Spasticità nella sclerosi multipla

La sclerosi multipla viene usualmente
classificata come una malattia infiammatoria del SNC che colpisce la
popolazione adulta tra la seconda e la quinta decade di vita e che si
caratterizza per un processo di demielinizzazione e neurodegenerazione, con manifestazioni
cliniche variabili e progressivo incremento della disabilità [1]. La causa non
è nota, ma è conclamato come individui geneticamente predisposti, se esposti a
determinati fattori ambientali, possano andare incontro allo sviluppo della patologia.

Tra i sintomi più invalidanti che possono
colpire i pazienti affetti da sclerosi multipla è importante annoverare la spasticità, che
caratterizza in particolar modo le forme progressive di malattia [2,3]. Tale sintomo comporta
sovente la comparsa di dolore, ridotta capacità di movimento e interferisce con
le comuni attività di vita quotidiana, portando a una limitazione funzionale
ingravescente [4,5]. La spasticità ha anche dimostrato di essere il principale
fattore che contribuisce alla disabilità agli arti inferiori, tale da essere
inquadrata come il fenomeno clinico associato alla sclerosi multipla col più
importante impatto in termini peggiorativi sulla qualità della vita (QOL) [6]. Essa
deriva da una disinibizione dei riflessi fisiologici a livello del midollo
spinale a causa di cambiamenti nell’equilibrio altamente complesso tra input
eccitatori e inibitori a carico dell’alfa-motoneurone [7]. Tale alterazione
comporta un difetto di conduzione del potenziale d’azione lungo le vie ascendenti
e discendenti attraverso il tronco cerebrale e il midollo spinale danneggiando
la rete locale di interneuroni a livello del segmento clinicamente affetto. Le
lesioni subcorticali possono portare a spasticità prolungata anche in assenza
di danni motori clinicamente manifesti [8,9]. Un’analisi correlativa di dati di
risonanza magnetica
e parametri clinici ha rilevato che la spasticità è correlata direttamente con
il numero di lesioni nel tronco cerebrale, nella radiazione callosa e a carico
dei tratti piramidali [10]. Il danno a carico dei motoneuroni superiori del tratto
corticospinale esita in un anormale regime di riflessi spinali [2]. In risposta
alla lesione, la densità degli input glutammatergici dalle fibre 1A afferenti
ai neuroni motori aumenta drasticamente e si verificano cambiamenti adattativi
nella morfologia delle cellule della microglia nel midollo spinale [11]. Lo
stato funzionale di un neurone è infatti strettamente correlato alla sua
eccitabilità. Il potenziale di membrana della maggior parte dei neuroni è in un
equilibrio metastabile tra input eccitatori e inibitori. I cambiamenti in
questo equilibrio sono considerati un fattore critico nella fisiopatologia
della spasticità [12].

Dal punto di vista clinico la spasticità si
caratterizza per un aumento del tono muscolare causato da ipereccitabilità del
riflesso di stiramento, e spesso si accompagna a debolezza, dolore, movimenti
involontari improvvisi (spasmi) e, se grave, a contratture e crampi intensi [13].
Per ciascun paziente, lo schema delle manifestazioni può essere correlato alla
storia della malattia individuale e alla distribuzione delle lesioni. La
spasticità può essere limitata a singole estremità (spasticità segmentaria) o
presente come sindrome monolaterale (emispasticità) o bilaterale
(paraspasticità, tetraspasticità). A differenza di molte altre patologie che
causano spasticità (ad esempio la mielopatia traumatica), nella sclerosi
multipla lo sviluppo di spasticità non è ancora facilmente prevedibile per il
singolo paziente. Inoltre, la fenomenologia interindividuale e lo stato
funzionale della spasticità possono cambiare drasticamente nel tempo e nel
decorso della malattia. Anche in poche ore, la gravità di tale condizione
clinica può variare su un ampio intervallo [14].

In relazione a ciò, si è resa necessaria
l’elaborazione di strumenti clinici in grado di standardizzare e quantificare
l’intensità della spasticità. Diversi pertanto sono gli outcome utilizzati per
valutare il grado di spasticità e la sua interferenza con le normali attività
del paziente; essi includono principalmente le scale cliniche [15]. La più utilizzata
è la scala di Ashworth modificata, che fornisce una misura semi-quantitativa
della resistenza al movimento passivo graduata da 0 a 5, come percepito
dall’esaminatore. Altre scale in uso sono la scala (modificata) di Tardieu, il
Priebe e la scala Penn e scale auto-segnalate come la Scala Analogica Visiva, la
scala numerica di valutazione o la scala di spasticità della sclerosi multipla
(MSSS-88), che annovera tra i vari parametri la rigidità, il clono, gli spasmi,
il dolore e il comfort generale [16,17]. Tecniche più complesse annoverano il test
del pendolo di Wartenberg, l’analisi dell’andatura o l’elettromiografia;
quest’ultima tende a essere riservata a scopo di ricerca [18].

Il trattamento della spasticità in corso di sclerosi multipla si avvale di numerose possibilità. Tra le più utilizzate vi sono quelle farmacologiche, tra cui spiccano per importanza il baclofen, analogo dell’acido gamma-aminobutirrico, la tizanidina e il gabapentin [19-21]. Recentemente, in base alle evidenze scientifiche emerse dallo studio su modelli animali del coinvolgimento del recettore CB1 degli endocannabinoidi nella via che sottende al controllo del tono muscolare, sono stati introdotti i derivati del tetraidrocannabinolo. Essi agiscono riducendo il tono glutammatergico, inibendo la microglia attivata e bloccando gli effetti sinaptici esacerbati dalle citochine proinfiammatorie [1,22]. Nel management della spasticità in corso di sclerosi multipla, inoltre, rivestono una posizione di rilievo l’impiego di tossina botulinica [23] e le metodiche di riabilitazione robotica e di stimolazione cerebrale non invasiva, che hanno dimostrato potenzialità sempre più spiccate e che sempre più si integrano nella pratica clinica quotidiana [24].

Diego Centonze – Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università Tor Vergata, Roma & Unità di Neurologia, IRCCS Neuromed, Pozzilli (IS)

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Source: Fondazione Serono SM