Collaboration: “Complementary
and alternative medicine (CAM) is a broad domain of healing resources that
encompasses all health systems, modalities, and practices and their
accompanying theories and beliefs, other than those intrinsic to the
politically dominant health system of a particular society or culture in a
given historical period. CAM includes all such practices and ideas self­defined
by their users as preventing or treating illness or promoting health and
well­being. Boundaries within CAM and between the CAM domain and that of the
dominant system are not always sharp or fixed” [1].

Il National
Institute of Health (NIH) statunitense ha in seno il National Center for
Complementary and Integrative Health (NCCIH) che fornisce come strumento di
ricerca bibliografica all’interno della biblioteca elettronica PubMed della National
Center for Biotechnology Information (NCBI) l’accesso “CAM on PubMed”, ovvero un filtro di ricerca che utilizza vari
termini [2]. Tra questi, “Complementary
medicine” è definito come segue: “Therapeutic
practices which are not currently considered an integral part of conventional
allopathic medical practice. They may lack biomedical explanations but as they
become better researched some (physical therapy modalities; diet; acupuncture)
become widely accepted whereas others (humors, radium therapy) quietly fade
away, yet are important historical footnotes. Therapies are termed as
Complementary when used in addition to conventional treatments and as
Alternative when used instead of conventional treatment”.

In PubMed
compaiono anche i termini “Integrative
Medicine” (medicina integrativa) e “Traditional
Medicine” (medicina tradizionale). Quest’ultima comprende tutta una serie
di altri “entry term”: Folk Remedy; Home Remedy; Primitive
Medicine; Folk Medicine; Indigenous Medicine; Ethnomedicine.

Da
menzionare il termine “medicina non convenzionale” perché, prevalente nel
contesto istituzionale europeo (es. Parlamento Europeo, Risoluzione n. 75 del
29/05/1997; Consiglio d’Europa – Risoluzione n. 1206/1999 – citazione da
Giarelli) [3], è stato adottato in Italia dalla Federazione Nazionale degli
Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO). In particolare la FNOMCeO
ha incluso sotto tale termine come “atti di esclusiva competenza medica”:
agopuntura, fitoterapia, omeopatia, omotossicologia, medicina antroposofica,
medicina ayurvedica, medicina tradizionale cinese [4].

Si
può dunque vedere la complessità che sottende la definizione della CAM.

A interpretazione di chi scrive, la medicina “alternativa”,
per essere strettamente tale, non deve condividere la struttura teorica e la
metodologia del paradigma scientifico della medicina “convenzionale”
(contestuale al momento storico di riferimento). Essa deve porsi “contro”
quella che è la medicina riconosciuta convenzionalmente in una data società e
in un determinato momento storico che indicherò come “medicina
convenzionale/scientifica” (MCS) [5].

Il termine “convenzionale” non necessariamente è sinonimo di “medicina scientifica”. Esempio ne è l’omeopatia fondata da Samuel Hahnemann (1755-1843) che si opponeva alla “medicina convenzionale” del tempo (“medicina allopatica”) che non possiamo certo definire “scientifica” perché largamente non fondata su un metodo scientifico (e tralasciamo il problema epistemologico della definizione fondata di cosa sia il “metodo scientifico” che avrebbe bisogno di una complessa divagazione). “Convenzionale” fa riferimento alla collocazione di un intervento finalizzato alla salute nel sistema sanitario dominante in una certa area geografica e in un determinato momento storico.

Nella storia dell’uomo le
definizioni di malattia e quindi di terapia sono basate non semplicemente sulle
scoperte, sul dato oggettivo naturale, ma anche su alcune percezioni dei
processi biologici che sono forgiati su elementi ideologici, politici,
economici, religiosi ecc. Nelle società umane, dunque, malattie e terapie
possono intendersi socialmente costruite, almeno in parte. Portare avanti
questo argomento, ovviamente, non significa mettere in dubbio la realtà scientifica
ma solo che la medicina, anche quella “scientifica” (spesso indicata come
“biomedicina”), è sottoposta a un processo di “costruzione sociale”.

