Frequenze e caratteristiche delle diagnosi errate nelle persone con sclerosi multipla

Uno studio eseguito in Argentina ha valutato la frequenza delle diagnosi errate formulate nelle persone con sclerosi multipla e ha registrato le malattie con le quali essa è stata confusa. I risultati hanno indicato che la frequenza delle diagnosi errate è stata del 16%.

Gli autori sono partiti dalla considerazione che in Europa e in Nord America sono state fatte indagini per stabilire la frequenza degli errori diagnostici che hanno preceduto una diagnosi confermata di sclerosi multipla. Ad esempio, Solomon e colleghi hanno riportato che una percentuale variabile fra il 30 e il 67% di persone afferite a Centri specialistici con un sospetto diagnostico di sclerosi multipla non era affetto dalla malattia. Un’altra analisi di casi ha indicato che più del 50% di soggetti nei quali era stata confermata una diagnosi di sclerosi multipla ne avevano avuto, in precedenza, una sbagliata per almeno 3 anni e più del 5% l’avevano avuta per più di 20 anni.  Lo stesso tipo di analisi non era mai stata fatta in Sud America dove ci sono sistemi sanitari che hanno strutture e risorse diverse, rispetto alle aree geografiche sopra citate. Per questo motivo hanno eseguito una ricerca con l’obiettivo di definire la frequenza degli errori di diagnosi nelle persone con sclerosi multipla e di individuare eventuali fattori che entrano in gioco in tali errori. In un Centro di riferimento per la sclerosi multipla sono state analizzate, in maniera retrospettiva, le cartelle cliniche di soggetti valutati tra l’aprile 2013 e il marzo 2021. Sono stati registrati: la diagnosi formulata prima dell’accesso al Centro, la diagnosi finale, le caratteristiche cliniche, paracliniche e demografiche di ciascun soggetto e i trattamenti prescritti. Sono stati identificati 736 casi, dei quali 572 hanno ottenuto una diagnosi di sclerosi multipla presso il Centro. Di questi, 89 (16%) avevano ricevuto in precedenza una diagnosi sbagliata. Nelle femmine la probabilità che si verificasse tale problema è stata maggiore dell’83%, con una differenza statisticamente significativa (p=0.034) rispetto ai maschi. Le diagnosi errate ricevute più spesso dai malati di sclerosi multipla sono state: malattie dei vasi del cervello, Sindrome radiologicamente isolata e cefalea. Settantaquattro (83%) dei malati che avevano ricevuto una diagnosi sbagliata, avevano presentato una Sindrome con demielinizzazione atipica, 62 (70%) avevano immagini atipiche alla risonanza magnetica e a 54 (61%) era stato prescritto un farmaco modificante la malattia.

Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato che il 16% dei soggetti che successivamente avevano ricevuto una diagnosi di sclerosi multipla, in precedenza ne avevano avuto un’altra errata e tale problema si è presentato più spesso nelle donne. Hanno raccomandato un’accurata applicazione dei criteri di McDonald per prevenire gli errori diagnostici.                      

Source: Fondazione Serono SM


L’importanza della psicoterapia nella sclerosi multipla

Le malattie fisiche croniche o degenerative sono ad oggi largamente diffuse, soprattutto nei Paesi più sviluppati, e arrivano a interessare circa un quarto della popolazione.

Punto focale per il buon esito delle cure e per il mantenimento e miglioramento della qualità della vita è la dimensione psicosociale della persona che ha la malattia, e non la malattia di per sé [1]. Le persone infatti reagiscono agli eventi della vita secondo la propria soggettività, che porta a sviluppare equilibri adattativi diversi in base alle risorse personali e a quelle provenienti dal contesto in cui la persona vive; risorse che riescono a sostenere il paziente e a farlo sentire protagonista attivo nella gestione della malattia.

Il primo obiettivo del sistema di cura è quello di stabilire e mantenere una funzionale alleanza terapeutica tra paziente e medico e cioè la condivisione tra i due soggetti di obiettivi riguardanti il trattamento della patologia, la chiara definizione di compiti reciproci e il legame di fiducia e rispetto che si stabilisce all’interno della relazione stessa [2]. Un altro importante obiettivo è quello di valutare lo stress, il disagio psicologico e i disturbi psichici innescati o aggravati dalla malattia.

Il ruolo della psicologia verte dunque su questi aspetti: la valutazione psicologica e il sostegno alla costruzione di un’alleanza e aderenza alla terapia, che incidono sul decorso della malattia, sulle complicanze e sulla qualità della vita.

Le patologie neurologiche, tra cui la sclerosi multipla, vengono sempre più studiate nelle loro relazioni con l’ambiente esterno [3], con lo stato interno dell’organismo e con lo stile di vita, grazie alla ricerca interdisciplinare, che include la psicologia e la psicoterapia clinica nell’analisi di queste condizioni.

L’approccio sistemico, definibile anche biopsicosociale, alla malattia neurologica è stato sollecitato dalle evidenze scientifiche sull’influenza del comportamento sulla plasticità cerebrale: la psiche, la cultura e l’organismo intero interagiscono sull’assetto dei circuiti nervosi, modellandoli in senso adattativo e disadattativo.

La letteratura scientifica concorda ormai da anni sulla presenza in comorbilità di disturbi di natura psicologica in pazienti affetti da patologie neurologiche croniche e degenerative.

Nelle persone affette da sclerosi multiplala prevalenza, nell’ambito della psicopatologia, è dei disturbi dell’umore, soprattutto per gli episodi depressivi, sia rispetto alla popolazione generale sia ad altre patologie neurologiche. Oltre ai disturbi dell’umore si riscontrano stati d’ansia e di stress patologico, con una maggiore incidenza nei primi due anni dopo la diagnosi.

Le problematiche psicologiche vissute dai pazienti sclerosi multipla sono molteplici, complesse e riguardano caregiver, familiari e partner, essendo una patologia estremamente variabile e diagnosticabile in giovane età.

Queste persone devono essere valutate e prese in carico in modo tempestivo, anche per mantenere positivo il tasso di aderenza alla terapia, fattore fondamentale per il buon decorso della patologia. Contemporaneamente è imprescindibile un’analisi della qualità della vita e del contesto socio-relazionale e lavorativo.

Moltissimi sono gli studi e le metanalisi che dimostrano il miglioramento delle persone con patologia cronica che hanno intrapreso una psicoterapia, soprattutto se paragonate a quelle che hanno utilizzato solo una terapia farmacologica per la gestione della sintomatologia psichica [4].

In una metanalisi del 2009 [5] l’effetto della psicoterapia su i soggetti studiati era elevato sia per gli aspetti psicopatologici sia per i sintomi somatici e le funzioni adattive, sia a breve termine (3 mesi dalla fine del trattamento psicoterapico) sia a lungo termine (dai 9 ai 60 mesi dalla fine del trattamento), il che evidenzia l’effetto di cambiamento e ristrutturazione prodotto dalla psicoterapia.

Ma che cos’è la psicoterapia?

Nel 1872 il medico inglese Daniel Hack Tuke coniò il termine guarigione psicoterapeutica, cioè guarigione del corpo mediante le funzioni psichiche del paziente.

Anche Frederik Willem van Eeden nel 1889 utilizza il termine psicoterapia per indicare la guarigione del corpo mediante la mente coadiuvata dall’impulso di una mente sull’altra.

