La terza parte delle Linee Guida dell’Accademia Americana della Neurologia contiene raccomandazioni su come gestire l’interruzione della cura. In una serie di aggiornamenti pubblicati a partire dal maggio 2018 la Fondazione Cesare Serono ha proposto le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) circa l’inizio del trattamento e riguardo al passaggio da una terapia all’altra. Quello che segue è il primo degli aggiornamenti relativi alle raccomandazioni su come interrompere la cura.
Nel razionale alle raccomandazioni 1a e 1b si riporta che nessuno studio clinico controllato ha valutato espressamente come, quando o perché interrompere la somministrazione di un farmaco modificante la terapia (DMD) in una persona con sclerosi multipla recidivante remittente, che non mostri un’evidenza di recidive o progressione della disabilità e che abbia un quadro stabile rilevabile alla risonanza magnetica. La storia naturale della SMRR non curata è caratterizzata da recidive e accumulo della disabilità. Alcuni studi che hanno avuto una durata sufficientemente lunga, hanno osservato che la maggior parte degli individui con SMRR finisce per sviluppare una forma secondariamente progressiva. D’altra parte, l’andamento della malattia varia molto da un soggetto all’altro. Persone con sclerosi multipla, che mostrano un quadro stabile in corso di terapia con DMDs, possono porsi il dubbio della necessità di continuare ad assumerli. Se un malato di sclerosi multipla in cura con DMDs interrompe la terapia ci potrà essere una progressione subclinica della malattia o compariranno recidive e ciò comporta la necessità di riprendere la cura. Uno studio clinico ha valutato 175 soggetti che avevano assunto natalizumab e non avevano avuto recidive per un anno né presentavano lesioni rilevabili alla risonanza magnetica amplificate con il gadolinio. Essi sono stati suddivisi in tre gruppi, uno dei quali ha continuato ad assumere il natalizumab, un altro è passato al placebo e un altro ancora ha ricevuto altre cure. Dopo 24 settimane, la frequenza delle recidive è stata del 4% nei soggetti che hanno continuato con il natalizumab e del 15-29% in quelli degli altri due gruppi. I risultati di uno studio osservazionale, che ha confrontato l’andamento della malattia in persone che interrompevano o meno un DMD dopo che per 5 anni non avevano presentato recidive, hanno indicato una probabilità di comparsa di recidive simile nei due gruppi, ma nei soggetti che hanno interrotto il DMD c’è stata una maggiore progressione della disabilità. L’età più giovane e valori più bassi di EDSS sono fattori che si sono associati in maniera significativa a una frequenza più elevata di recidive, cliniche o rilevabili alla risonanza magnetica, dopo l’interruzione del trattamento. I malati di sclerosi multipla in cura con DMDs che non mostrano evidenza di attività della malattia possono beneficiare del trattamento che ricevono, in termini di soppressione della patologia. Non esistono marcatori biologici dell’efficacia della cura che servano da riferimento nel prendere decisioni circa la sua interruzione.
Raccomandazione 1a: ai malati di sclerosi multipla recidivante remittente che restano stabili in cura con un DMD e vogliono interrompere il trattamento, i clinici dovrebbero spiegare che c’è la necessità di eseguire controlli e rivalutazioni periodiche della decisione di interrompere la cura.
Raccomandazione 1b: gli specialisti dovrebbero convincere i soggetti stabili (cioè senza recidive, senza progressione della disabilità e senza nuove lesioni rilevabili alla risonanza magnetica) durante il trattamento con DMD a continuare la cura che assumono, a meno che malato e medico non decidano che sia giustificato un tentativo di interruzione della terapia.
Nel razionale alle raccomandazioni 2a e 2b si segnala che i soggetti con sclerosi multipla secondariamente progressiva che hanno recidive o nuove lesioni rilevabili alla risonanza magnetica beneficiano dell’assunzione di un DMD. Nelle persone con SMSP che camminano con o senza assistenza, l’interferone beta riduce il rischio di recidive, ma non ritarda la progressione della disabilità misurata con l’EDSS, variabile influenzata dalla capacità dell’individuo di camminare. Non esistono studi clinici controllati che abbiano valutato espressamente gli effetti dell’interruzione della cura con DMDs nei soggetti con SMSP. Gli studi non hanno verificato i benefici dei DMD, nelle persone con SMSP che non camminano, su altri aspetti della malattia come la vista, le funzioni cognitive e la funzione degli arti superiori. Le recidive sono associate a una progressione più rapida della disabilità nella SMSP, ma tendono a verificarsi nei soggetti di età più giovane (meno di 55 anni) e più precocemente nel corso della malattia. Nelle persone con SMSP, con o senza recidive da almeno due anni al momento della sospensione della cura, valori di EDSS maggiori o uguali a 6 si sono associati a un rischio di recidive o di attività di malattia, rilevabile con la risonanza magnetica, più basso del 50%, dopo la sospensione del trattamento. I benefici della cura dovrebbero superare i rischi. L’uso di cure non efficaci costituisce un rischio per il malato, per la Società e per il Sistema Sanitario.
Raccomandazione 2a: i clinici dovrebbero verificare la probabilità di comparsa futura di recidive, nei soggetti con SMSP, tenendo in considerazione: età, durata della malattia, andamento storico delle recidive e attività di malattia rilevabile con la risonanza magnetica (ad esempio: frequenza, gravità, tempo intercorso dall’ultima recidiva o dal più recente riscontro di una lesione amplificata dal gadolinio).
Raccomandazione 2b: gli specialisti dovrebbero consigliare l’interruzione dell’assunzione del DMD alle persone con SMSP che non hanno recidive o nuove lesioni amplificate dal gadolinio e non sono state in grado ci camminare (EDSS³7) per almeno due anni.
Source: Fondazione Serono SM