I vantaggi della medicina di precisione per i malati di sclerosi multipla

I vantaggi della medicina di precisione per i malati di sclerosi multipla

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I vantaggi della medicina di precisione per i malati di sclerosi multipla è l’argomento trattato in questa intervista da Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano e Dirigente del Centro della Sclerosi Multipla dell’Ospedale Maggiore della stessa città.

Tra gli aspetti che caratterizzano la sclerosi multipla in ogni songolo malato c’è la combinazione dei fattori generici e di quelli ambientali che favoriscono la comparsa della malattia. Come ricorda Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano, della sclerosi multipla non si conosce la causa, né si dispone di una cura che la guarisca. Si sa, invece che vari fattori contribuiscono al suo sviluppo e che, con le cure oggi disponibili, se ne può rallentare o fermare l’attività delle forme recidivanti remittenti. Riguardo alla genetica, 233 sono le varianti dei geni individuate con varia frequenza nelle persone affette dalla malattia. Nessuna di esse da sola è stata definita come causa vera e propria della sclerosi multipla, ma a ciascuna è stato associato un meccanismo fisiopatologico che ne sostiene sviluppo e andamento. Tra le prospettive che offre la medicina di precisione c’è quella di costruire un profilo di ciascun individuo, partendo dalle varianti genetiche e definendo le alterazioni del sistema immunitario che sostengono la malattia, per somministrare il trattamento più efficace. Il vantaggio della medicina di precisione per le persone affette dalla sclerosi multipla è che oggi, rispetto al passato, la cura è più personalizzata. Per il futuro ci si attendono ulteriori perfezionamenti dell’approccio, basati su parametri che definiscano ancora meglio le caratteristiche della malattia.

La medicina di precisione già oggi permette di personalizzare le cure della sclerosi multipla e per il futuro si prevede che il livello di accuratezza nella scelta dei trattamenti, aumenterà ancora, con notevoli vantaggi in termini di efficacia e di sicurezza delle cure.

Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli

Source: Fondazione Serono SM

Quali relazioni ci sono fra depressione e cadute nella sclerosi multipla?

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Uno studio eseguito negli Stati Uniti ha valutato la relazione fra la depressione e le cadute, nelle persone affette dalla sclerosi multipla. I risultati hanno indicato che tale relazione esiste ed è mediata, almeno in parte, dagli effetti negativi della depressione sulle funzioni cognitive.

La depressione è presente in una discreta percentuale di casi. Un disturbo depressivo maggiore può essere osservato in circa la metà dei malati di sclerosi multipla. Anche se associazioni simili si osservano in molte malattie croniche, la frequenza riscontrata nella sclerosi multipla è fra le più alte.  A complicare la gestione del problema nella pratica clinica, c’è che la depressione è diagnosticata spesso in ritardo, anche perché i suoi sintomi possono sfuggire e, di conseguenza, le cure non sono tempestive. Le difficoltà nel definire la presenza della depressione sono amplificate dalla non specificità di alcuni sintomi, che possono essere attribuiti, invece che a un’alterazione del tono dell’umore, a modificazioni delle funzioni cognitive o direttamente alla sclerosi multipla. Le cadute sono un altro problema frequente nella sclerosi multipla e possono essere dovute a varie cause, prima tra tutte il carente coordinamento dei movimenti, che porta a sbilanciarsi camminando, tanto che i malati tendono ad allargare la base di appoggio. Secondo Cohen e colleghi, pochi studi hanno valutato la relazione fra depressione e cadute nelle persone affette dalla sclerosi multipla. Per questo motivo hanno analizzato una casistica di 147 soggetti che sono stati sottoposti ad almeno una valutazione neuropsicologica, comprensiva di: raccolta di informazioni relative alle cadute, misurazione del livello della depressione, verifica della funzionalità motoria e definizione della efficienza delle funzioni cognitive. Una relazione che è risultata evidente è quella fra maggiore gravità dei sintomi depressivi e minore efficienza della funzione motoria. Inoltre, sintomi più gravi di depressione si sono associati ad una probabilità più elevata del 64% di cadute nell’anno precedente all’avvio dello studio (rapporto di probabilità 1.64; intervallo di confidenza al 95% 1.16-2.31), applicando un’analisi che ha tenuto conto dell’età. Un aspetto interessante emerso dalla ricerca è stato che l’associazione fra depressione e cadute è passata attraverso un peggioramento delle funzioni cognitive e di quelle motorie (stima=0.060; intervallo di confidenza al 95% 1.01-0.15).

Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato che, analizzando approfonditamente il ruolo delle alterazioni delle funzioni cognitive e di quelle motorie nella sclerosi multipla, è risultato che esse contribuiscono a sostenere la relazione fra depressione e cadute. Volendo semplificare il concetto, si potrebbe ipotizzare che la depressione peggiori le funzioni cognitive e che l’alterazione di queste ultime aumenti il rischio di cadute.   

Tommaso Sacco

Fonte: Cognitive and motor slowing mediate the relationship between depression and falls in multiple sclerosis patients; Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2021 Feb 3;50:102808. 

Source: Fondazione Serono SM

Neurofilamento come biomarker nella sclerosi multipla

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I neurofilamenti sono componenti del citoscheletro dei neuroni particolarmente abbondanti negli assoni con la funzione di supporto strutturale e di mantenimento di forma e calibro degli stessi [1]. I neurofilamenti appartengono alla famiglia dei filamenti intermedi e tra questi ci sono neurofilamenti a catena leggera (NF-L), neurofilamenti a catena media (NF-M) e neurofilamenti a catena pesante (NF-H). In caso di danno assonale nel sistema nervoso centrale (SNC), si è visto che studiando i neurofilamenti nel liquido cerebro-spinale (LCS) è possibile prevedere l’andamento del danno assonale e della degenerazione dei neuroni. In uno studio su 12 pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e su 11 con malattia di Alzheimer (AD), i neurofilamenti sono stati usati per la prima volta come biomarker di danno neurologico [2]. In seguito, i neurofilamenti sono stati trovati nel LCS di 60 pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR) e ciò ha suggerito che possano essere usati come biomarker nel valutare l’attività della malattia. Tuttavia bisogna anche considerare che i livelli dei NF-L sono elevati anche in altri disordini neurologici severi e hanno la caratteristica di essere età-dipendenti.

Neurofilamenti nella sclerosi multipla

La presenza neurofilamenti NF nel LCS è stata oggetto di intensi studi da quando si è notato un livello elevato di NF-L in pazienti con SMRR. I NF-H sono stati utilizzati come biomarker nella SM e il livello sembra correlare con il livello di disabilità all’Expanded Disability Status Scale (EDSS) nei pazienti con SMRR e in quelli con sindrome clinicamente isolata (CIS); inoltre risultano aumentati nei pazienti con riacutizzazioni di malattia [3]. Tuttavia, comparando i NF-H con i NF-L si è visto che questi ultimi permettono una valutazione migliore dell’attività di malattia nella SM [4]. Infine, considerato che la ricerca di questi neurofilamenti nel LCS arrecava disagi ai pazienti sottoposti a puntura lombare, diversi studi hanno dimostrato che la ricerca di queste proteine anche nel siero riflette bene o un danno o una diffusione attraverso la barriera emato-encefalica (BEE). Per questa ragione, i NF-L possono essere ricercati anche nel sangue, ed essere poi valutati tramite tecniche immunoenzimatiche come ELISA o tramite elettrochemiluminescenza [5]. In uno studio con 373 soggetti, di cui 286 con SM, si è visto che i livelli di NF-L nel siero erano paragonabili a quelli presenti nel LCS e ciò è stato confermato in molti studi successivi [6]. Pazienti con neurite ottica (NO), sindrome radiologicamente isolata (RIS) e CIS sono considerati ormai tutti a rischio di sviluppare una forma definita di SM. Studi sul NF-L come predittore della conversione di queste sindromi in SM conclamata non hanno portato ancora molti risultati soddisfacenti. Per quanto concerne gli studi dei biomarker su pazienti con neurite ottica, si è notato che l’aumento dei livelli di NF-L non correlava con la gravità dei sintomi [7], ma è interessante notare come questo aumento potrebbe riflettere la presenza di un danno assonale silente. In uno studio retrospettico su pazienti con diagnosi di CIS, il livello di NF-L nel LCS mostrava un significativo aumento nei pazienti che successivamente sviluppavano SM. Tuttavia, questo aumento risultava essere un debole fattore di rischio di conversione in SM se comparato al numero delle bande oligo-clonali e alle lesioni in T2 alla risonanza magnetica (RM) [8].Questi risultati sono stati confermati in moltissimi altri studi in cui NF-L risultava aumentato anche nel siero dei pazienti. In contrasto con questi studi, un’indagine su 47 pazienti con CIS aventi alti livelli di NF-L nel LCS rispetto ai controlli, non trovava però differenze nei valori NF-L tra pazienti che convertivano e quelli che non-convertivano [9]. È evidente quindi che i NF-L sono validi biomarker di danno assonale e neuronale nella SM, e potrebbero essere utilizzati in modo da prevedere l’andamento a lungo termine dai primi stadi clinici della SM. Studi che confrontavano pazienti con SM ai controlli sani dimostravano un aumento generale dei livelli di NF-L nei pazienti e una correlazione con le riacutizzazioni [10], sottolineando il rapporto tra danno assonale e ricadute cliniche.