In Italia la pratica psicoterapeutica è stata regolamentata soltanto nel 1989 dalla Legge Ossicini, che ne stabilisce i requisiti legali: solo gli psicologi e i medici possono approdare alla specializzazione in psicoterapia, esercitabile a seguito di regolare iscrizione all’ordine professionale.

La psicoterapia è un atto medico che si fonda su tre presupposti fondamentali: il setting (il luogo e il tempo della cura), il transfert (la relazione del paziente con il teraputa) e l’interpretazione (l’atto terapeutico vero e proprio).

A questo fa seguito un’altra domanda, che cosa cura la psicoterapia?

Il sintomo psichico con cui il paziente arriva a formulare una richiesta di aiuto rappresenta un segnale vitale che indica che qualcosa di profondo è entrato in crisi; l’elaborazione psichica di questo stato di disagio o sofferenza può portare al superamento evolutivo di ciò che è entrato in crisi. La psicoterapia ha in sé un’intenzionalità di cura, un tendere verso la guarigione del paziente, che consiste nell’individuazione dell’agente patogeno (la causa scatenante) e poi, attraverso il rapporto con il terapeuta, recuperare quello che la malattia aveva lesionato in termini di vitalità, affettività e pensiero [6].

La psicoterapia è la cura della mente, cioè di quell’aspetto di noi che si occupa di percepire il mondo, in particolare il mondo umano, e di interagirvi [7].

Per comprendere il concetto di malattia mentale è fondamentale conoscere la fisiologia della mente, che nasce sana e può sviluppare una patologia per fattori ambientali, rintracciabili in rapporti interumani non validi o addirittura malati [8].

Quando la mente funziona bene è conservato il rapporto e lo scambio tra il mondo esterno e quello interno, quando qualcosa non va questo scambio si compromette e la lettura di ciò che abbiamo dentro di noi e di ciò che ci circonda è alterata, la fantasia e la vitalità, competenze prettamente umane, si riducono o si impoveriscono.

La persona non riesce a capire cosa sente, qual è il senso delle cose, fatica a comprendere gli altri e a vivere relazioni sane; fino ad arrivare all’alterazione della percezione fisica, come grado più elevato di gravità.

Le conseguenze di questo malessere possono essere comportamenti abnormi oppure stati d’animo pesanti come angosce, fobie, pensieri incoerenti, anche non visibili esternamente, che però possono invalidare tutti i campi d’azione della persona che ne soffre.

Compito della psicoterapia è dunque rintracciare la malattia nel comportamento, nella mente cosciente e, per lo psicoterapeuta con una formazione psicodinamica, nella mente non cosciente, propria dei sogni ma anche “visibile e conoscibile” nei rapporti interumani profondi, tra cui quello psicoterapeutico.

Il Protocollo di ricerca-intervento psicologico “L’aderenza terapeutica nei pazienti con sclerosi multipla”, svolto presso l’Azienda Ospedaliera S. Maria di Terni a partire dal 2015 con la collaborazione della Struttura Complessa di Neurologia e il Servizio di Psicologia Ospedaliera, ne è un’ulteriore dimostrazione.

Tale Ricerca ha avuto la finalità di migliorare l’aderenza alla terapia farmacologica tenendo sotto controllo la variabile psicologica; partendo dal dato che il miglioramento della rappresentazione di malattia, degli stati d’ansia e depressivi, garantisce: una gestione adeguata dello stress, una maggiore consapevolezza di tutti gli aspetti della malattia stessa e una risposta psicocomportamentale appropriata, che potrebbe esitare in una migliore aderenza alla terapia.

Sono state coinvolte 78 persone con diagnosi di sclerosi multipla, di cui 44 pazienti appartenenti al gruppo sperimentale, che hanno usufruito di un percorso di psicoterapia a seguito di una valutazione clinica, e 34 pazienti appartenenti al gruppo di controllo, a cui sono stati somministrati soltanto i test di valutazione di stress, ansia e depressione (DASS 21) e di aderenza al trattamento (Test di Morisky).

La prima annualità del progetto (iniziata a febbraio 2015 e terminata a gennaio 2016) aveva evidenziato la mancanza di significatività in alcuni aspetti e correlazioni a causa di un campione poco numeroso che però aveva comunque lasciato emergere risultati interessanti. Il gruppo di controllo era rimasto invariato nei mesi che erano intercorsi tra la prima valutazione psicologica e la seconda, a distanza di circa 9 mesi.

Il gruppo sperimentale invece aveva mostrato un evidente cambiamento tra la prima valutazione e la seconda, avvenuta dopo un percorso di psicoterapia individuale; in particolare gli stati di stress e di depressione riportati dalle persone al primo colloquio erano diminuiti di intensità, mentre l’ansia non aveva mostrato cambiamenti rilevanti. Al contempo la misurazione dell’aderenza al trattamento farmacologico aveva mostrato un incremento significativo dopo il percorso psicologico.

Al termine della seconda annualità (febbraio 2015-febbraio 2017), a seguito dell’analisi statistica ma anche di un’analisi qualitativa del progetto, è emerso quanto segue.

Il gruppo di controllo, che non ha usufruito di un percorso di psicoterapia ma soltanto di una valutazione e consulenza psicologica, non ha mostrato cambiamenti a livello psicologico e in termini di aderenza al trattamento, se non un aumento dei livelli di depressione. Gli stati psicologici non trattati tendono, secondo questa analisi, a restare invariati nel tempo o a peggiorare, senza però dimostrare una verificabile incidenza negativa sull’aderenza al trattamento.

Il gruppo sperimentale, che ha usufruito di percorsi di psicoterapia individuale o di gruppo, con eventuale coinvolgimento del caregiver, ha mostrato un miglioramento degli stati psicologici a rischio, quali ansia, stress e depressione, ma soprattutto un miglioramento del livello di aderenza al trattamento. Seppur non ci siano correlazioni statisticamente significative tra questi aspetti, è evidente che un lavoro a livello psicologico, comporta un miglioramento della percezione di sé da parte del paziente, anche in relazione alla malattia.

Alla luce di quanto esposto possiamo considerare raggiunti gli obiettivi del progetto di ricerca-intervento e quindi verificata l’utilità della psicoterapia nel trattamento della Sclerosi Multipla, soprattutto in termini di miglioramento della qualità di vita.

Source: Fondazione Serono SM


Quali fattori aumentano il peso dell’astenia nella sclerosi multipla?

Specialisti norvegesi hanno valutato i fattori che influenzano la gravità dell’astenia nelle persone con sclerosi multipla. I risultati hanno indicato che i livelli di disabilità, di ansia e di depressione e fattori socio-economici possono peggiorare l’astenia.

