La terza serie di raccomandazioni all’interno delle Linee Guida per l’impiego dei farmaci modificanti la malattia (DMD) nella cura di tutte le forme di sclerosi multipla proposte dall’Accademia Americana di Neurologia (in inglese American Academy of Neurology: AAN) riguardano il modo di avviare il trattamento.
Le Linee Guida sono state approvate dalla Multiple Sclerosis Association of America (Associazione Americana della Sclerosi Multipla) e dalla National Multiple Sclerosis Society (Società Nazionale della Sclerosi multipla), le due maggiori associazioni di malati di sclerosi multipla degli Stati Uniti.
L’introduzione alle raccomandazioni 7a e 7b spiega che, nella pratica clinica degli specialisti della sclerosi multipla, sono di riscontro abbastanza comune casi nei quali il primo evento attribuibile a un danno alla mielina non è precisamente inquadrabile nei criteri internazionali per la diagnosi della malattia pubblicati nel 2010. D’altra parte, studi che hanno seguito questi casi nel tempo hanno dimostrato che le persone con un singolo episodio clinico riferibile a demielinizzazione, che presentavano due o più lesioni al cervello o al midollo spinale, avevano ad alto rischio di ricevere, successivamente, una diagnosi di sclerosi multipla. La maggiore probabilità che questo avvenga si rileva nei 5 anni dopo il primo evento. Altre ricerche hanno prodotto evidenze solide sul fatto che la somministrazione di DMD, nei casi appena descritti, ritarda in maniera significativa il secondo episodio clinico e la comparsa di nuove lesioni rilevabili con la risonanza magnetica. Ciò è particolarmente vero nei soggetti a rischio più elevato sulla base delle caratteristiche delle prime lesioni comparse. Non ci sono evidenze sufficienti a confrontare l’efficacia dei diversi DMD in questi casi e la selezione del prodotto da usare dovrebbe fare riferimento ai principi esposti in altre raccomandazioni delle Linee Guida. Infine, si specifica che gli individui con un singolo episodio attribuibile a demielinizzazione, ma senza lesioni rilevabili nel cervello, sono da considerare a basso rischio di una futura diagnosi di sclerosi multipla.
Raccomandazione 7a: i clinici dovrebbero discutere benefici e rischi dei DMD impiegabili nelle persone con un singolo episodio di demielinizzazione e con due o più lesioni al cervello, che abbiano caratteristiche tipiche di quelle della sclerosi multipla.
Raccomandazione 7b: dopo aver discusso rischi e benefici, i clinici dovrebbero prescrivere un DMD ai soggetti con un singolo episodio di demielinizzazione e con due o più lesioni al cervello che abbiano caratteristiche tipiche di quelle della sclerosi multipla e che decidano di sottoporsi a questa cura.
La raccomandazione 8 riguarda i casi nei quali in una Sindrome Clinicamente Isolata, o in una sclerosi multipla recidivante remittente, non si rilevano né recidive cliniche, né nuove lesioni attive rilevabili con la risonanza magnetica, per due o più anni.
Raccomandazione 8: i clinici dovrebbero raccomandare verifiche con risonanza magnetica, almeno ogni anno per i primi 5 anni, e controlli serrati, piuttosto che prescrivere un DMD, alle persone con Sindrome Clinicamente Isolata o con sclerosi multipla recidivante remittente che: non ricevano DMD, abbiano avuto recidive nei 2 anni precedenti e non abbiano presentato lesioni attive in una risonanza magnetica recente.
La raccomandazione 9 riguarda le persone con forme di sclerosi multipla recidivanti, che abbiano avuto di recente recidive o lesioni attive rilevate con la risonanza magnetica, o ambedue le evidenze, e che abbiano trovato beneficio dall’assunzione di un DMD, in termini di diminuzione delle recidive e dell’attività di malattia riscontrabile con la risonanza magnetica. In questa tipologia di caso rientrano quelli con un singolo episodio clinico definito secondo i criteri internazionali di diagnosi del 2010.