Riguardo la progressione di malattia, non sempre è stata riscontrata una correlazione con il peggioramento del punteggio alla scala EDSS [10,12].Nei pazienti con SMRR e SM progressiva, i livelli di NF-L erano più elevati in presenza di attività di malattia [13]. In uno studio di coorte su pazienti SMRR infatti, con elevati livelli di NF-L nel LCS, è stato evidenziato un peggioramento dell’evoluzione di malattia e una più frequente conversione a SM secondariamente progressiva [14].

Le modificazioni alla RM (aumento del carico lesionale e atrofia cerebrale) sono considerate i dati più obiettivi per quanto riguarda l’andamento della malattia, e diversi studi hanno mostrato un importante valore predittivo dei livelli di NF-L nei confronti delle modificazioni radiologiche. Due studi di coorte, uno trasversale e uno longitudinale, tra pazienti con elevati livelli di NF-L e controlli sani, ha mostrato la correlazione tra tali livelli e la presenza di ricadute, peggioramento dell’EDSS e aumento del numero delle lesioni alla RM [6]. Queste evidenze indicano i NF-L come promettenti biomarker per la valutazione dell’attività di malattia.

Neurofilamenti e risposta al trattamento

Diversi studi, indipendentemente dal tipo di trattamento modificante il decorso della malattia (DMT), hanno mostrato una correlazione inversa tra i livelli di NF-L e l’efficacia del trattamento. Si sono riscontrati livelli stabili di NF nei campioni sierici e di LCS di pazienti naïve o che venivano indirizzati verso una terapia di pari efficacia, mentre i livelli sierici scendevano quando i pazienti venivano avviati al trattamento o cambiavano terapia verso farmaci con maggiore efficacia [13]. In uno studio di coorte in pazienti affetti da SM trattati in dall’inizio con natalizumab, i campioni liquorali raccolti al basale (prima del trattamento) e dopo 6 e 12 mesi, mostravano una significativa riduzione dei livelli di neurofilamenti, simili ai livelli dei controlli sani [15]. Questa osservazione è stata confermata anche da altri studi, basati su trattamenti differenti. In pazienti con SMRR stabile sottoposti a trattamento, il decremento dei livelli di NF-L si è dimostrato un valido indicatore di risposta ottimale al trattamento [16]. In un ulteriore studio su 59 pazienti con SM, di cui 33 trattati con interferone-beta (IFN-beta), 19 con natalizumab e i restanti senza trattamento, si è visto che i livelli di NF-L risultavano diminuiti in entrambi i gruppi sottoposti a trattamento rispetto ai non trattati, ma i livelli di quelli trattati con IFN-beta erano significativamente più alti di quelli dei pazienti trattati con natalizumab [17]. Si evidenziava quindi una chiara dimostrazione di come i NF-L fossero un ottimo indicatore per la risposta al trattamento nella SM, in particolar modo per i farmaci con più elevata efficacia terapeutica.

Neurofilamenti: quale futuro e come usare i NF-L in pratica clinica?

La maggior parte degli studi che si sono focalizzati sul ruolo dei neurofilamenti era di tipo retrospettivo. Saranno necessari studi prospettici basati su coorti costituite da un più ampio numero di pazienti. È stato dimostrato un fisiologico aumento dei valori di NF-L età-correlato. La SM non è l’unica patologia neurologica in cui si riscontrano elevati livelli di neurofilamenti. Ad esempio la SLA e la malattia di Creutzfeldt-Jacobs hanno livelli particolarmente elevati di NF-L. Sono disordini prevalentemente caratterizzati da neurodegenerazione assonale, che ci fanno supporre che i livelli elevati anche nella SM siano indicativi non solo del caratteristico danno infiammatorio, ma anche di una neurodegenerazione in corso. Quindi i NF-L non possono essere utilizzati come biomarcatore specifico di SM, ma in associazione ad altri biomarcatori (attività di malattia alla RM, presenza o meno di ricadute, peggioramento dell’EDSS, atrofia cerebrale) assumono un importante ruolo come indicatore della attività di malattia e della risposta al trattamento. Un recente studio ha mostrato come elevati livelli sierici di NF-L al momento delle nuove diagnosi di SM possano potenzialmente predire il carico lesionale e l’atrofia corticale alla RM a 10 anni [18]. Questo dato potrebbe suggerirci un intervento terapeutico subito aggressivo al momento della diagnosi in pazienti con livelli sierici elevati di NF-L e quindi la necessità di individuare un valore di cut-off. I pazienti con SM potrebbero essere monitorati tramite i livelli sierici di neurofilamenti a intervalli di 3-6 mesi, a seconda del decorso della malattia riducendo esami routinari neuroradiologici. Concludendo, i livelli sierici di NF-L potrebbero essere sistematicamente utilizzati come biomarcatori per monitorare la progressione, l’attività di malattia e la risposta al trattamento nei pazienti con SM.

Damiano Paolicelli – Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso, Azienda Universitaria Ospedaliera Consorziale – Policlinico di Bari

Bibliografia

  1. Licke JN, Karlsson JE, Andersen O. Neurofilament protein in cerebrospinal fluid: a potential markers of activity in MS. J Neurol Neurosburg Psychiatry 1998 64:402-4
  2. Rosengren LE, Karlsson JE, Karlsson JO, et al. Patients with amyotrophic lateral sclerosis and other neurodegenerative diseases have increased levels of neurofilament protein in CSF. J Neurochem 1996 Nov;67(5):2013-8.
  3. Kuhle J, Leppert D, Petzold A, et al. Neurofilament heavy chain in CSF correlates with relapses and disability in multiple sclerosis. Neurology 2011 Apr 5;76(14):1206-13.
  4. Kuhle J, Plattner K, Bestwick JP, et al. A comparative study of CSF neurofilament light and heavy chain protein in MS. Mult Scler 2013 Oct;19(12):1597-603.
  5. Kuhle J, Barro C, Andreasson U, et al. Comparison of three analytical platforms for quantification of the neurofilament light chain in blood samples: ELISA, electrochemiluminescence immunoassay and Simoa. Clin Chem Lab Med 2016 Oct 1;54(10):1655-61.
  6. Disanto G, Barro C, Benkert P, et al; Swiss Multiple Sclerosis Cohort Study Group. Serum Neurofilament light: A biomarker of neuronal damage in multiple sclerosis. Ann Neurol 2017 Jun;81(6):857-870.
  7. Modvig S, Degn M, Horwitz H, et al. Relationship between cerebrospinal fluid biomarkers for inflammation, demyelination and neurodegeneration in acute optic neuritis. PLoS One 2013 Oct 8;8(10):e77163.
  8. Arrambide G, Espejo C, Eixarch H, et al. Neurofilament light chain level is a weak risk factor for the development of MS. Neurology 2016 Sep 13;87(11):1076-84.
  9. Khalil M, Enzinger C, Langkammer C, et al. CSF neurofilament and N-acetylaspartate related brain changes in clinically isolated syndrome. Mult Scler 2013 Apr;19(4):436-42.
  10. Malmeström C, Haghighi S, Rosengren L, et al. Neurofilament light protein and glial fibrillary acidic protein as biological markers in MS. Neurology 2003 Dec 23;61(12):1720-5.
  11. Varhaug KN, Barro C, Bjørnevik K, et al. Neurofilament light chain predicts disease activity in relapsing-remitting MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017 Nov 28;5(1):e422.
  12. Kuhle J, Malmeström C, Axelsson M, et al. Neurofilament light and heavy subunits compared as therapeutic biomarkers in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2013 Dec;128(6):e33-6.
  13. Novakova L, Zetterberg H, Sundström P, et al. Monitoring disease activity in multiple sclerosis using serum neurofilament light protein. Neurology 2017 Nov 28;89(22):2230-7.
  14. Salzer J, Svenningsson A, Sundstrom P. Neurofilament light as a prognostic marker in multiple sclerosis. Mult Scler 2010;16:287-92.
  15. Gunnarsson M, Malmeström C, Axelsson M, et al. Axonal damage in relapsing multiple sclerosis is markedly reduced by natalizumab. Ann Neurol 2011 Jan;69(1):83-9.
  16. de Flon P, Gunnarsson M, Laurell K, et al. Reduced inflammation in relapsing-remitting multiple sclerosis after therapy switch to rituximab. Neurology 2016 Jul 12;87(2):141-7.
  17. Novakova L, Axelsson M, Khademi M, et al. Cerebrospinal fluid biomarkers as a measure of disease activity and treatment efficacy in relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurochem 2017 Apr;141(2):296-304.
  18. Chitnis T, Gonzalez C, Healy BC, et al. Neurofilament light chain serum levels correlate with 10-year MRI outcomes in multiple sclerosis. Ann Clin Transl Neurol 2018 Oct 16;5(12):1478-1491.