La frequenza di comparsa della sclerosi multipla sta aumentando e in Norvegia è passata da 203 casi su 100.000 nel 2012 a 232 su 100.000 nel 2018. L’astenia provocata dalla sclerosi multipla è un problema rilevante in un’ampia quota di persone affette dalla malattia. Si può presentare in qualsiasi sua fase e in qualsiasi momento della sua evoluzione e influenza negativamente la qualità di vita e la capacità di lavorare. L’astenia può essere definita come una percezione soggettiva di mancanza di energia fisica e/o mentale, che interferisce con le attività che si svolgono quotidianamente o con quelle che si desidererebbe svolgere. Un altro modo di spiegarla è il seguente: una sensazione di stanchezza, di mancanza di energia e di spossatezza, non giustificata dagli sforzi fatti, che sopraffà la persona e che va distinta dalla tristezza e dalla debolezza che è percepita da un malato o dal suo caregiver. Studi precedenti hanno riportato una prevalenza dell’astenia nella sclerosi multipla variabile fra il 60 e il 90% e Broch e colleghi, gli autori del presente articolo, hanno rilevato di recente una frequenza dell’81% nelle persone affette dalla malattia. Si è anche osservato che alcuni fattori ne favoriscono la comparsa e tra c’è essi un maggiore livello di disabilità. Broch e colleghi hanno quindi eseguito uno studio di coorte su una casistica di persone con sclerosi multipla seguita in tre Centri Norvegesi. Hanno usato la scala dell’astenia per le funzioni motorie e cognitive compilata dai malati e hanno raccolto, dal Servizio Nazionale di Statistica della Norvegia e da questionari specifici, informazioni sulla loro situazione socio-economica. Inoltre, per individuare la presenza di ansia e di depressione, è stata impiegata una scala specifica. Le caratteristiche cliniche sono state raccolte dalle cartelle cliniche dei Centri. La frequenza di risposta ai questionari è stata del 64% e ha riguardato, quindi, 1599 casi su 2512. Il 70% di chi ha risposto era di sesso femminile e l’età media è stata di 52 anni. Le persone con un livello di scolarità maggiore hanno riportato una minore gravità di astenia. Ricevere una pensione di invalidità, essere divorziati e avere figli sono stati tutti fattori associati a una maggiore gravità dell’astenia, come lo sono stati una minore scolarità dei genitori, un reddito basso, la condizione di fumatore e la presenza di altre malattie autoimmuni associate alla sclerosi multipla. Infine, Broch e colleghi hanno osservato una frequenza più alta di ansia e di depressione nei soggetti con sclerosi multipla e astenia, rispetto a quelli che non presentavano quest’ultimo sintomo. Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato che, nella loro casistica, oltre a sesso femminile, disabilità più avanzata, ansia e depressione, anche condizioni socio-economiche svantaggiate si sono associate, in maniera indipendente dagli altri fattori, all’astenia. Hanno aggiunto che di tali fattori bisogna tener conto nel pianificare strategie che la gestiscano. 

Source: Fondazione Serono SM


Nuovi parametri di efficacia dalla parte del paziente

Nella sclerosi multipla, così come in tutte le patologie, il “paziente” deve essere considerato come l’elemento centrale su cui organizzare la gestione dell’attività clinica. A causa della natura eterogenea della malattia, lo sviluppo di misure valide e affidabili per valutare le caratteristiche della malattia dalla prospettiva del paziente è diventato un’esigenza primaria al fine di consentire una gestione efficiente e olistica della sclerosi multipla [1,2]. Negli ultimi anni abbiamo assistito a una notevole espansione delle opzioni terapeutiche nella sclerosi multipla e la necessità di rilevare fenomeni clinici e para-clinici ha alimentato la concezione di identificare un profilo preciso del paziente, per consentire decisioni terapeutiche più individualizzate [3,4]. I risultati della gestione terapeutica, grazie ai patient reported outcome (PRO), acquisiscono importanza pari a quella degli altri outcome clinici o di neuroimmagine classicamente valutati nella sclerosi multipla [5]. Il termine PRO è generico e viene utilizzato per definire qualsiasi informazione “sulle condizioni di salute di un paziente che proviene direttamente dal paziente stesso, senza interpretazione della risposta del paziente da parte del medico”[6].

L’identificazione e la raccolta di misure di outcome chiare, complete e universalmente accettate rappresentano il primo passo della medicina centrata sul paziente ma, sfortunatamente, manca un “gold standard” di queste misure nella ricerca e nella pratica clinica. I PRO vengono raccolti tramite questionari standardizzati per la routine clinica. I PRO comunemente usati come raggiungimento di risultati principali nei trial clinici e negli studi di pratica clinica includono misure riguardanti i sintomi, la funzionalità, la qualità della vita (QoL), la soddisfazione, la compliance e la preferenza verso il trattamento del paziente [7,8]. Forniscono quindi preziose informazioni.

Selezione di PRO

I PRO possono essere classificati come generici o mirati. I PRO generici includono domande utilizzabili sia in pazienti sani sia in pazienti affetti da una qualsiasi patologia. I PRO mirati hanno come target malattie, gruppi di sintomi, domini o popolazioni specifici [5]. Per poter selezionare un PRO possiamo basarci su una triade di domande classica: qual è l’outcome appropriato da misurare nello studio? Come misurare questo outcome? Chi potrebbe fornire informazioni rilevanti sugli outcome? [9] E in aggiunta nel contesto clinico dobbiamo considerare come poter dare significato clinico agli outcome. Infine, la decisione definitiva non può prescindere dalla valutazione dell’appropriatezza della scelta effettuata nel contesto linguistico. I PRO una volta selezionati devono essere valutati nella loro capacità di fornire risultati affidabili, validi e utili [10]. Queste caratteristiche sono sufficienti a stabilire i PRO utilizzati nei trial clinici, mentre i PRO applicati nella pratica clinica devono presentare ulteriori importanti caratteristiche quali l’essere ben accettati dai pazienti ed essere efficienti in termini di tempo e costi [6].

Limiti dei PRO nella sclerosi multipla

L’utilizzo dei PRO comprende alcuni limiti, tra i quali i più comuni sono:

  • La presenza di domande irrilevanti per i pazienti con sclerosi multipla, specialmente nell’utilizzo di scale generiche, che possono far sentire le loro opinioni non pienamente apprezzate.
  • Alcune modalità e metodi di somministrazione dei questionari complicano l’attribuzione dei punteggi e l’analisi dei PRO [11].
  • Spesso, nella realtà della sclerosi multipla, i PRO vengono selezionati e utilizzati senza una chiara giustificazione [12].
  • Le scale generiche, utilizzate frequentemente nella sclerosi multipla, contengono alcune domande irrilevanti per specifici gruppi di pazienti e mancano aree di particolare rilevanza [7].

Nell’attuale panorama della sclerosi multipla, l’uso dei PRO è limitato quasi esclusivamente ai trial clinici. Nella pratica clinica, i PRO di ciascun paziente sono raccolti mediante interviste cliniche durante le visite nei centri sclerosi multipla e il fattore tempo diviene un limite importante. Il paziente, infatti, deve permanere un tempo maggiore in ambulatorio per compilare i questionari, i cui risultati devono essere successivamente elaborati non essendo subito a disposizione del clinico. Questo ne limita l’impiego e l’effettiva efficacia nella pratica clinica.

Approcci futuri di ricerca

L’utilizzo dei PRO dovrebbe contribuire a rafforzare la relazione paziente-medico, nota però per essere incline a prospettive discordanti. È fondamentale determinare se le percezioni dei pazienti sono coerenti con quelle dei medici [4]. I trial clinici con l’applicazione programmata di scale di valutazione rappresentano una modalità per allineare medico e pazienti nelle loro rispettive visioni della malattia [6]. Invece nella pratica clinica tale concordanza è minore, viste le diverse modalità di raccolta dei dati e le visite più brevi e meno frequenti. Comprendere le disparità tra le valutazioni del medico e quelle del paziente è importante per garantire che i piani terapeutici siano allineati con le esigenze dei pazienti.

