La Fondazione Cesare Serono ha pubblicato vari aggiornamenti sulle linee guida le Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) pubblicate recentemente. Il quinto, sesto ed il presente suggeriscono le modalità con le quali si passa da una terapia all’altra, per adattare la cura all’andamento della malattia. Le prime quattro riguardavano l’inizio del trattamento (primo, secondo, terzo, quarto).
Il razionale delle raccomandazioni 8a e 8b fa riferimento alla possibilità che il sistema immunitario può produrre anticorpi diretti contro il natalizumab e questo meccanismo è stato associato anche a reazioni allergiche. Questi anticorpi possono ridurre l’efficacia del farmaco, soprattutto se sono persistenti.
Raccomandazione 8a: i clinici dovrebbero verificare la presenza degli anticorpi anti-natalizumab nelle persone con sclerosi multipla che hanno presentato reazioni al momento dell’infusione, prima delle somministrazioni successive. Lo stesso andrebbe fatto nei malati che presentano un breakthrough, cioè una ripresa dell’attività della sclerosi multipla dopo che, con il natalizumab, essa si era ridotta o era scomparsa.
Raccomandazione 8b: i clinici dovrebbero cambiare il DMD nei malati di sclerosi multipla che assumono natalizumab e hanno anticorpi rivolti contro il farmaco, persistenti nel tempo.
Le persone con sclerosi multipla che assumono natalizumab possono interrompere questa cura per paura del rischio di sviluppare la leucoencefalopatia multifocale progressiva o perché hanno pianificato una gravidanza. L’interruzione del natalizumab aumenta il rischio di attività della malattia riscontrabile con la risonanza magnetica e di recidive cliniche, nei sei mesi successivi all’abbandono della cura. Alcuni malati possono avere un incremento dell’attività della malattia che supera il livello di attività registrato prima di iniziare ad assumere il natalizumab. Le evidenze relative a valutazioni di altri DMDs da somministrare dopo la sospensione del natalizumab sono limitate. Si è osservato che, iniziando una terapia con fingolimod da 8 a 12 settimane dopo l’interruzione del natalizumab, si riduce il numero di lesioni rilevate con la risonanza magnetica, rispetto a quello che si osserva iniziando il fingolimod dopo 16 settimane. Inoltre, iniziando il fingolimod dopo 8-12 settimane, invece che dopo 16 dalla fine della terapia con natalizumab, aumenta la percentuale di soggetti che non va incontro a recidive. Anche se non sono stati eseguiti studi clinici controllati su questa procedura, analisi retrospettive su archivi di dati di malati nei quali si è passati dalla somministrazione del natalizumab a quella del rituximab, hanno dimostrato che le frequenze di recidive dell’attività della malattia, cliniche o radiologiche, sono più basse rispetto a quelle ottenute passando da natalizumab a fingolimod.
Raccomandazione 9a: gli specialisti devono spiegare, ai malati di sclerosi multipla che stanno considerando se interrompere l’assunzione di natalizumab, che c’è un rischio di aumento delle recidive o di una ripresa dell’attività evidenziabile con la risonanza magnetica entro 6 mesi dalla sospensione del farmaco.
Raccomandazione 9b: i medici e le persone con sclerosi multipla che scelgono di passare dal natalizumab al fingolimod, dovrebbero iniziare ad assumere questo farmaco entro 8-12 settimane dall’interruzione del natalizumab, per ridurre la ripresa dell’attività della malattia. Questo vale se l’interruzione del natalizumab è avvenuta per ragioni diverse da un concepimento o dalla pianificazione di una gravidanza. Se questo è il motivo, vanno valutate altre soluzioni.
Il rischio di recidive della sclerosi multipla si riduce durante la gravidanza e aumenta nel periodo dopo il parto. L’assunzione di DMDs in corso di gravidanza può esporre il feto a rischi potenziali di vario livello, che variano da malformazioni gravi a nessun rischio maggiore di malformazioni. Non si conoscono i rischi relativi alla salute del neonato in termini di: infezioni, risposte alle vaccinazioni, asma e modificazioni delle funzioni cognitive. I farmaci approvati dalla Food and Drug Administration hanno ricevuto raccomandazioni diverse dalla FDA relativamente alla gravidanza. Si va da quella del glatiramer acetato (“le persone con sclerosi multipla che hanno una gravidanza o progettano di averla, durante l’assunzione di glaritamer acetato, devono essere istruite a informare il loro medico o le donne in età fertile dovrebbero essere avvertite di evitare il concepimento”) a quella della teriflunomide (“il farmaco deve essere evitato durante la gravidanza”). Ogni DMD ha una specifica raccomandazione sui rischi associati alla gravidanza, che è riportata nel foglietto illustrativo. Discutere i rischi potenziali e le strategie per minimizzarli fa parte di una buona gestione clinica dei malati di sclerosi multipla. La maggioranza dei dati di sicurezza riguardanti l’assunzione di DMDs in gravidanza è stata ricavata da esposizioni accidentali ai farmaci nei primi mesi di gravidanza. Sono poche le informazioni relative all’esposizione ai DMDs nel secondo e nel terzo trimestre.
Raccomandazione 10a: gli specialisti dovrebbero raccomandare alle donne di interrompere l’assunzione del DMD prima del concepimento in caso di gravidanze programmate, a meno che il rischio attribuibile all’attività della sclerosi multipla in corso di gravidanza non superi il rischio dovuto all’assunzione del DMD durante la gravidanza.
Raccomandazione 10b: i clinici dovrebbero interrompere i DMDs durante la gravidanza se l’esposizione ai prodotti è accidentale a meno che il rischio attribuibile all’attività della sclerosi multipla in corso di gravidanza non superi il rischio dovuto all’assunzione del DMD durante la gravidanza.
Raccomandazione 10c: gli specialisti non dovrebbero iniziare la somministrazione di DMDs durante la gravidanza, a meno che il rischio attribuibile all’attività della sclerosi multipla in corso di gravidanza non superi il rischio dovuto all’assunzione del DMD durante la gravidanza.
Source: Fondazione Serono SM