Source: Fondazione Serono SM

Dott.ssa Katrin Plewnia

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  • Nata a Francoforte sul Meno e diplomata in Germania nell’1984, si è laureata con Lode all’Università degli Studi di Siena nel 1991. Si è specializzata in Neurologia nel 1995 con ricerche incentrate sulle leucoencefalopatie, malattie mitocondriali e altre malattie rare. Dal 1998 lavora come dirigente presso l’U.O. di Neurologia di Grosseto occupandosi prevalentemente della diagnosi e cura delle malattie demielinizzanti. Dal 99 è responsabile del Centro Sclerosi Multipla di Grosseto che da allora ha visto moltiplicare l’affluenza.
  • Autrice di varie pubblicazioni sia scientifiche che di carattere divulgativo, ha organizzato vari convegni inerenti alla diagnosi e la cura delle malattie demielinizzanti e partecipa regolarmente a congressi nazionali ed internazionali (American Accademy of Neurology 2008, 2007, 2006, 2004, ECTRIMS 2010, 2009, 2008, ecc.).
  • Membro della Società Italiana di Neurologia.
  • Partecipa a numerosi studi farmacologici multicentrici riguardanti l’efficacia di nuovi farmaci per la sclerosi multipla oltre ad aspetti di aderenza alla terapia secondo le GCP.

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Source: Fondazione Serono SM

Supporto sociale e dolore nella sclerosi multipla

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Una ricerca eseguita in Canada ha valutato il rapporto fra supporto sociale e dolore nelle persone con sclerosi multipla. I risultati hanno indicato che quanto più era completo il supporto ricevuto dai malati, tanto meno frequente era la percezione del dolore.

Il dolore è uno dei sintomi più frequenti della sclerosi multipla, con prevalenze che arrivano al 50% in alcune casistiche. I fattori associati alla presenza del dolore sono l’età, una durata maggiore della malattia, la concomitanza della depressione, maggiori limitazioni alla funzionalità fisica e mentale e la presenza di astenia. Di solito il dolore provoca cambiamenti nel sistema nervoso centrale e influenza negativamente i meccanismi di elaborazione delle emozioni nel cervello. Se si verifica un danno a strutture dei sistemi nervosi centrale o periferico, il dolore che ne può seguire è definito neuropatico. D’altra parte, il dolore associato a malattie caratterizzate da modificazioni di organi e di apparati può derivare da tali danni, ma anche da meccanismi che coinvolgono le funzioni cognitive. Nelle persone con la sclerosi multipla il dolore si può presentare come cefalea, mal di schiena, spasmi o dolore neuropatico. A queste forme ne va aggiunta un’altra, correlata ai meccanismi delle funzioni cognitive e alle risposte che riguardano comportamenti ed emozioni. Inoltre, fattori specifici che hanno dimostrato di influenzare il dolore cronico della sclerosi multipla sono la depressione, l’ansia e le alterazioni del sonno. Il supporto sociale ha dimostrato di avere effetti positivi sulla salute mentale e sulla qualità di vita delle persone con sclerosi multipla e alcuni studi hanno rilevato che tali approcci hanno effetti positivi sulla percezione del dolore nei soggetti con disabilità.

Per questo Alphonsus e colleghi hanno sviluppato una ricerca che ha avuto l’obiettivo di verificare l’effetto del supporto sociale sulla diffusione del dolore in una casistica di soggetti con la sclerosi multipla. Gli autori hanno fatto riferimento a un’indagine denominata The Survey on Living with Neurological Conditions in Canada (abbreviato in SLNCC e traducibile in “indagine sulla vita con malattie neurologiche in Canada”) eseguita fra il 2011 e il 2012. Essa era correlata alla Canadian Community Health Survey (CCHS, traducibile in “indagine sulla salute della comunità canadese”) fatta fra il 2010 e il 2011. L’analisi statistica ha riguardato 78.623 soggetti. La variabile principale è stata il dolore e i fattori presi in considerazione sono stati: problemi psicologici, alterazioni del sonno, stato di salute generale percepito, livello dello stress, durata della sclerosi multipla e fattori sociali. I risultati hanno indicato che la quantità di supporto sociale ricevuto ha avuto un effetto significativo sul dolore. In particolare, le persone che avevano ricevuto massimo tre tipi di supporto sociale avevano una probabilità tre volte maggiore di avere dolore (intervallo di confidenza al 95% 1.06-8.59), rispetto a quelli che avevano ricevuto quattro tipi di supporto sociale.

Nelle conclusioni gli autori hanno sottolineato l’importanza del supporto sociale per ridurre l’effetto del dolore sulle persone con la sclerosi multipla e hanno evidenziato anche come il supporto lo debbano ricevere anche i caregiver, in quanto il loro impegno a sostegno dei malati è di fondamentale importanza.                            

Tommaso Sacco

Fonte: Is There an Association Between Social Support and Pain Among Individuals Living With Multiple Sclerosis? Journal of Evidence-Based Integrative Medicine 2021; Volume 26: 1-6.

Source: Fondazione Serono SM

Medicina di precisione nella sclerosi multipla

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Filippo Martinelli Boneschi, Professore di Neurologia dell’Università di Milano e Dirigente del Centro della Sclerosi Multipla dell’Ospedale Maggiore della stessa città, ha spiegato, in una intervista, come la medicina di precisione stia rivoluzionando la cura della sclerosi multipla. Nella prima parte spiega quali sono i principi sui quali si fonda tale approccio.

In neurologia la medicina di precisione è stata introdotta da poco, mentre in altri campi specialistici, come l’oncologia, è da tempo applicata nella pratica clinica. Il presupposto sul quale si fonda tale approccio è che, per alcune malattie, ci possono essere tante cure, delle quali però nessuna è efficace in tutti i casi. Se ciascuna terapia ha successo in un 30-40% dei malati, si può procedere in due modi: o si provano l’uno dopo l’altro i trattamenti, verificando la risposta che ottiene con ciascuno ed eventualmente cambiandoli nel tempo, e questo è un approccio definito medicina di popolazione, oppure si individuano a priori sottogruppi di soggetti con caratteristiche specifiche, che permettono di prevedere quali sono le cure che saranno più efficaci e così di applica la medicina di precisione. Il secondo aspetto illustrato dall’intervistato è quello dei criteri ai quali fare riferimento per creare tali sottogruppi di malati. Dalla genetica alle evidenze cliniche, dagli esiti degli esami per immagini a quelli dei test di laboratorio, molte informazioni concorrono a precisare le caratteristiche della malattia in ciascun caso e a selezionare le cure con le maggiori probabilità di successo. Questo è un campo in rapida evoluzione e si può prevedere che alcune valutazioni oggi impiegate in ricerca, presto saranno travasate nella pratica clinica della sclerosi multipla, nei protocolli della medicina di precisione.

La medicina di precisione offrirà prospettive di cura sempre migliori ai malati di sclerosi multipla, per questo è importante che i malati ne conoscano i principi.

Tommaso Sacco
Video: Marco Marcotulli

Source: Fondazione Serono SM

Aspetti psicologici della genitorialità nella sclerosi multipla

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Uno studio italiano ha esplorato, attraverso un’analisi delle narrative, i significati personali relativi alla maternità e alla malattia in donne con diagnosi di sclerosi multipla.

La sclerosi multipla è una malattia cronica caratterizzata da aspetti infiammatori e degenerativi che colpisce il sistema nervoso centrale, e costituisce la seconda causa di disabilità neurologica nei giovani adulti. Colpisce più frequentemente le persone giovani e con una maggiore incidenza nelle donne (rapporto 3:1 rispetto agli uomini), soprattutto in età fertile, con picco di incidenza tra i 20 e i 40 anni e una età media di insorgenza di 28 anni [1,2]. La sclerosi multipla è caratterizzata da uno spettro di segni e sintomi, che vanno da aspetti fisici, difficoltà psicologiche o disturbi psichiatrici, con un’ampia variabilità tra soggetti e nel tempo.