In una malattia complessa come la sclerosi multipla, non è affatto raro che i pazienti ricorrano alle cure di diversi specialisti sanitari, e la possibilità per il neurologo di parlare un “linguaggio comune” in termini di outcome di malattia potrebbe aumentare l’efficienza nell’utilizzo delle risorse dei servizi sanitari. Pertanto, il neurologo dovrebbe essere in grado di integrare più strumenti di cura in una gestione terapeutica dinamica e interattiva attorno alle molteplici esigenze dei pazienti [13]. Il passaggio da un dialogo di tipo qualitativo a uno di tipo quantitativo e standardizzato, come la raccolta di dati attraverso PRO, nel setting multidisciplinare è necessario per produrre dati sulle prospettive e le esperienze dei pazienti che siano coerenti, affidabili e semplici, tali da supportare il passaggio successivo nella gestione della sclerosi multipla, il processo decisionale condiviso, il quale garantisce anche la partecipazione del paziente [14].

I sintomi e le disabilità fisiche dei pazienti spesso non vengono rilevati dagli operatori sanitari, in particolare negli intervalli tra le visite cliniche. Inoltre, i pazienti con sclerosi multipla sono spesso colpiti da diversi gradi di deterioramento cognitivo e possono dimenticare e non essere in grado di riferire come si sentivano nei giorni prima delle visite programmate. Una potenziale soluzione a questo problema è far sì che i pazienti rispondano elettronicamente alle domande sui loro sintomi, tramite Internet o tramite app sui loro dispositivi elettronici come smartphone o tablet [15]. Le loro risposte potrebbero quindi essere trasmesse in un sistema di cartelle cliniche elettroniche e i medici potrebbero ricevere notifiche automatiche sui sintomi che meritano attenzione. Si avrebbe un enorme impatto nel modificare la conduzione clinica, il monitoraggio e la gestione dei dati, consentendo una raccolta di informazioni più rapida ed efficiente e un’elevata sicurezza nella memorizzazione dei dati.

Conclusioni

Abbiamo sempre più conferme a sostegno dell’uso dei PRO nella pratica clinica, in quanto fondamentale supporto per valutare l’efficacia dei diversi trattamenti e interventi terapeutici. La necessità di prestare maggiore attenzione ai PRO nella sclerosi multipla è direttamente collegata alla consapevolezza, da parte dei medici, che una valutazione completa e di alta qualità dell’impatto del trattamento e dell’assistenza richiedono un approccio centrato sul paziente. Nessuna terapia personalizzata può essere sviluppata senza stabilire metriche incentrate sul paziente perché il successo di un intervento, in termini di efficacia e sicurezza, dipende dal suo impatto specifico sulla vita di ogni singolo paziente. I PRO potrebbero essere la chiave per soddisfare le esigenze irrisolte del paziente con sclerosi multipla, permettendo di misurarne specifiche caratteristiche di malattia in modo da concentrarci su aspetti della sclerosi multipla più definiti.

L’utilizzo della tecnologia informatica potrebbe rappresentare una delle modalità per la raccolta di PRO permettendo l’integrazione di dati individuali e lo sviluppo di protocolli di cura multidisciplinari, ma senza le dovute precauzioni e pianificazioni l’aggiunta di dati riportati dai pazienti può contribuire a generare confusione nello sviluppo di tali protocolli. Vi è dunque una evidente necessità di sviluppo di PRO di alta qualità e specifici per la sclerosi multipla, che valutino le reali problematiche dei pazienti e il reale impatto dei nostri interventi clinici.

Source: Fondazione Serono SM


Interazioni tra farmaci nella cura della sclerosi multipla

Uno studio eseguito in Germania ha valutato frequenza e rilevanza clinica delle interazioni fra i farmaci assunti dalle persone in cura per la sclerosi multipla. I risultati hanno indicato che in questi soggetti è frequente la somministrazione di più prodotti e, in oltre la metà dei casi, c’è un rischio almeno potenziale di interazione.

La somministrazione di più farmaci in uno stesso soggetto viene definito politrattamento e, nella maggior parte dei casi, si riferisce all’associazione di almeno 5 prodotti diversi. Il politrattamento è frequente soprattutto negli anziani, che spesso sono affetti da più di una patologia, e nelle persone che hanno malattie croniche gravi, inclusa la sclerosi multipla. In anni recenti si è significativamente prolungata la durata media della vita ed è aumentata anche la prevalenza della sclerosi multipla, fino a un numero stimato di 2.8 milioni di malati a livello mondiale. La fisiopatologia della sclerosi multipla è autoimmune e provoca danni a varie strutture del sistema nervoso centrale, diffondendosi nel tempo e determinando combinazioni di sintomi diverse da un caso all’altro. Non esiste una cura della malattia, ma ci sono trattamenti che, rispettivamente, controllano i sintomi o riducono la diffusione del danno e il peggioramento della disabilità. A ciò consegue che un malato di sclerosi multipla può dover assumere un farmaco modificante la malattia e uno o più prodotti per ridurre i sintomi. Se a queste cure se ne devono aggiungere altre per eventuali malattie associate, si configura un politrattamento. L’assunzione di più farmaci non crea solo problemi di accettazione da parte del malato, ma amplifica anche il rischio di interazioni tra le molecole assunte. Per definire il rischio di tali interazioni, Bachmann e colleghi hanno analizzato le informazioni relative a 627 malati di sclerosi multipla, nei quali hanno verificato il numero e la gravità delle interazioni eventualmente rilevate. Del totale della casistica, il 53.3% assumeva almeno 5 farmaci, considerando sia quelli prescritti dal medico che quelli acquistati direttamente dal malato, e il 38.6% assumeva almeno 5 farmaci tutti prescritti dal medico. In media, ogni soggetto riceveva 5.3 prodotti. Sempre riferendosi ai 627 casi considerati, si è osservato che il 63.8% ha avuto almeno un’interazione fra farmaci con una media di 4.6 interazioni per persona. Infine, meno del 4% delle interazioni verificatesi è stato moderato o moderato grave e, per la maggior parte, sono state lievi.

Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato che le prescrizioni di farmaci dovrebbero essere attentamente verificate per il rischio di interazioni, in modo da prevenirle. Secondo Bachmann e colleghi, sia i medici che i farmacisti dovrebbero essere più interessati al problema delle interazioni e alle soluzioni per evitarle.   

Source: Fondazione Serono SM


Sclerosi multipla, malattie vascolari e funzioni cognitive

Uno studio ha valutato gli effetti dell’associazione di malattie vascolari alla sclerosi multipla sulle evidenze raccolte con la risonanza magnetica e sull’efficienza delle funzioni cognitive. I risultati hanno indicato che, nelle persone con tali quadri, con la risonanza magnetica si osservano specifiche alterazioni, alle quali corrisponde una minore efficienza delle funzioni cognitive.  