Come
definiamo la MCS odierna? Alcune risposte sono: quella “comunemente insegnata
nelle scuole di medicina e disponibile negli ospedali” [6], “nel mondo
occidentale” [7], di cui un pilastro fondamentale è la “medicina basata sulle
prove di efficacia” (Evidence-Based
Medicine, EBM). La EBM, sviluppatasi negli anni ’90, si fonda sull’uso
cosciente, giudizioso ed esplicito delle migliori prove di efficacia
disponibili nel prendere decisioni per la cura di singoli pazienti, integrata
con l’esperienza clinica individuale ed i valori e le scelte del paziente [8].

Si
può ritenere che il termine CAM sia
stato introdotto verosimilmente a partire dagli anni ’80 al fine di trovare un
compromesso e una integrazione tra “medicine alternative” e “medicine
complementari” (ad esempio la “Beijing
Declaration”) [9].

Il
termine “complementare” sta a significare che i diversi modelli “alternativi”
non si pongono a sostituzione della MCS, ma accettano di porsi “accanto” alla
MCS, potendo anche condividerne le “regole” metodologiche.

EBM e CAM

C’è
stato un tentativo di usare la EBM
come chiave di soluzione del conflitto tra CAM e MCS. È stato questo l’obiettivo
del National Institute of Health (NIH) statunitense nel creare il National
Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) finalizzato ad
applicare la metodologia scientifica EBM sull’efficacia e sulla sicurezza di
questi interventi.

Riguardo
alla sclerosi multipla la American Academy of Neurology ha fornito delle
raccomandazioni sugli interventi di CAM [10].

Se però
la EBM è l’approccio che si assume, che senso ha definire un intervento come CAM?

Alcuni
sostenitori della CAM non accettano la EBM, reclamando un cambiamento di “paradigma
scientifico” [11], tanto da far definire la CAM un “insieme di pratiche che non
possono essere controllate” [12].

Se
l’intervento studiato è palesemente in contrasto con i principi chimico-fisici,
con la biologia, l’anatomia e la fisiologia su cui si fonda la MCS, come lo
dobbiamo interpretare?

Chi
scrive è molto critico nei confronti della CAM
e dunque la risposta è che se l’intervento ha un razionale infondato qualsiasi
risultato a esso relativo non debba avere alcun senso. Ne deriva che un
intervento che si fonda su un sistema antagonista alla MCS non dovrebbe essere
studiato come un possibile intervento terapeutico e la sua pratica sconsigliata
e inibita; potrebbe essere studiato per comprendere se ci siano implicazioni
razionali che riportino l’intervento stesso nell’alveo delle conoscenze
scientifiche (ponendo nuove ipotesi al meccanismo d’azione) o per studiarne gli
aspetti fenomenologici, sociali, etnici, psicologici ecc.

Come
riportato in altra sede [5], ritengo che nessuna integrazione in realtà sia
possibile sul piano scientifico e che la comunità scientifica, medica ed epistemiologica
stia percorrendo un terreno scivoloso.

È
d’altra parte necessario che un operatore sanitario abbia il dovere di confrontarsi
con interventi basati su credenze e valori del paziente che, pur non trovando
fondamenti scientifici, sono fonte di una “narrazione”, nell’ambito
dell’incontro medico-paziente, da cui attingere nella prospettiva di una
medicina “centrata sulla persona” e non, meramente, sulla malattia.

Tornando
alla questione della relazione tra EBM e CAM, nel momento in cui si cerca un
punto di contatto tra le basi teoriche della CAM e quelle della MCS, la CAM
cessa di essere CAM e diventa MCS [13], in altre parole non abbiamo bisogno di
un diverso “paradigma”. Se un trattamento di CAM persiste nelle sue basi
teoriche che esulano da un “paradigma” condiviso è inutile che la CAM cerchi
validazioni scientifiche tramite la EBM. Questo appare essere il maggiore
elemento di frattura tra CAM e MCS, che rende futile e fuorviante
l’integrazione sul piano della EBM [5,14],

Source: Fondazione Serono SM