Per le donne che convivono con una malattia cronica e il cui decorso è imprevedibile come nella sclerosi multipla, la maternità rappresenta un passaggio complicato nel corso della vita [3]. Inoltre, sebbene questa malattia generalmente non comprometta la capacità riproduttiva, alcuni trattamenti possono ostacolare la gravidanza [4]. La diagnosi di sclerosi multipla impatta drammaticamente sui progetti di vita delle donne affette da questa malattia, le quali spesso rinunciano ad avere figli a causa della sclerosi multipla, o rinunciano alla seconda gravidanza in caso avessero già un figlio antecedente alla diagnosi [5].

Fino agli anni ’80 dello scorso secolo la gravidanza era in genere sconsigliata alle pazienti affette da sclerosi multipla, in quanto non si conoscevano gli effetti della gestazione sulla storia di malattia e gli eventuali effetti della malattia sul figlio. Nelle ultime decadi, tuttavia, diversi studi osservazionali hanno permesso di sciogliere alcuni dubbi in merito al rapporto reciproco tra gravidanza e sclerosi multipla. Inoltre, la disponibilità di diversi farmaci modificanti il decorso di malattia (Disease-Modifying Drugs, DMD) in grado di modificare radicalmente la storia della sclerosi multipla e la possibilità di utilizzarne alcuni sino al concepimento hanno fatto sì che la progettazione della genitorialità possa essere un aspetto focale e irrinunciabile nella vita dei pazienti affetti da sclerosi multipla [6].

Da un punto di vista clinico, diversi studi hanno evidenziato come in occasione della gravidanza il tasso di recidive tenda a diminuire, soprattutto nel III trimestre, per aumentare poi dopo il parto, soprattutto nel puerperio, assestandosi successivamente a un livello precedente la gravidanza. Tali studi hanno permesso di evidenziare come la gravidanza non influisca sulla disabilità a lungo termine della mamma e contemporaneamente non vi siano rischi aggiuntivi in termini di mortalità e morbilità connatale e perinatale rispetto alla popolazione generale [7,8,9].

Tuttavia, la maternità deve essere necessariamente considerata come un evento esistenziale, un processo critico che implica un lavoro di ristrutturazione psicologica mirato a modificare gli aspetti affettivi e rappresentazionali del Sé, degli Altri e delle Relazioni [10]. Le donne devono così gradualmente ridefinire gli schemi intersoggettivi e l’equilibrio intrapsichico, così come si ridefiniscono le dinamiche di coppia [11].

Ad oggi le ricerche in letteratura riguardanti la sclerosi multipla e le rappresentazioni della maternità sono molto poche [12]. Alcune ricerche hanno esplorato preoccupazioni e paure che le donne possono avere riguardo una possibile maternità: aspettative di effetti negativi sulla propria salute fisica a seguito della sospensione del farmaco, timore di un “bambino difettoso” cui potrebbero dare vita a causa della malattia [13], sensazione di perdita delle abilità materne [14], paura di reazioni sociali negative e dubbi sul momento giusto per la maternità [15].

A partire da una lunga esperienza psicologica clinica maturata in ospedale, dove erano presenti donne cui era stata diagnosticata sclerosi multipla, un recente studio italiano si è dato l’obiettivo di esplorare in profondità, da una prospettiva psicodinamica, la natura simbolica ed emotiva dei processi di costruzione di significato che caratterizzano l’esperienza della gravidanza nelle donne che convivono con una malattia cronica. Attraverso l’analisi delle narrative sulla maternità si sono andati dunque a esplorare i significati personali correlati alla maternità e alla malattia nelle donne che vivono con questa malattia [16].

I ricercatori hanno utilizzato una metodologia esplorativa e qualitativa, basata sull’analisi dei temi, la quale permette ai ricercatori di partire dalle narrative e, attraverso un’analisi bottom up, fornisce diverse vie per individuare i temi principali. Tale metodologia può essere inserita tra le indagini qualitative narrative, basate sull’esplorazione delle modalità con cui le persone organizzano le proprie esperienze soggettive ed emotive attraverso le narrative [17].

Le 65 donne reclutate presso il Centro Regionale Sclerosi Multipla dell’Ospedale Universitario Federico II di Napoli sono state selezionate in base a tre criteri. Il primo è l’età delle donne, compresa tra i 25 e i 40 anni, range scelto in base sia all’età media di esordio della sclerosi multipla e l’età in cui generalmente le donne sono incinte o comunque decidono di avere un bambino. Inoltre, i soggetti conoscevano la loro diagnosi di sclerosi multipla da più di 6 mesi, così da non interferire con la prima fase di reazione psicologica alla comunicazione della diagnosi. Infine, l’ultimo criterio era avere un EDSS inferiore a 3,5, perché a questo livello di progressione della malattia essa non compromette significativamente l’autonomia della persona. Tra queste pazienti, è stato sufficiente selezionarne venti.

A ciascuna delle partecipanti è stata somministrata un’intervista aperta della durata di 30 minuti, introdotta da una domanda stimolo somministrata in maniera leggermente diversa in base a se le donne fossero già madri o meno. In ogni caso a tutte è stato chiesto di fare libere associazioni riguardanti la loro attuale esperienza di maternità o l’immaginazione di una futura gravidanza. Questo ha permesso di cogliere due differenti prospettive di questa esperienza. Le interviste sono state registrate, trascritte parola per parola e inserite in un archivio digitale per poterle analizzare.

Attraverso il software qualitativo-quantitativo T-LAB [18] si è proceduto con l’analisi tematica dei contesti elementari, la quale ha prodotto pochi significativi gruppi semantici. Questi consistono in una serie di contesti elementari (es. frasi, paragrafi) caratterizzati dallo stesso pattern di parole chiave (parole, lemmi). In questo caso sono stati individuati quattro grandi gruppi tematici, cui è stata attribuita un’etichetta per identificare l’area semantica coperta da ogni gruppo/cluster.

Il primo cluster “Relazione con il Servizio di Cura” comprende parole riferite alla percezione di una perdita di autonomia e alla riduzione dell’identità personale al ruolo di paziente.

Il secondo cluster “Dolore quotidiano”, comprende parole che descrivono la rappresentazione dei limiti legati alla condizione di malattia, sia in termini di aspetti concreti sia di difficoltà nelle attività quotidiane.

Nel terzo cluster, “Chiusura del cerchio”, si trovano parole riferite al desiderio di maternità come un obiettivo di vita da perseguire in termini di scelta personale. A questo viene accostato un senso di riacquisizione di un valore personale, di rivalorizzazione delle proprie abilità e la possibilità di redenzione alla fine di una serie di difficoltà.

Il quarto cluster, “Ruolo familiare”, comprende parole che fanno riferimento al concetto di famiglia come struttura relazionale e sociale, e alle relazioni familiari valutate in termini di capacità di ricoprire le caratteristiche dei membri così come socialmente riconosciute. Questo cluster risulta particolarmente significativo in quanto si evidenzia come ci sia la percezione di un’inversione di ruolo, in quanto nel corso della gravidanza è il figlio ad avere in qualche modo un ruolo di protezione rispetto alla salute della madre, e non il contrario.

Complessivamente, da quanto emerge da questo studio l’esperienza personale delle donne con sclerosi multipla risulta essere caratterizzata da una generale difficoltà nel riuscire a far convivere aspetti correlati ai percorsi medici/terapeutici e ai progetti di vita personale con la cronicità della malattia e la progettualità di maternità.

Mentre la rappresentazione del ruolo di paziente sembra dipendere del contesto dei luoghi di cura e dallo stress della malattia, quella relativa al ruolo di madre sembra riferirsi a un modello idealizzato, quasi distaccato e raggiungibile indipendentemente dalla propria condizione e dal background della sclerosi multipla. Infatti, per le donne intervistate, la gravidanza appare come una condizione protettiva, e la rappresentazione della maternità fa riferimento ai ruoli familiari, che sono considerati lontani dal contesto di cura e importanti per la propria autostima. Si evidenzia come la gravidanza stessa sembri avere un effetto positivo sull’autostima.