Precedenti ricerche hanno rilevato che l’associazione di malattie vascolari alla sclerosi multipla comporta alterazioni nella struttura del cervello e che le persone che presentano tali quadri hanno una riduzione dell’efficienza delle funzioni cognitive. Definire i rapporti tra causa ed effetto di questi fenomeni è utile a programmare interventi che riducano il loro impatto sulla vita dei malati e a verificare l’efficacia degli interventi stessi. Per questo, Marrie e colleghi hanno eseguito uno studio mirato a verificare le relazioni fra patologie vascolari, alterazioni delle funzioni cognitive e modificazioni della struttura del cervello in malati di sclerosi multipla. Hanno arruolato nella ricerca persone affette dall’insieme di queste malattie e le hanno sottoposte a verifiche relative a pressione arteriosa, concentrazioni nel sangue dell’emoglobina glicata ed efficienza delle funzioni cognitive. Queste ultime sono state valutate utilizzando quattro diversi test standardizzati. I punteggi dei singoli test sono stati convertiti in punteggi-z compensati per età, sesso e livello scolastico. Inoltre, è stata eseguita una risonanza magnetica del cervello, con misurazioni dei volumi del talamo e dell’ippocampo e valutando la diffusività media della materia grigia e della materia bianca apparentemente normale. Anche tutti questi riscontri sono stati convertiti in punteggi-z compensati per età e sesso. Nell’analisi finale sono state poste in relazione le combinazioni delle valutazioni delle funzioni cognitive e della risonanza magnetica. Un metodo statistico specifico è stato usato per definire le relazioni fra il numero di malattie vascolari presenti e i dati relativi alle funzioni cognitive. I 105 soggetti considerati erano per l’84.8% di sesso femminile, avevano un’età media di 51.8 ± 12.8 anni e l’età alla comparsa dei sintomi della sclerosi multipla era di 29.4 ± 10.5 anni. Il 35.2% della casistica aveva riportato una patologia vascolare associata, il 15.2% ne aveva riferite due e l’8.6% tre o più. L’analisi della correlazione canonicale tra le variabili relative alle funzioni cognitive e quelle della risonanza magnetica ha identificato un paio di variate (traccia di Pillai = 0.45, p=0.035). In particolare, due dei test delle funzioni cognitive hanno fornito i dati più significativi, mentre il volume del talamo e la diffusività media nella materia grigia sono stati i riscontri della risonanza magnetica più importanti. La correlazione fra alterazioni delle funzioni cognitive e risultati della risonanza magnetica è stata di 0.50 e questi dati sono stati usati per un’ulteriore analisi, che ha dimostrato un’associazione tra la presenza di malattie vascolari, le evidenze della risonanza magnetica e le alterazioni delle funzioni cognitive.                         

Gli autori hanno concluso che i risultati della loro ricerca hanno dimostrato che la presenza di malattie vascolari, nei malati di sclerosi multipla, si associa a una riduzione dell’efficienza delle funzioni cognitive e che questa relazione è, almeno in parte, dovuta a modificazioni della struttura macroscopica o microscopica del cervello. 

Source: Fondazione Serono SM


La telemedicina in sclerosi multipla

L’emergenza COVID-19, con i relativi blocchi agli spostamenti e la riconversione delle strutture sanitarie, ha significativamente accelerato l’introduzione della telemedicina. Dinanzi alla complessità dei sintomi della sclerosi multipla, sono stati necessari specifici adattamenti alle tecniche convenzionali di telemedicina, che sono comunque già applicate da anni in ambito medico.

Il presupposto della telemedicina in sclerosi multipla è che non è purtroppo possibile condurre un esame obiettivo neurologico completo. Ad esempio, è impossibile usare un martelletto neurologico per controllare i riflessi, oppure effettuare un esame oculare completo. Anche la scala neurologica più frequentemente utilizzata per valutare lo stato funzionale globale in sclerosi multipla, l’EDSS (Expanded Disability Status Scale), non è fattibile a distanza, ma potrebbe essere almeno in parte rimpiazzata dal questionario Patient Determined Disease Steps (PDDS) che è stato specificatamente disegnato per ottenere punteggi equivalenti all’EDSS a partire da quanto riportato dalla persona affetto da sclerosi multipla. A tale questionario se ne potrebbero abbinare altri, sempre volti a indagare il percepito della persona con sclerosi multipla. Ovviamente, i questionari sarebbero da compilare a distanza e le loro variazioni potrebbero quindi essere interpretate come ricadute cliniche e/o progressione della disabilità. In caso di dubbio, si potrebbe sempre ricorrere a una visita in persona e all’esame RM.

Se quindi la telemedicina può essere adattata alla sclerosi multipla, il problema è quanto possa essere effettivamente utilizzata. Innanzitutto, come descritto in precedenza, è impossibile valutare in telemedicina la complessità dei sintomi della sclerosi multipla, in particolare nei casi a più grave disabilità. Ovviamente, se non si riconoscono i cambiamenti clinici (ricadute, progressione clinica ecc.), è impossibile prendere le decisioni terapeutiche giuste nei tempi necessari, con ritardi che implicherebbero ulteriori peggioramenti clinici.

Abbiamo poi imparato a conoscere le difficoltà nella trasmissione di video e audio che si possono presentare in corso di telemedicina, che quindi renderebbero la visita estremamente frammentata. Non tutti poi hanno accesso a sistemi informatici avanzati (telecamera di alta qualità, internet veloce), e quindi l’uso della telemedicina va a penalizzare una porzione di persone. Inoltre, le difficoltà causate dalla sclerosi multipla (disturbi di vista, coordinazioni e/o movimenti) possono rendere difficoltoso l’uso di strumenti tecnologici.

In conclusione, è stato indubbiamente necessario sviluppare modalità di telemedicina per la sclerosi multipla, ma allo stesso modo la telemedicina non potrà sostituire completamente le visite e le interazioni in persona. Infatti, lo schermo di un computer o di un cellulare rappresenta una barriera tra il medico e la persona con sclerosi multipla, che non riescono quindi a formare il legame necessario all’alleanza terapeutica. Se durante i momenti peggiori dell’emergenza COVID-19 la telemedicina è stata la migliore soluzione possibile per mantenere un contatto con le persone con sclerosi multipla, il suo futuro è tuttavia più incerto. Probabilmente, si ricorrerà a modalità ibride, in cui telemedicina e visite in persona verranno combinate sulla base delle possibilità e delle necessità. La telemedicina potrebbe essere usata solo per rapidi controlli o per discutere i risultati di un esame, mentre le attività in persona tornerebbero ad avere un ruolo centrale. In attesa che usciamo dall’emergenza COVID-19, dobbiamo quindi sforzarci di offrire il miglior servizio possibile alle persone con sclerosi multipla e, in particolar modo, a quelle con maggior livello di disabilità, per le quali un ritardo o una mancanza sarebbero particolarmente inaccettabili.

Source: Fondazione Serono SM


Progressione indipendente dall’attività delle recidive nella sclerosi multipla

Un gruppo internazionale di esperti, del quale hanno fatto parte anche specialisti italiani, ha valutato la relazione tra i processi di atrofia a carico del cervello da una parte e, dall’altra,  le recidive e la progressione della malattia indipendente dall’attività delle recidive. I risultati hanno dimostrato che alla progressione indipendente dalle recidive si associa una più rapida evoluzione dell’atrofia.

