Il passaggio da un trattamento all’altro nella Sclerosi Multipla si rende necessario quando la risposta alla cura in corso non è più reputata soddisfacente. La seconda parte delle Linee Guida dell’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) è dedicata alle modalità con le quali si cambia trattamento per adeguare la cura all’andamento della malattia.
Le Linee Guida dell’AAN sono state approvate dalle due maggiori associazioni di malati di sclerosi multipla degli Stati Uniti: la Multiple Sclerosis Association of America (Associazione Americana della Sclerosi Multipla) e la National Multiple Sclerosis Society (Società Nazionale della Sclerosi Multipla). I primi quattro aggiornamenti già pubblicati dal sito della Fondazione Cesare Serono hanno riguardato l’inizio della terapia (primo, secondo, terzo, quarto).
Nel razionale alla prima raccomandazione si spiega che l’attività infiammatoria della malattia, valutata sulla base delle recidive dei sintomi o delle lesioni individuate con la risonanza magnetica, può portare a un peggioramento delle funzioni fisiche e di quelle cognitive. Si aggiunge che, la disponibilità di diversi DMD, in grado di prevenire le recidive cliniche e quelle individuate con tecniche per immagini, fa sì che il medico e la persona con sclerosi multipla possano valutare l’opportunità di cambiare cura. La definizione esatta dell’inadeguatezza della risposta a un DMD non è facile perché, da una parte è importante fare riferimento alle recidive, ma dall’altra è noto che l’attività della malattia progredisce, anche quando essa non dà segni di sé. Il numero degli episodi clinici o delle nuove lesioni individuate con la risonanza magnetica nei dodici mesi precedenti a un controllo è uno dei criteri a cui fanno riferimento gli specialisti. D’altra parte, gli autori delle Linee Guida ricordano che molti DMDs impiegano tempi diversi per cominciare a sviluppare il loro effetto terapeutico. Ciò significa che, recidive che si presentino dopo aver iniziato l’assunzione di un determinato farmaco, possono dipendere dal fatto che tale farmaco non ha ancora raggiunto il livello di efficacia desiderato e non da una mancanza di efficacia. Di conseguenza, molti specialisti eseguono una risonanza magnetica fra i 3 e i 6 mesi dopo avere iniziato a somministrare un DMD, quando ancora il DMD non ha sviluppato tutto il suo potenziale di effetto, per avere un nuovo riscontro “di base”. In questo modo, dai controlli successivi si capirà meglio se l’efficacia ottenuta è quella attesa. L’intervallo di tempo per programmare i controlli non è uguale per tutti i casi e va adattato alla frequenza delle recidive registrata prima dell’inizio della terapia e all’effetto previsto per il farmaco.
Raccomandazione 1a: i clinici dovrebbero controllare l’attività della malattia con la risonanza magnetica dall’inizio della cura per individuare le nuove lesioni e informare, di conseguenza, le persone in trattamento circa le decisioni da prendere.
Raccomandazione 1b: i clinici dovrebbero tenere conto del fatto che recidive o nuove lesioni individuate con la risonanza magnetica si possono presentare dopo l’inizio dell’assunzione di un DMD e prima che esso diventi efficace nelle persone con sclerosi multipla.
Raccomandazione 1c: se, nell’anno precedente, si sono presentate una o più recidive o due e più nuove lesioni sicuramente nuove individuate con la risonanza magnetica o se una specifica valutazione ha dimostrato un peggioramento della disabilità, i clinici dovrebbero discutere il passaggio dal DMD che hanno assunto a un altro, nelle persone con sclerosi multipla che hanno assunto il primo DMD per un periodo di tempo sufficientemente lungo da permettere al farmaco di sviluppare pienamente il suo effetto e che lo hanno assunto secondo la prescrizione ricevuta.
Nessuno dei DMD oggi disponibili ha un’efficacia assoluta nei confronti delle recidive e dell’attività della malattia individuata con la risonanza magnetica. In alcune persone con sclerosi multipla, durante l’assunzione di un DMD, si può presentare un “cambio di passo”, in senso negativo, della malattia. Succede, cioè, che dopo un periodo in cui la’ttività della malattia è stata relativamente bassa, si presentano recidive frequenti e intensa attività rilevabile alla risonanza magnetica. Questo quadro viene definito in inglese breakthrough e questo termine è entrato nella terminologia corrente dei medici. Quando c’è un breakthrough della sclerosi multipla, può essere vantaggioso provare un farmaco con efficacia o meccanismo d’azione diversi. Sebbene non tutti gli scenari clinici che si presentano nella pratica quotidiana siano assimilabili ai quadri che si affrontano negli studi clinici, le attuali evidenze indicano che alemtuzumab, natalizumab, fingolimod e ocrelizumab hanno un’efficacia maggiore dei DMD iniettabili precedentemente disponibili. Tollerabilità e disponibilità a seguire le cure come prescritte, sono ulteriori fattori da considerare nel decidere il passaggio a un’altra cura. Il giudizio del medico e le preferenze del malato sono tutti fattori critici nella decisione di cambiare.
Raccomandazione 2: i clinici dovrebbero valutare il grado di attività della malattia, l’aderenza alle cure, il profilo di effetti indesiderati del farmaco e il suo meccanismo d’azione nel decidere il passaggio a un altro DMD nelle persone con sclerosi multipla che abbiano mostrato evidenze di un incremento dell’attività della malattia mentre assumevano un farmaco.
Data l’attuale disponibilità di diversi DMD, il passaggio da un farmaco all’altro può essere appropriato nelle persone con sclerosi multipla che presentano effetti indesiderati o complicanze con il DMD che stanno assumendo. L’aderenza a farmaci somministrati per iniezione può essere incompleta, per problemi fisici o psicologici.
Raccomandazione 3: i clinici dovrebbero discutere, con le persone con sclerosi multipla che riferiscano un disagio intollerabile nei confronti delle iniezioni o nei soggetti che riportino di essere stanchi di usare prodotti iniettabili, il passaggio a un prodotto non assunto per iniezione o a uno iniettato con minore frequenza.
Source: Fondazione Serono SM