Inoltre, a partire dalle caratteristiche delle partecipanti si sono evidenziati altri aspetti. Così come evidenziato in altri studi [19] la presenza di una relazione di coppia stabile sembra ricoprire un importante fattore protettivo, in quanto aiuta le donne ad affrontare la difficoltà con cui convivono quotidianamente e, in particolare, i limiti che la malattia spesso impone. Conoscere la diagnosi da più di dieci anni è generalmente accompagnato da una buona mobilizzazione delle risorse relazionali a sostegno del proprio desiderio generativo. In questo senso, una storia di malattia più lunga sembra determinare un migliore adattamento e una più forte capacità di convivere con la sclerosi multipla. I progetti di maternità sembrano essere vissuti come meno “indipendenti” dalla sclerosi multipla e più “rischiosi” per le donne che sono a conoscenza della diagnosi da un tempo inferiore: in questo caso, le partecipanti mostrano una maggiore dipendenza dall’area medica e maggiore preoccupazione per la salute fisica.

Conclusioni

Coerentemente con gli studi precedenti, emerge come l’attenzione all’eventuale desiderio di maternità debba essere necessariamente parte integrante dell’intervento sulle donne che hanno sclerosi multipla, andando a costituire un ulteriore imprescindibile elemento di complessità nel trattamento di questa malattia: infatti, al decorso della malattia, già caratterizzato da variabilità interindividuale, si aggiunge l’unicità dell’esperienza di maternità o di desiderio di genitorialità di ogni donna.

In ogni caso, affinché si diffonda questa visione più complessa è fondamentale ampliare il focus e considerare la sclerosi multipla non solo come una malattia organica, ma soprattutto come una condizione esistenziale: tale atteggiamento è imprescindibile per potersi aprire a un dialogo interdisciplinare (medico e psicologico) nel trattamento delle donne con sclerosi multipla, validando così il significato conferito al proprio personale desiderio di gravidanza e maternità.

Valentina Carlini – Psicologa

Bibliografia

  1. Weinshenker BG, Bass B, Rice GP, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. I. Clinical course and disability. Brain 1989;112(Pt 1):133-46.
  2. Trojano M, Lucchese G, Graziano G, et al; MSBase Study Group and the New Zealand MS Prevalence Study Group. Geographical variations in sex ratio trends over time in multiple sclerosis. PLoS One 2012;7(10):e48078.
  3. Grue L, Lærum KT. Doing motherhood: Some experiences of mothers with physical disabilities. Disability & Society 2002;17(6):671-83.
  4. Cavalla P, Rovei V, Masera S, et al. Fertility in patients with multiple sclerosis: current knowledge and future perspectives. Neurol Sci 2006;27(4):231-9.
  5. Lavorgna L, Esposito S, Lanzillo R, et al. Factors interfering with parenthood decision-making in an Italian sample of people with multiple sclerosis: an exploratory online survey. J Neurol 2019;266(3):707-16.
  6. Fabbri S. Genitorialità e sclerosi multipla. SMile 2019;3:66-8.
  7. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, et al. Pregnancy In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain 2004;127(Pt 6):1353-60.
  8. Pozzilli C, Pugliatti M; ParadigMS Group. An overview of pregnancy-related issues in patients with multiple sclerosis. Eur J Neurol 2015;22 Suppl 2:34-9.
  9. Houtchens MK, Edwards NC, Schneider G, et al. Pregnancy rates and outcomes in women with and without MS in the United States. Neurology 2018;91(17):e1559-e1569.
  10. Houvouras S. Negotiated boundaries: Conceptual locations of pregnancy and childbirth. The Qualitative Report 2006;11(4):665-86.
  11. Ammaniti M, Tambelli R, Odorisio F. Exploring maternal representations during pregnancy in normal and at risk samples: The use of the interview of maternal representations during pregnancy. Infant Mental Health J 2013;34(1):1-10.
  12. Payne D, McPherson KM. Becoming mothers. Multiple sclerosis and motherhood: a qualitative study. Disabil Rehabil 2010;32(8):629-38.
  13. Oksenberg JR, Baranzini SE, Barcellos LF, et al. Multiple sclerosis: genomic rewards. J Neuroimmunol 2001;113(2):171-84.
  14. Birk KA, Kalb R. MS & planning a family: Fertility, pregnancy, childbirth and parenting roles. In: Kalb R, Scheinberg L (eds.) Multiple sclerosis and the family. New York, NY: Demos, 1992.
  15. Alwan S, Yee I, Dybalski M, et al. Reproductive decision making after the diagnosis of multiple sclerosis (MS). Multiple Sclerosis Journal 2013;19(3):351-8.
  16. Carlino, M, Lanzillo R, Chiodi A, et al. Multiple sclerosis and maternity: a psychological explorative qualitative research. The Qualitative Report 2020;25 (7):1279-92.
  17. BrunerJ. Acts of meaning. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1990.
  18. Lancia F. Strumenti per l’analisi dei testi. Introduzione all’uso di T-LAB[Tools for text analysis. Introduction to use T-Lab]. Milano, Italy: Franco Angeli, 2004.
  19. Pakenham KI, Fleming M. Relations between acceptance of multiple sclerosis and positive and negative adjustments. Psychol Health 2011;26(10):1292-309.

Source: Fondazione Serono SM

Vaccinazione anti-COVID-19 nelle persone con Sclerosi Multipla

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L’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (ASIM) e la Società Italiana di Neurologia (SIN) hanno pubblicato un documento con le nuove raccomandazioni sul Covid-19 per le persone con la Sclerosi Multipla, aggiungendo una nuova sezione sui vaccini anti Covid-19.

  • Queste raccomandazioni si riferiscono ai due vaccini per il momento approvati da AIFA: il vaccino di Pfizer-BioNTech e di Moderna, entrambi a base di mRNA.
  • Tutte le persone con sclerosi multipla, in terapia o non in terapia con farmaci modificanti il decorso, dovrebbero vaccinarsi per ridurre il rischio di COVID-19, in modo particolare quelle disabili, con forme progressive di sclerosi multipla, di età più avanzata e con altre concomitanti malattie( comorbidità).
  • Per le persone in trattamento con farmaci iniettabili (interferoni, glatiramer acetato e glatiramoidi), dimetilfumarato, teriflunomide, fingolimod, ozanimod, siponimod e natalizumab, la vaccinazione non richiede una modifica della terapia, tenendo però presente che, trattandosi di farmaci attivi sul sistema immunitario (ed in particolare quelli che determinano leucopenia), possono ridurre l’effetto protettivo del vaccino.
  • Per quanto riguarda i pazienti in trattamento con alemtuzumab, rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, cladribina e altri immunosoppressori, è raccomandabile che vi sia un intervallo di 4-6 settimane fra la vaccinazione completata (ossia 4-6 settimane dopo la seconda dose di vaccino) e la risomministrazione del farmaco e, di un intervallo di almeno 3 mesi tra la precedente somministrazione del farmaco e l’inizio della vaccinazione. In situazione di emergenza si può procedere con la vaccinazione anche se i 3 mesi di intervallo non sono trascorsi verificando però in seguito la risposta anticorpale.
  • Analogamente a quanto sopra riportato anche per le persone con sclerosi multipla che iniziano un nuovo trattamento con alemtuzumab, rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, cladribina e altri immunosoppressori, vi deve essere almeno un ritardo di 4-6 settimane tra il termine della vaccinazione (ossia seconda dose) e l’inizio della terapia.
  • Per quanto oggi noto, gli effetti collaterali dei vaccini anti-SARS-COV-2 approvati/disponibili (BNT16b2 mRNAe mRNA-1273) sono generalmente blandi e costituiti essenzialmente da dolore nel sito di iniezione, cefalea e astenia e si risolvono, nella maggior parte dei casi, entro 1-2 giorni; raramente si presenta una leggera forma febbrile, che può comportare una transitoria accentuazione dei disturbi neurologici, ma non sono attesi effetti negativi sul decorso della malattia.
  • Non si conosce, ad oggi, l’efficacia del vaccino anti-COVID 19 nel tempo. Tuttavia, man mano che si acquisiranno nuove conoscenze scientifiche al riguardo, si predisporrà un ulteriore aggiornamento di queste raccomandazioni.
  • Così come per le altre vaccinazioni, anche la vaccinazione anti-COVID-19 è sconsigliata in prossimità (ultimi 30 giorni) o in corso di attività di malattia (cioè in presenza di una ricaduta clinica o nuove lesioni attive alla RM); per la vaccinazione è consigliabile un intervallo di almeno un mese dalla fine di un trattamento steroide o e un periodo di stabilità o miglioramento di almeno un mese.
  • È altresì opportuno che chi ha effettuato la vaccinazione attenda, salvo diversa indicazione clinica, almeno un mese dal completamento del ciclo vaccinale prima di assumere terapia steroide a ad alta dose.
  • La vaccinazione anti-COVID-19 è fortemente consigliata anche ai caregiver e ai familiari di persone con sclerosi multipla, in modo da ridurre ulteriormente il rischio di contagio intra-familiare, visto anche e considerato che, nelle persone con sclerosi multipla in trattamento con farmaci modificanti il decorso, l’effetto del vaccino potrebbe essere ridotto e/o meno duraturo.
  • Si raccomanda, infine, a tutte le persone affette da sclerosi multipla e ai loro caregiver e familiari, di sottoporsi regolarmente (ogni anno) alla vaccinazione antinfluenzale stagionale; tale raccomandazione è particolarmente forte per le persone disabili, con forme progressive di malattia, di età avanzata e con comorbidità.
  • La vaccinazione anti-COVID19 attualmente va giudicata come compatibile con la gravidanza e l’allattamento.