Nella storia naturale della sclerosi multipla tuttora resta da comprendere se i processi di neurodegenerazione e di atrofia si correlino all’andamento delle recidive. Per questo, Cagol e colleghi hanno eseguito uno studio che ha valutato se la progressione della disabilità indipendente dall’attività delle recidive fosse associata ai danni al tessuto del cervello nelle persone con sclerosi multipla recidivante remittente. Si è trattato di una ricerca osservazionale, prospettica e di coorte, che ha previsto un periodo di osservazione di 3.2 anni (mediana). In particolare, i dati sono stati raccolti tra il gennaio 2012 e il settembre 2019 da una rete di Centri specialistici di terzo livello. Sono stati inclusi casi con controlli clinici regolari e con almeno due risonanze magnetiche, che permettessero la misurazione dei volumi delle diverse parti del cervello. I dati sono stati analizzati dal gennaio 2020 al marzo 2021. Sulla base dell’evoluzione clinica rilevata durante tutto il periodo di osservazione, i casi sono stati suddivisi in tre gruppi, caratterizzati rispettivamente da: presenza delle sole recidive o di soli episodi di progressione della malattia indipendente dalle recidive o di ambedue tali riscontri o da un quadro clinico stabile. Tra le variabili considerate c’è stata la differenza media tra i quattro gruppi riguardo alla percentuale annuale di modificazione (MD-APC) del volume del cervello e dello spessore della corteccia cerebrale. Inoltre, è stata misurata la frequenza dell’atrofia. Si sono analizzate 1904 risonanze magnetiche di 516 persone con sclerosi multipla recidivante remittente, per il 67.4% di sesso femminile, con età media 41.4 ± 11.1 e che, all’inizio del periodo di osservazione, avevano un valore mediano di EDSS di 2.0 (1.5-3.0). Le risonanze escluse per qualità inadeguata sono state 19. L’attività infiammatoria rilevabile con la risonanza si è associata a una maggiore frequenza di atrofia in diverse parti del cervello, mentre nei casi con frequenza annuale più elevata di recidive si è osservata soprattutto una riduzione del volume della materia grigia. Quando si sono confrontati i soggetti con quadro clinico stabile con quelli con progressione indipendente dall’attività delle recidive, si è osservato che in questi ultimi c’era una perdita maggiore di volume del cervello: MD-APC – 0.36; intervallo di confidenza al 95% da meno – 0.60 a – 0.12; p=0.02. Tale riscontro è stato posto in relazione soprattutto con una riduzione della materia grigia nella corteccia cerebrale. Nei malati che hanno avuto recidive si è osservata un’atrofia più diffusa a tutto il cervello con una MD-APC di – 0.18; intervallo di confidenza al 95% da meno – 0.34 a – 0.02; p=0.04, rispetto ai casi con quadro clinico stabile. Tale evoluzione è stata posta in relazione con una perdita di materia grigia, sia a livello della corteccia cerebrale, che in parti più profonde del cervello. Non si sono osservate differenze nella diffusione dell’atrofia tra i soggetti con recidive e quelli con progressione indipendente dall’attività delle recidive.                         

Nelle conclusioni gli autori hanno evidenziato che, nella loro casistica di malati con sclerosi multipla recidivante remittente, la progressione della malattia indipendente all’attività delle recidive si è associata all’evoluzione dell’atrofia, soprattutto nella corteccia cerebrale. Queste evidenze sono molto importanti perché dimostrano che la sclerosi multipla evolve anche a prescindere dalla comparsa delle recidive e confermano la necessità di decidere le cure sulla base di riscontri oggettivi sui danni che la malattia provoca nel sistema nervoso centrale e non solo facendo riferimento alle manifestazioni cliniche.  

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Quando la disabilità si fa grave: la pianificazione condivisa delle cure

La sclerosi multipla è una malattia cronica caratterizzata da un decorso variabile. I dati sulla mortalità indicano un eccesso di mortalità rispetto alla popolazione generale, costante negli ultimi 50 anni [1]. È stimata una riduzione media dell’aspettativa di vita di 6-14 anni rispetto alla popolazione generale [2], da correlare con la disabilità che si realizza nelle forme progressiva di malattia. La sclerosi multipla, purtroppo, nonostante la sempre maggiore disponibilità di terapie disease-modifying determina ancora disabilità gravissima. I dati del “Fondo Non Autosufficienza” permettono di stimare che nel 2017 più di 6200 persone con sclerosi multipla (circa il 5,5% del totale delle persone con sclerosi multipla in Italia) hanno una disabilità gravissima definita con Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≥9,0 [3]. Nelle forme che decorrono con grave disabilità, i sintomi e le limitazioni funzionali coinvolgono diversi aspetti, come l’autonomia nei movimenti, la funzione visiva, il controllo degli sfinteri, la capacità di alimentarsi e la capacità di comunicare. Inoltre è frequente una compromissione delle funzioni cognitive che può sfociare fino alla diagnosi di demenza [4].

Questi disturbi possono stabilizzarsi anche per lunghi periodi, fino a 30 anni [5], permettendo un eventuale adattamento personale e una qualità della vita soddisfacente. D’altra parte, col passare del tempo, ulteriori peggioramenti, la comparsa di complicanze o di comorbilità, oppure le mutate condizioni socioassistenziali (ad es., cambiamenti familiari come perdita di familiari caregiver) rendono più difficoltoso questo adattamento continuo.

Può accadere di dover condividere la scelta di ricorrere a trattamenti di supporto vitale per evitare gravi complicanze, potenzialmente mortali. Questi trattamenti sono, ad esempio, la gastrostomia percutanea (PEG) o addirittura la tracheostomia in caso di insufficienza respiratoria. I trattamenti di supporto vitale possono assicurare anni di vita, tuttavia possono causare ulteriori sofferenze, compromettendo l’idea stessa di “vita dignitosa” che il paziente può avere. È necessario che al malato sia dato modo di riflettere sui propri valori, sulla propria spiritualità e interrogarsi per tempo sull’accettazione di tali misure, sullo scenario di un tipo di vita inedito, gravato di ancor maggiore dipendenza, sul significato personale di “vita dignitosa” e su chi possa aiutarlo a scegliere, a fornire consenso ai trattamenti quando non sarà più in grado di esprimersi. È altresì necessario che la persona malata si possa interrogare, e sia aiutata a farlo, anche sull’eventuale processo del morire e messa a conoscenza delle risorse di cure palliative disponibili.

La Legge Italiana 219/2017 [6] prevede la possibilità per il cittadino di prendere delle decisioni per interventi sanitari, che si possono immaginare in situazioni future, nell’ipotesi in cui la capacità di decidere e/o di esprimersi fosse perduta. Questa legge prevede due scenari.

Il primo è quello del cittadino che può essere in piena salute e che comunque non ha una malattia progressiva disabilitante/mortale, e che desidera esprimersi rispetto a scelte di cura future ipotetiche: in questo caso si parla di Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT). Le DAT possono essere redatte da qualunque cittadino adulto, adeguatamente informato e capace di decidere. Tramite esse il cittadino fornirà indicazioni sulle sue preferenze e volontà rispetto a potenziali trattamenti sanitari che desidera o non desidera ricevere, in particolare quelli più invasivi e che determinano condizioni particolari di vita, come la necessità di supporti ventilatori (manovre rianimatorie in gravi condizioni ad alta probabilità di esito infausto, respirazione meccanica, tracheostomia, nutrizione artificiale, dialisi ecc.).