Raccomandazione 9: i clinici dovrebbero proporre un trattamento con DMD alle persone con forme recidivanti di sclerosi multipla e con l’evidenza recente di recidive cliniche o di lesioni attive individuate con la risonanza magnetica.
Il razionale delle raccomandazioni 10a e 10b si riferisce ai problemi che la mancata aderenza alle cure crea nella gestione delle malattie croniche. Gli effetti della scarsa aderenza sono: una riduzione dell’efficacia delle stesse e un incremento delle spese sanitarie per l’assistenza. Interazioni regolari con i malati e verifiche dei clinici facilitano l’identificazione e la gestione degli eventi avversi, aumentando la tollerabilità dei farmaci, e permettono di seguire nel tempo la sicurezza. Per alcuni DMD, sono previste una specifica valutazione dei rischi e particolari strategie per contenerli, compresa la frequenza con la quale effettuare i controlli.
Raccomandazione 10a: i clinici dovrebbero controllare nel tempo l’aderenza alla cura, gli effetti collaterali, la tollerabilità, la sicurezza e l’efficacia della terapia con i DMD prescritti nella sclerosi multipla.
Raccomandazione 10b: i clinici dovrebbero seguire le persone con sclerosi multipla in cura con DMD con controlli annuali o con la frequenza delle verifiche specifica del farmaco impiegato.
L’introduzione alla raccomandazione 11 tratta del rischio potenziale dell’impiego dei DMD nelle donne gravide, specificando che il grado di tale rischio è variabile. Per questo motivo la buona pratica clinica prevede una discussione approfondita, su un’eventuale gravidanza, con una donna con sclerosi multipla che debba assumere un DMD. Nel caso in cui sia pianificata una gravidanza a breve termine, potrebbe essere necessario rinviare l’inizio della terapia a dopo la gravidanza. Inoltre, poiché i rischi per la gravidanza variano da un DMD all’altro, la scelta del farmaco dovrebbe tenere in considerazione la pianificazione di una gravidanza.
Raccomandazione 11: i clinici dovrebbero seguire nel tempo i progetti di concepimento delle donne con sclerosi multipla e fornire informazioni sui rischi ai quali può andare incontro la gravidanza e sull’uso di anticoncezionali nelle donne fertili con sclerosi multipla trattate con DMD.
I razionali delle raccomandazioni 12 e 13 riguardano i problemi che alcuni trattamenti impiegati nella sclerosi multipla possono determinare a carico della fertilità maschile e femminile e nei confronti di altri organi e apparati. Con l’assunzione di teriflunomide si possono determinare alterazioni dello sperma che si ripercuotono su un eventuale concepimento. Tali conseguenze si possono mantenere fino a due anni dopo la sospensione del farmaco se non si impiega un approccio specifico. Per quanto riguarda il mitoxantrone, evidenze raccolte dopo la sua introduzione in clinica hanno dimostrato che l’assunzione del prodotto si associa a un rischio elevato di: danni al cuore e alle ovaie, infertilità maschile, alterazioni dei cromosomi e comparsa di un tipo particolare di leucemia. Le Linee Guida, che sono destinate ai medici degli Stati Uniti, aggiungono che oggi esistono alternative al mitoxatrone, precedentemente non disponibili, che hanno un rischio più basso di effetti indesiderati.
Raccomandazione 12: i clinici dovrebbero informare i maschi con sclerosi multipla riguardo agli effetti che possono avere sui loro progetti di concepimento trattamenti con teriflunomide o ciclofosfamide.
Raccomandazione 13: data l’elevata frequenza di effetti collaterali gravi, i clinici non dovrebbero prescrivere mitoxantrone nei malati di sclerosi multipla, a meno che i benefici terapeutici potenziali non superino di molto i rischi.
Tommaso Sacco
Source: Fondazione Serono SM