Simon Basten

Fonte: Società Italiana di Neurologia

Source: Fondazione Serono SM

Il caregiver: funzione, supporto e qualità di vita

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La sclerosi multipla è una complessa patologia cronica che riguarda circa due milioni e mezzo di persone nel mondo ed è la più comune causa di disabilità neurologica nei giovani adulti [1]. Tale condizione di disabilità frequentemente include: fatica, ridotta mobilità, disfunzioni vescicali e intestinali, depressione e deficit cognitivi [2]; è inoltre impossibile prevederne lo sviluppo nel tempo poiché la gravità e la modalità di progressione della malattia sono variabili [3]. La sclerosi multipla è frequentemente diagnosticata durante la giovane età adulta con conseguenze rilevanti rispetto ad aspetti importanti quali la formazione di una famiglia e il perseguimento della carriera lavorativa [4]. Ne consegue il grande impatto bio-psico-sociale che la patologia comporta non solo nei confronti del paziente stesso, ma anche a livello familiare e relazionale [2]. Proprio in tale contesto si inserisce la figura del caregiver.

Caregiver è un termine inglese che indica la persona che fornisce cure e assistenza a un altro individuo che non è in grado di occuparsi autonomamente di se stesso. La funzione di caregiver può essere svolta per motivi professionali, ad esempio da medici o infermieri o, come succede molto spesso, da coloro che sono mossi da legami familiari e affettivi. In questo secondo caso, la persona svolge la funzione di caregiver in modo informale, ossia senza essere in possesso di specifiche competenze e senza ottenere un compenso economico, ma in virtù del senso di responsabilità nei confronti della persona di cui si prende cura [5]. Buchanan e colleghi (2010) hanno evidenziato come non solo i caregiver forniscano l’80% delle cure all’interno delle mura domestiche ma rappresentino una vera e propria risorsa umana non retribuita, tale da contribuire a contenere le spese della sanità pubblica [6]. Il ruolo di caregiver è stato inoltre definito come transitorio, poiché si sviluppa a mano a mano che la persona con sclerosi multipla diventa più dipendente dal punto di vista funzionale, e dinamico poiché risulta influenzato dai periodi di stabilita o instabilità della malattia [7]. Va infine sottolineato che la durata della funzione di caregiver abbraccia l’intero arco di vita poiché un paziente affetto da sclerosi multipla ha un’aspettativa di vita simile a quella di una persona senza la patologia [4].

Chi è davvero il caregiver e quali sono le sue funzioni? In letteratura è ben evidente come, nella maggior parte dei casi, sia il coniuge [8] a prendersi cura della persona con sclerosi multipla, con una prevalenza di partner uomini (tale dato rende conto del fatto che la patologia colpisca di più le donne) [9]; i figli nel 25% dei casi [10]; poi i genitori; nel 75% dei casi vive con la persona che assiste e nel 42% svolge questo ruolo da solo [9].

A livello clinico, l’interesse per il caregiver si focalizza sull’impatto che tale ruolo ha sulla salute della persona, sullo sforzo a cui è sottoposta e sull’impatto che la malattia ha a livello relazionale [9]. La funzione del caregiver è quindi molto complessa e presenta differenti sfide da affrontare su molteplici fronti: primi fra tutti, il supporto assistenziale e quello emotivo nei confronti del paziente. Per quanto riguarda gli aspetti assistenziali, circa il 30% delle persone con Sclerosi Multipla hanno bisogno di assistenza domestica [2]. Il supporto viene fornito in differenti tipi di attività, dalla cura personale, alle faccende domestiche, alle attività ricreative, al sostegno negli spostamenti [11]; la maggior richiesta di aiuto sembrerebbe essere proprio conseguente a condizioni di ridotta mobilità. Inoltre, è fondamentale ricordare che il caregiver è chiamato a far fronte all’imprevedibilità e ai possibili risvolti negativi della patologia, inclusa la possibilità che la persona possa diventare gravemente disabile [12].

Soffermandosi su quest’ultimo aspetto, come evidenziato da alcuni video informativi realizzati dalla Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM), può succedere che il caregiver tenda a sostituirsi al paziente nello svolgimento delle attività quotidiane e di cura personale; questo può essere svantaggioso per la persona con sclerosi multipla per due ragioni: essere sostituita in toto potrà farla sentire ancora meno autonoma e poco auto efficace; in secondo luogo, questo atteggiamento potrebbe, alla lunga, far perdere le capacità residue che andrebbero invece rafforzate [13].

Accanto al supporto assistenziale si inserisce il supporto emotivo, presente già dalle prime fasi di malattia. La persona con sclerosi multipla, fin dall’inizio delle manifestazioni sintomatologiche, inizia un percorso di elaborazione psicologica che la conduce inevitabilmente verso un nuovo percorso di vita e a una nuova conoscenza di sé; questo processo di ristrutturazione è solitamente faticoso e comporta un coinvolgimento delle relazioni interpersonali [14]. Il momento della diagnosi è solitamente molto difficile da affrontare e comporta spesso una reazione psicologica intensa, sia per il paziente sia per chi gli è accanto; rabbia, paura, sconforto, colpa, frustrazione e il desiderio di negare ciò che sta succedendo sono alcune delle emozioni più frequenti che le persone sperimentano dopo la diagnosi [15]. A tal proposito, uno studio condotto da Janssens e colleghi (2003) ha evidenziato come anche i caregiver sperimentino un’ansia marcata nei primi anni dopo la diagnosi [16].

Coleman e colleghi (2001) hanno sottolineato come, oltre alla sintomatologia fisica, anche gli aspetti psicologici ed emotivi che spesso accompagnano la patologia, rappresentino una sfida per il paziente ma anche per chi se ne prende cura [17]. Molti pazienti, nel corso della malattia, possono presentare labilità emotiva e sintomi depressivi; a tal proposito, una recente metanalisi, che ha visto coinvolti 87.000 pazienti tra europei e nord americani, ha evidenziato un’alta prevalenza di depressione (31%) e di ansia (22%) [18]. Va ricordato inoltre, che il sintomo forse più complicato da comprendere per il caregiver è rappresentato dalla fatica, definita anche come sintomo “invisibile”; generalmente si presenta di giorno nonostante una buona notte di sonno, può peggiorare durante il corso della giornata e interferisce con le normali attività quotidiane [19]. A causa della natura imprevedibile e poco misurabile della fatica, il caregiver ha difficoltà nel comprenderne l’intensità e ciò che comporta per il paziente convivere con tale sintomo. Un ulteriore aspetto da considerare è rappresento dai deficit cognitivi che sono solitamente frequenti in persone con sclerosi multipla [20]; anche tali difficoltà possono mettere a dura prova le strategie di coping (letteralmente: “di far fronte”) e i sentimenti del caregiver [20], tanto che i comportamenti e le reazioni della persona con sclerosi multipla possono essere mal interpretati. Ad esempio, l’incapacità di risolvere problemi, le difficoltà di memoria e concentrazione possono essere lette come mancanza di interesse, di ascolto e ancora come non volontà di cooperare. Spesso, diventa necessaria una modifica dei ruoli all’interno del nucleo familiare o tra i partner; in quest’ultimo caso, può succedere che vi sia il passaggio da una relazione alla pari, a una in cui il caregiver assume un ruolo differente, alle volte quasi genitoriale, con conseguenti effetti sulla relazione [12].