Le DAT devono essere redatte per atto pubblico o per scrittura privata autenticata ovvero per scrittura privata consegnata personalmente dal disponente presso l’ufficio dello stato civile del comune di residenza.

Nel caso in cui le condizioni fisiche del paziente non lo consentano, le DAT possono essere espresse attraverso videoregistrazione o dispositivi che consentano alla persona con disabilità di comunicare. Con le medesime forme esse sono rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento.

È ancora work in progress un registro nazionale immediatamente consultabile dai medici che potrebbero entrare in contatto con la persona e avere necessità delle DAT per prendere decisioni in urgenza.

Il secondo scenario è quello della Pianificazione Condivisa delle Cure (PCC), che riguarda chi ha una malattia progressiva di cui si può intravedere la traiettoria. La PCC viene redatta dal malato insieme al proprio medico di fiducia in forma di un documento che viene conservato dal malato stesso tra la sua documentazione sanitaria e conservato dagli altri interessati indicati dal malato; se possibile viene archiviato in una cartella clinica e, soprattutto, nel fascicolo sanitario elettronico nelle regioni in cui è attivo, in modo da poter essere più prontamente disponibile per i sanitari che si prendono cura del malato.

Per entrambi gli scenari, è prevista la figura del “fiduciario”, ovvero di una persona che rappresenterà il malato nelle relazioni con il personale di cura al momento in cui sarà necessario, ovvero quando subentri la necessità di ricorrere alle disposizioni date dal malato per la sua incapacità (reversibile o irreversibile) a fornire il consenso a trattamenti.

In tale condizione di incapacità, i medici sono obbligati a prendere decisioni sulle terapie da iniziare o sospendere in ottemperanza a quanto dichiarato dal malato nella DAT o PCC disponibile.

Il fiduciario potrà discutere le decisioni con i medici, con l’obbligo morale e di legge di farsi garante delle preferenze del malato, rimanendo sempre nell’ottica della visione esistenziale di quest’ultimo. Questo significa che, laddove le DAT/PCC non prevedessero cosa fare in determinate scelte e non ci fossero altri strumenti di tutela legale (tutore o amministratore di sostegno), il medico di fiducia e il fiduciario dovrebbero portare il punto di vista del malato, ormai incapace di decidere, e aiutare a prendere decisioni sanitarie “con lui”, non “per lui”.

Si può anche scegliere più di un fiduciario, anche perché non è possibile sapere se la persona identificata in questo compito sarà necessariamente disponibile al momento del bisogno, ma dovrà essere chiaro un ordine di preferenza, per evitare che insorgano contrasti tra i fiduciari rispetto alle scelte.

Come detto per le DAT, nel caso in cui le condizioni fisiche del paziente non lo consentano, la PCC può essere espressa mediante videoregistrazione o dispositivi che consentano al malato di comunicare.

DAT e PCC possono essere riviste, ripensate e ridiscusse nel corso del tempo. Questo perché le preferenze e la visione della vita possono cambiare, così come la scelta della persona che si vuole indicare come fiduciario.

Per questo è importante aggiornare regolarmente la PCC, per ripensare alle scelte e ridiscuterle con il medico di fiducia ed eventualmente con altri professionisti sanitari.

DAT e PCC hanno un profondo fondamento etico che si basa sul principio di autonomia della persona [7].

Le recenti raccomandazioni della European Academy of Neurology sulle cure palliative nelle persone con grave sclerosi multipla progressiva consigliano la PCC (indicata con il termine, più internazionalmente diffuso, di advance care planning [ACP]) in una fase precoce e che si instauri una regolare comunicazione con il malato e la sua famiglia/caregiver sulla traiettoria di malattia [8].

Proporre e aiutare il malato nel redigere la PCC necessita di alcune competenze che ancora non sono patrimonio diffuso tra i medici e che si ritrovano soprattutto in chi svolge medicina palliativa. Per questo, anche solo per i bisogni comunicativi, può essere vantaggioso avere la disponibilità di un servizio di cure palliative che si integri con le strutture neurologiche e riabilitative [9]. È necessario insistere sulla formazione su tali temi nell’ambito della formazione degli operatori sanitari e, più in generale, su una capillare informazione per i malati e per la cittadinanza tutta [9]. Infine la ricerca permetterà meglio di stabilire modalità efficaci e valutare elementi di facilitazione od ostacolo al processo di PCC [10].

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Il ruolo dei mitocondri nella progressione della sclerosi multipla

Negli ultimi anni la ricerca ha messo in luce come la disfunzione dei mitocondri, le centrali energetiche della cellula, ricopra un ruolo fondamentale nella progressione della sclerosi multipla e di altre malattie neurodegenerative, candidando i mitocondri a promettenti target terapeutici.

La sclerosi multipla è sempre stata considerata, prima di tutto, una malattia infiammatoria a carico di cervello e midollo spinale, le strutture del sistema nervoso centrale. Nonostante non ne siano state ancora individuate le cause, è chiaro che il sistema immunitario si attivi erroneamente contro componenti dell’organismo stesso, individuati nella mielina e nelle cellule che la producono: gli oligodendrociti. Questa reazione autoimmune instaura uno stato infiammatorio persistente in diverse aree del sistema nervoso centrale e provoca demielinizzazione, ovvero il deterioramento della mielina, una sostanza isolante che riveste le fibre nervose ed è fondamentale per una rapida conduzione degli impulsi nervosi. Solo negli ultimi anni si sta dando maggior peso anche all’aspetto progressivo della sclerosi multipla. Come accade per altre malattie neurodegenerative del sistema nervoso centrale, la sclerosi multipla è caratterizzata da un lento declino neurologico, effetto della graduale e irreversibile perdita di cellule nervose. Il prolungato attacco alla mielina, effettivamente, può arrivare a coinvolgere anche le sottostanti cellule nervose, danneggiandole irrimediabilmente. Eppure si è scoperto che il processo neurodegenerativo avviene anche indipendentemente dall’infiammazione. Per quanto gli esiti della neurodegenerazione si manifestino chiaramente solo negli stadi avanzati della malattia, le analisi di risonanza magnetica dimostrano che questo processo patologico si verifica sin dagli esordi e non necessariamente in corrispondenza delle lesioni demielinizzanti. Pertanto il fenomeno neurodegenerativo risulta il principale responsabile dei sintomi e del loro peggioramento nel tempo; sintomatologia che rende la sclerosi multipla la causa più comune di disabilità neurologica nei giovani adulti.

Ad oggi, non esistono cure risolutive per le malattie neurodegenerative. I passi avanti fatti nella comprensione dell’infiammazione e della risposta immunitaria nella sclerosi multipla hanno permesso lo sviluppo di terapie in grado di migliorarne il decorso nel breve-medio termine, riducendo significativamente il suo impatto sulla qualità della vita quotidiana dei pazienti. Ma non tutti i pazienti, al momento, traggono beneficio dai trattamenti farmacologici allo stesso modo. In base al decorso clinico, si distinguono fondamentalmente due forme di sclerosi multipla: la sclerosi multipla recidivante-remittente, caratterizzata dall’alternarsi di episodi acuti e periodi stabili, durante i quali si può avere anche un recupero parziale o totale dei sintomi, e le forme progressive, in cui i sintomi peggiorano lentamente senza ricadute evidenti. I farmaci attualmente disponibili hanno una buona efficacia nei pazienti recidivanti-remittenti perché i sintomi sono legati soprattutto all’infiammazione e alla demielinizzazione. Invece, nessuna terapia è in grado di arrestare l’irreversibile e continua perdita di cellule nervose. Per questo i soggetti con forme progressive e nelle fasi più avanzate della malattia, nei quali è la neurodegenerazione a prevalere, si dimostrano meno responsivi ai farmaci.

