Dopo i primi tre aggiornamenti già pubblicati dal sito della Fondazione Cesare Serono sulle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN), in questo quarto aggiornamento si riporta una selezione delle raccomandazioni riguardanti la personalizzazione delle cure. Si ricorda che le Linee Guida sono state approvate dalle due maggiori associazioni di malati di sclerosi multipla degli Stati Uniti: la Multiple Sclerosis Association of America (Associazione Americana della Sclerosi Multipla) e la National Multiple Sclerosis Society (Società Nazionale della Sclerosi Multipla).
Nell’introduzione alla raccomandazione numero 14, si sottolinea che la sclerosi multipla è una malattia eterogenea, con una variabilità molto ampia dell’attività nella fase recidivante remittente, e con una diversa velocità di progressione della disabilità nelle fasi più avanzate. Esistono anche diversi modi di definire il livello di attività, facendo riferimento alle evidenze che fornisce la risonanza magnetica. Analizzando in particolare la risposta nei soggetti con attività particolarmente intensa della malattia, si è osservato che la frequenza delle recidive e i riscontri della risonanza magnetica sono migliorati con farmaci come alemtuzumab, fingolimod e natalizumab. Rispetto all’interferone beta, nelle persone con attività di malattia più intensa, questi trattamenti hanno determinato risultati migliori. D’altra parte, i rischi e i benefici di ciascuna strategia di cura devono essere analizzati attentamente per ogni singolo malato.
Raccomandazione 14: i clinici dovrebbero prescrivere alemtuzumab, fingolimod o natalizumab alle persone con sclerosi multipla ad intensa attività della malattia.
L’introduzione alle raccomandazioni 15a e 15b fa riferimento alla realtà degli Stati Uniti in termini di accesso ai farmaci ed, è auspicabilmente, poco riferibile a quella italiana. Infatti, essa si riferisce alle possibili difficoltà che alcuni malati possono avere, negli Stati Uniti, per ricevere i trattamenti di cui necessitano. Si spiega che laddove la cura più adatta non fosse disponibile, possano essere le aziende farmaceutiche o organizzazioni di vario tipo a facilitare l’accesso ai farmaci. Si aggiunge che, se non ci fosse la possibilità di prescrivere cure più potenti a costo elevato, si possa ricorrere a prodotti come la azatioprina, anche se i risultati raccolti negli studi non hanno fornito evidenze conclusive. Infine, si segnala che la cladribina ha dimostrato di produrre benefici terapeutici, sia nelle formulazioni orali che in quelle parenterali, ma che, al momento, è disponibile solo in quella parenterale.
Raccomandazione 15a (specifica per USA): i clinici dovrebbero indirizzare le persone con sclerosi multipla, da trattare con DMD, verso programmi di supporto.
Raccomandazione 15b (specifica per USA): i clinici dovrebbero raccomandare azatioprina o cladribina ai soggetti con forme di sclerosi multipla recidivante remittente che non abbiano accesso ai DMD registrati.
Nell’introduzione alla raccomandazione 16, si segnala che le persone con sclerosi multipla, che sono positive all’esame che valuta la presenza del John Cunningam virus (JCV), se assumono natalizumab hanno un rischio maggiore di sviluppare la leucoencefalopatia multifocale progressiva. Questo vale, in particolare, per chi ha ricevuto il prodotto per più di due anni o ha assunto, prima del natalizumab, altre cure ad effetto immunosoppressivo. Oggi esistono altri trattamenti molto efficaci che non hanno lo stesso rischio di causare leucoencefalopatia multifocale progressiva. Inoltre, la probabilità che si sviluppi questa patologia aumenta in maniera proporzionale alla quantità di anticorpi verso il JCV individuati dall’apposito esame. Ad esempio, per una persona che usi natalizumab per un periodo compreso fra 25 e 36 mesi, senza avere assunto prima immunosoppressori, la probabilità stimata di sviluppo della leucoencefalopatia multifocale progressiva è dello 0.2 per 1000, se l’indice riferito agli anticorpi anti-JCV è inferiore o uguale a 0.9 e diventa dello 0.3 per 1000 se l’indice è compreso fra 0.9 e 1.5. Se l’indice riferito alla quantità di anticorpi diretti verso il JCV è superiore a 1.5, la probabilità è, invece, del 3 per 1000, cioè dieci volte più elevata. È verosimile che ulteriori dati relativi al rischio di sviluppare l’infezione da JCV si renderanno disponibili in futuro e aiuteranno a orientare le decisioni riguardanti questa terapia.
Raccomandazione 16: i clinici dovrebbero iniziare la somministrazione di natalizumab, in soggetti con sclerosi multipla che abbiano indici relativi all’anticorpo anti-JCV inferiori a 0.9, solo se c’è una ragionevole possibilità di avere un beneficio, a fronte del basso, ma grave, rischio che si presenti la leucoencefalopatia multifocale progressiva.
La raccomandazione 17 riguarda la sclerosi multipla primariamente progressiva. L’ocrelizumab è l’unico DMD che si è dimostrato in grado di modificare la progressione della malattia in persone con sclerosi multipla primariamente progressiva che siano ancora in grado di camminare. I risultati dello studio clinico eseguito con il rituximab in questa forma di sclerosi multipla sono stati promettenti, ma non conclusivi. Sebbene le ricerche eseguite con fingolimod, glatiramer acetato e interferone beta non abbiano evidenziato effetti sull’evoluzione della disabilità di soggetti con sclerosi multipla primariamente progressiva, con tutti e tre i trattamenti si sono osservati effetti significativi sulle variabili di danno verificabili con la risonanza magnetica. Gli studi clinici non hanno valutato i benefici terapeutici dei DMD, nelle persone con SMPP che non sono più in grado di camminare, su altre importanti funzioni come vista, funzioni cognitive e funzionalità degli arti superiori.
Raccomandazione 17: i clinici dovrebbero proporre la terapia con ocrelizumab alle persone con sclerosi multipla primariamente progressiva, che abbiano la probabilità di trarre beneficio da tale cura, anche se esistono rischi che superano i benefici.
Source: Fondazione Serono SM