In linea con quanto fin qui esposto, le funzioni di cura e supporto, così come la progressione della malattia, possono divenire fisicamente ed emotivamente più richiestive e occupare gran parte del tempo del caregiver; diventa quindi ben evidente l’altra faccia della medaglia del fornire supporto, ossia, in alcune circostanze, la necessità di ricevere supporto a propria volta. Come proposto a livello scientifico, è infatti possibile definire il caregiver come “paziente nascosto” e, a bene pensarci, anche come “co-terapista”: il suo benessere è di fondamentale importanza per il benessere del paziente [21]. McKeown e colleghi (2003) hanno sottolineato come occuparsi di una persona con sclerosi multipla abbia un notevole impatto su tutte le sfere della vita del caregiver [22], chepuò essere esposto a importanti livelli di stress e correre il rischio di burn out termine inglese (in italiano “bruciato”), con cui si indica una sindrome di esaurimento emozionale, di spersonalizzazione e di riduzione delle capacità personali che può occorrere in soggetti che svolgono professioni o attività di cura. In letteratura, il “fardello” del caregiver (in inglese “caregiver burden”) è stato definito come lo sforzo o il carico sopportato da una persona che si prende cura di un malato cronico, di una persona disabile o di un familiare anziano [23]; è una risposta multimodale alle componenti fisiche, psicologiche, emotive, sociali e finanziarie che l’esperienza di cura comporta. Può inoltre essere distinto in oggettivo, ossia ciò che concretamente il caregiver svolge, e soggettivo, riferendosi a cosa significa e a cosa si prova nel ricoprire tale ruolo [24].

Secondo la letteratura scientifica, numerosi fattori influenzerebbero il carico di chi si occupa di una persona con sclerosi multipla: il grado di severità della patologia (ricordando che la severità è più impattante rispetto alla durata di malattia); la gravità e complessità della sintomatologia con particolare riferimento a difficoltà cognitive e intestinali; l’età e il livello di salute del caregiver stesso; l’isolamento sociale; lo scarso ammontare di tempo speso al di fuori del ruolo di caregiver; il numero dei membri della famiglia (minore è questo numero, maggiore sarà lo sforzo richiesto); il livello di incertezza percepito con relative preoccupazioni rispetto al futuro [25-28]. Anche i sintomi di natura psichiatrica con particolare riferimento alla disinibizione, all’agitazione e all’ansia contribuirebbero allo stress del caregiver in misura ancora maggiore rispetto al livello di disabilità [12].

L’insieme di questi fattori può esporre il caregiver ad alti livelli di stress tali da influire sulla sua salute fisica e mentale, sulle responsabilità sociali e sulla qualità di vita [29]. Quest’ultimo elemento è un concetto complesso, che comprende più livelli e per il quale manca un accordo rispetto alla sua definizione e alle misure standard e condivise per la sua rilevazione [30]. Nonostante tali difficoltà di misurazione, diviene fondamentale tenerne conto e valutare la qualità di vita della figura che si prende cura del paziente [30], poiché, come visto, il ruolo di caregiver può diventare fisicamente e mentalmente estenuante e può condurre a sintomi quali stress, fatica, ansia e depressione [2]. Inoltre, è spesso possibile che la persona sperimenti un senso di insufficienza e colpa, nonostante il proprio costante impegno nella cura del paziente e il suo continuo adattarsi ai cambiamenti che la patologia porta inevitabilmente con sé [31]. I coniugi che assumono il ruolo di caregiver possono sperimentare un senso di perdita che permea la loro quotidianità: la sensazione è quella di aver perso il loro partner, la pregressa complicità, il supporto reciproco oltre che la necessità di far fronte ai numerosi cambiamenti nello stile di vita [32].

Secondo Courts e colleghi (2005) vi sarebbero delle differenze nei sentimenti esperiti dai caregiver sulla base del loro genere: gli uomini proverebbero rabbia nei confronti di alcune difficoltà oggettive quali l’accessibilità ai parcheggi per i disabili e la difficoltà nello spostarsi con la sedia a rotelle ad esempio all’interno dei negozi; le donne, invece, sarebbero più propense a condividere il loro dolore e a comunicare i loro bisogni emotivi [33]. Sia uomini sia donne hanno però ammesso di soffrire in silenzio, esprimendo il loro bisogno di informazione, di supporto per le famiglie e di assistenza sanitaria [33].

Una riduzione della qualità di vita è stata associata all’età, a un basso reddito familiare, alla durata e alla frequenza giornaliera dell’attività di assistenza, all’aumentare della gravità dei sintomi della patologia e al decorso imprevedibile di malattia [34]. In linea con queste evidenze, i dati raccolti da Forbes e colleghi (2007) hanno suggerito che i problemi di salute del caregiver (stanchezza, mal di schiena, ansia, insonnia, depressione, respiro corto e problemi sessuali), fossero problemi comuni con l’avanzare dell’impatto della malattia [9]; inoltre, i problemi relazionali e sessuali venivano ritenuti più gravi dai caregiver che dai pazienti [9], confermando precedenti evidenze che sottolineavano come vi fossero visioni divergenti della natura e severità dei problemi tra pazienti e caregiver [25].

In un recente articolo del 2019 di Petrikis e colleghi è stato inoltre evidenziato come la fatica del caregiver fosse associata al suo livello di educazione, alla storia di malattia cronica nel caregiver stesso e di altre patologie croniche in famiglia, all’affinità con il paziente e allo stato di disabilità della persona con sclerosi multipla; avere un impiego sembrerebbe invece contribuire al benessere del caregiver [35].

La Sclerosi Multipla è una patologia complessa che richiede di affrontare numerose sfide non solo al paziente ma anche a chi se ne prende cura. Assumere il ruolo di caregiver comporta dei cambiamenti importanti nelle abitudini di vita, nei ruoli all’interno delle relazioni interpersonali e familiari così come modifiche in relazione alla carriera lavorativa. Spesso, a causa del carico assistenziale i caregiver possono sentirsi sopraffatti, ignorati e trascurati [35].

Quali possono essere dei suggerimenti pratici che consentano di tenere conto dell’importanza del caregiver e che lo possano aiutare a mantenere un buon livello di benessere?

In primo luogo, come evidenziato da Benito-Leon e colleghi (2011), nel trattare la sclerosi multipla ci dovrebbe essere un passaggio da un approccio orientato al paziente a un approccio che tenga conto sia della persona con Sclerosi Multipla sia di chi se ne prende curapoiché, come discusso, il benessere di quest’ultima figura risulta di fondamentale importanza per il benessere del paziente stesso [36].

Pertanto è indispensabile affrontare le difficoltà pratiche, sociali e psicologiche dei caregiver [37], ricordando che le necessità delle persone con sclerosi multipla e di chi si occupa di loro si riferiscono a tre grandi aree: informativa (sulla malattia, sulle risorse disponibili ecc.); psicosociale (relazione con l’equipe curante, con i familiari e gli amici); economica (in termini di sicurezza).

Secondo l’AISM alcuni elementi potrebbero essere molto utili al caregiver [13]:

  • tenersi informati e confrontarsicon esperti o con altri famigliari: molte problematiche e molti dubbi possono dipendere da una conoscenza non adeguata o poco approfondita su aspetti importanti della sclerosi multipla; di grande rilevanza diventa quindi la condivisione con operatori professionali o con altri caregiver. Come sottolineato da Courts e colleghi (2005), per il caregiver è fondamentale ricevere informazioni circa la malattia con particolare riferimento ai sintomi invisibili della Sclerosi multipla al fine di aumentare la propria consapevolezza rispetto alla patologia; molto importante sarà allora coinvolgerli in interventi multidisciplinari [33], renderli partecipi delle scelte dell’equipe quali ad esempio, la scelta della terapia farmacologica, l’utilizzo di ausili ecc. e fornire loro strategie concrete da poter utilizzare per far fronte alla sfide quotidiane;
  • chiedere aiuto a un professionista qualora sia necessario; spesso i caregiver sono consapevoli di necessitare di un sostegno, ma alle volte gli è molto difficile accettarlo o non hanno informazioni adeguate sul tipo di supporto adatto per le loro esigenze. Per il caregiver risulta essere molto importante dare senso a cosa sta accadendo così da poter costruire un significato che tenga conto della nuova realtà assistenziale [38]. Nel momento in cui viene diagnosticata di Sclerosi Multipla a una persona cara, emergono prematuramente aspetti importanti quali la vulnerabilità e l’idea della morte che possono essere difficili da integrare nel proprio mondo di significati [38]; affinché questo avvenga, alle volte, è necessario il supporto di un professionista;
  • prendersi cura di sé: non trascurare le proprie esigenze, la propria salute, il bisogno di riposo e di svago. Ricaricarsi permette di gestire le proprie energie e il proprio stato emotivo così da sostenere al meglio gli impegni quotidiani e mantenere il proprio benessere. Fondamentale diventa dedicare del tempo a se stessi con la possibilità di mantenere altri ruoli oltre a quello di caregiver;
  • appoggiarsi alla rete di amici, parenti, associazioni può essere di grande supporto nella gestione dei compiti e delle difficoltà quotidiane così che le responsabilità e le fatiche possano essere alleggerite. È stato evidenziato come restrizioni nella partecipazione a eventi ricreativi e sociali, nei contatti telefonici o fisici con amici, impattino negativamente sulla vita delle persone che svolgono il ruolo di caregiver [39].