Dunque, risulta urgente comprendere i meccanismi che sottendono la neurodegenerazione nella sclerosi multipla, al fine di sviluppare terapie efficaci nel fermare la progressione della malattia e il manifestarsi di sintomi invalidanti.

Recenti studi propongono come potenziale bersaglio terapeutico i mitocondri. La compromissione delle funzioni mitocondriali si è dimostrata cruciale nella progressiva perdita di cellule nervose durante il normale invecchiamento e in altre malattie neurodegenerative come il Parkinson e l’Alzheimer. Il coinvolgimento dei mitocondri nella neurodegenerazione è dettato, prima di tutto, dalla loro funzione di centrali energetiche. Questi compartimenti, presenti all’interno delle cellule di animali e piante, sono la sede della respirazione cellulare: una serie di reazioni biochimiche che permettono, tramite il consumo di ossigeno, di estrarre grandi quantitativi di energia dai nutrienti, primi fra tutti zuccheri e grassi. Una diminuzione della produzione di energia da parte dei mitocondri compromette significativamente il normale svolgimento delle funzioni vitali della cellula, determinandone anche la morte. Le cellule del sistema nervoso centrale sono molto sensibili a carenze energetiche e, una volta perse, non possono essere sostituite. Esse possiedono un fabbisogno energetico particolarmente elevato rispetto alle altre cellule dell’organismo, indispensabile a sostenere le loro complesse attività, tra cui la trasmissione degli impulsi nervosi. Nella sclerosi multipla, i tentativi di porre rimedio alle perdite di mielina e di ricostituirla portano a un incremento delle richieste energetiche delle cellule di cervello e midollo spinale. Si attivano, allora, meccanismi di compensazione per supportare le aumentate necessità energetiche, come la crescita in numero dei mitocondri, senza però alcun successo perché danneggiati e malfunzionanti.

Bisogna considerare, infatti, che la respirazione cellulare è un’arma a doppio taglio. Nonostante convenga dal punto di vista della resa energetica, servendosi dell’ossigeno, ha di contro la generazione di radicali liberi. Questi sono molto instabili e tendono a reagire con strutture vitali della cellula, danneggiandola anche in maniera irrimediabile. In condizioni normali esistono diversi sistemi in grado di neutralizzare i radicali liberi, che prendono il nome di antiossidanti. Tuttavia la loro efficacia viene meno durante l’invecchiamento e in condizioni patologiche dove si ha un’eccessiva produzione di radicali liberi, come durante l’infiammazione. E proprio l’infiammazione del sistema nervoso centrale è un tratto distintivo della sclerosi multipla. Nel cervello e nel midollo spinale, poi, si raggiungono facilmente alti livelli di radicali liberi a causa, appunto, dell’elevato fabbisogno energetico e del conseguente consumo di ossigeno. Sebbene costituisca soltanto il 2% del peso dell’organismo, solo il cervello consuma il 20% dell’ossigeno disponibile.

A livello delle singole cellule nervose, le strutture maggiormente esposte ai radicali liberi sono proprio i mitocondri, in quanto ne costituiscono, come detto, la principale sede di produzione. Sono colpiti soprattutto a livello del loro DNA, nel quale vengono contenute le informazioni essenziali per definire alcune delle proteine coinvolte nella respirazione cellulare. Ciò che contraddistingue questi organelli è il fatto di contenere materiale genetico in aggiunta a quello principale, presente invece all’interno del nucleo della cellula, una traccia che testimonia la loro antica origine batterica. Non sorprende quindi che, insieme a un aumento dei radicali liberi, negli stadi avanzati della sclerosi multipla vi sia un DNA mitocondriale altamente danneggiato e si assista a un’inefficiente respirazione cellulare, incapace di sostenere i tentativi di riparazione dei danni causati dai processi patologici in atto nel sistema nervoso centrale. Ma, essendo la neurodegenerazione già presente sin dalle fasi iniziali della malattia, se non addirittura prima della comparsa dei sintomi, si può ipotizzare che i mitocondri siano danneggiati ancor prima dell’instaurarsi dell’infiammazione, della demielinizzazione e dell’aumento di radicali liberi. L’interesse della ricerca si è rivolto nello studiare come difetti nel DNA mitocondriale, ereditati o acquisiti, possano predisporre a un maggior rischio di sviluppare la sclerosi multipla, rendendo i mitocondri meno capaci di produrre energia fin dall’inizio della malattia. Il contributo di mutazioni genetiche spiegherebbe la maggiore probabilità di sviluppare la malattia quando si ha la madre malata, rispetto a quando è il padre a essere colpito dalla sclerosi multipla. Questo perché il DNA mitocondriale viene trasmesso ai figli solo per via materna. Inoltre, l’importanza di alterazioni nel DNA mitocondriale è supportata dalla sovrapposizione nei sintomi tra la sclerosi multipla e un’altra patologia, la neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON). Questa malattia ereditaria, dovuta a mutazioni nel DNA mitocondriale, è caratterizzata dalla degenerazione del nervo ottico e dalla perdita della visione centrale in entrambi gli occhi. Alcune delle persone affette dalla LHON sviluppano anche sintomi neurologici propri della sclerosi multipla, una condizione definita come malattia di Harding. Comprendere la disfunzione mitocondriale nella LHON potrebbe rivelare alcuni dei fattori che concorrono a danneggiare l’attività dei mitocondri nella sclerosi multipla e ad aiutare a definire il ruolo specifico di queste indispensabili strutture cellulari nel promuovere, o addirittura indurre, i processi neurodegenerativi.

Perciò, l’aumento delle richieste energetiche e la prolungata esposizione al danno da radicali liberi compromettono le attività dei mitocondri e favoriscono la morte delle cellule nervose, e, di conseguenza, la continua progressione delle malattie neurodegenerative, compresa la sclerosi multipla. Visto il loro coinvolgimento fin dall’inizio della malattia, terapie improntate sul miglioramento della funzionalità dei mitocondri potrebbero essere una vincente strategia neuroprotettiva, in grado di scongiurare la perdita di cellule nervose e il lento declino clinico. Si sta già sperimentando l’impiego di molecole con una nota azione antiossidante, in combinazione agli attuali trattamenti farmacologici, con l’obiettivo di proteggere i mitocondri dal danno da radicali liberi, come le vitamine del gruppo B, le vitamine E e K, l’acido lipoico e il coenzima Q10.

Oltre agli approcci nutraceutici e farmacologici, è importante condurre uno stile di vita sano. Una corretta alimentazione e un moderato esercizio fisico, infatti, possono contribuire in maniera significativa a bilanciare il rapporto tra radicali liberi e difese antiossidanti e a proteggere, quindi, i mitocondri anche nel sistema nervoso centrale, contrastando così la progressione dei sintomi.

Source: Fondazione Serono SM