Infine, va anche ricordato che l’esperienza del prendersi cura di una persona affetta da sclerosi multipla può portare con sé un impatto positivo e di crescita personale; in letteratura sono state ampiamente indagate le conseguenze negative legate sclerosi multipla, mentre le ricerche sugli aspetti positivi sono a oggi molto limitate [40]. Un recente studio condotto da Delle Fave e colleghi (2017) ha evidenziato, coerentemente con la letteratura precedente, come i pazienti e le famiglie mobilitino una grande varietà di risorse per adattarsi alle condizioni di malattia. Inoltre è emerso come non solo vi sia un adattamento alla malattia, ma anche il fatto che vengano perseguiti obiettivi orientati ai valori, siano coltivate l’armonia e l’equilibrio interiore, e siano investite le proprie energie in attività e relazioni significative. Nell’articolo viene proposto come questi risultati possano, in qualche modo, suggerire un cambio di prospettiva per quanto riguarda la rappresentazione sociale della salute [40]. Come evidenziato da studi che indagano la resilienza [41], gli individui e le famiglie che soffrono di malattie croniche dovrebbero essere valorizzati per la loro capacità di sviluppare competenze personali e sociali, e non essere solamente considerati più fragili all’interno della società. La loro crescita psicologica e le loro abilità relazionali, faticosamente costruite nel tempo, potrebbero rappresentare un grande valore da condividere. Basti pensare al fatto che, in tutti i Paesi, le persone che hanno a che fare con la malattia, sono spesso fondatrici o membri attivi di associazioni, promotrici di campagne di raccolta fondi a sostegno della ricerca ecc. Pertanto, gli operatori sanitari potrebbero avvicinarsi a loro, non solo come pazienti da curare o come caregiver da istruire, ma come figure esperte e capaci di offrire conoscenze in prima persona rispetto a una condizione specifica [42]. Gli sforzi in questa direzione potrebbero essere alquanto positivi sia per i pazienti sia per chi si prende cura di loro e portare verso una società più inclusiva e partecipativa.

Erika Raimondo – S.S. Centro Sclerosi Multipla, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino

Bibliografia

  1. Khan F, Pallant J, Brand C. Caregiver strain and factors associated with caregiver self-efficacy and quality of life in a community cohort with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2007;29(16):1241-50.
  2. McKeown LP, Porter-Armstrong AP, Baxter GD. Caregivers of people with multiple sclerosis: experiences of support. Mult Scler 2004;10(2):219-30.
  3. Andrés C, Guillem A. Una aproximacion sobre la calidad de vida en pacientes com esclerosis múltiple. Rev Neurol 2000;30:1229e1234.
  4. Buhse M. Assessment of caregiver burden in families of persons with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2008;40(1):25-31.
  5. Bonino S. Aspetti psicologici nella Sclerosi Multipla. Springer Science&Business Media; 2012.
  6. Buchanan RJ, Radin D, Huang C, Zhu L. Caregiver perceptions associated with risk of nursing home admission for people with multiple sclerosis. Disabil Health J 2010;3(2):117-24.
  7. Boeije HR, Duijnstee MS, Grypdonck MH. Continuation of caregiving among partners who give total care to spouses with multiple sclerosis. Health Soc Care Community 2003;11(3):242-52.
  8. Pakenham KI, Finlayson M. Caregiving. In: Finlayson M, ed. Multiple Sclerosis Rehabilitation: From Impairment to Participation. Boca Raton: CRC Press; 2012:497-526.
  9. Forbes A, While A, Mathes L. Informal carer activities, carer burden and health status in multiple sclerosis. Clin Rehabil 2007;21(6):563-75.
  10. Rivera-Navarro J, Morales-González JM, Benito-León J; Madrid Demyelinating Diseases Group (GEDMA). Informal caregiving in multiple sclerosis patients: data from the Madrid Demyelinating Disease Group study. Disabil Rehabil 2003;25(18):1057-64.
  11. Aronson KJ, Cleghorn G, Goldenberg E. Assistance arrangements and use of services among persons with multiple sclerosis and their caregivers. Disabil Rehabil 1996;18(7):354-61.
  12. Figved N, Myhr KM, Larsen JP, et al. Caregiver burden in multiple sclerosis: the impact of neuropsychiatric symptoms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(10):1097-102.
  13. https://www.aism.it/sclerosi_multpla_caregiver
  14. Roscio M, Falautano M, Possa MF. Il sostegno psicologico. Le tappe del percorso riabilitativo. In Ghezzi A, Comi G ed. Il management della persona con Sclerosi Multipla. Torino: Elleboro; 2004.
  15. Bonino, S. Mille fili mi legano a te. Vivere la malattia. Bari: Laterza & Figli Spa; 2019.
  16. Janssens AC, van Doorn PA, de Boer JB, et al. Anxiety and depression influence the relation between disability status and quality of life in multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9(4):397-403.
  17. Coleman J, Rath L, Carey J. Multiple sclerosis and the role of the MS nurse consultant. Aust Nurs J 2001 Sep;9(3):suppl 1-4.
  18. Boeschoten RE, Braamse AMJ, Beekman ATF, et al. Prevalence of depression and anxiety in Multiple Sclerosis: A systematic review and meta-analysis. J Neurol Sci 201715;372:331-41.
  19. National MS Society. (n.d.) National MS Society Sourcebook.
  20. Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, et al. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology 1991;41(5):685-91.
  21. Antoine P, Quandalle S, Christophe V. Living with a chronically ill relative: assessment of positive and negative dimensions of the experience of natural caregiver. Ann Méd Psychol 2010;168:273-82.
  22. McKeown LP, Porter-Armstrong AP, Baxter GD. The needs and experiences of caregivers of individuals with multiple sclerosis: a systematic review. Clin Rehabil 2003;17(3):234-48.
  23. Stucki BR, Mulvey J. Can aging baby boomers avoid the nursing home? Long-term care insurance for aging in place. Wasington, DC: American Council of Life Insurers; 2020.
  24. DesRosier MB, Catanzaro M, Piller J. Living with chronic illness: social support and the well spouse perspective. Rehabil Nurs 1992;17(2):87-91.
  25. O’Brien RA, Wineman NM, Nealon NR. Correlates of the caregiving process in multiple sclerosis. Sch Inq Nurs Pract 1995;9(4):323-38; discussion 339-42.
  26. Chipchase SY, Lincoln NB. Factors associated with carer strain in carers of people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2001 20;23(17):768-76.
  27. Cohen CA, Colantonio A, Vernich L. Positive aspects of caregiving: rounding out the caregiver experience. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17(2):184-8.
  28. Good DM, Bower DA, Einsporn RL. Social support: gender differences in multiple sclerosis spousal caregivers. J Neurosci Nurs 1995;27(5):305-11.
  29. Alshubaili AF, Ohaeri JU, Awadalla AW, et al. Family caregiver quality of life in multiple sclerosis among Kuwaitis: a controlled study. BMC Health Serv Res 2008;8:206.
  30. Topcu G, Buchanan H, Aubeeluck A, Garip G. Caregiving in multiple sclerosis and quality of life: A meta-synthesis of qualitative research. Psychol Health 2016;31(6):693-710.
  31. Golla H, Mammeas S, Galushko M, et al. Unmet needs of caregivers of severely affected multiple sclerosis patients: A qualitative study. Palliat Support Care 2015;13(6):1685-93.
  32. Cheung J, Hocking P. The experience of spousal carers of people with multiple sclerosis. Qual Health Res 2004;14(2):153-66.
  33. Courts NF, Newton AN, McNeal LJ. Husbands and wives living with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2005;37(1):20-7.
  34. Aronson KJ. Quality of life among persons with multiple sclerosis and their caregivers. Neurology 1997;48(1):74-80.
  35. Petrikis P, Baldouma A, Katsanos AH, et al. Quality of Life and Emotional Strain in Caregivers of Patients with Multiple Sclerosis. J Clin Neurol 2019;15(1):77-83.
  36. Benito-León J, Rivera-Navarro J, Guerrero AL, et al.; Caregiver Quality Of Life In Multiple Sclerosis (CAREQOL-MS) Study Group. The CAREQOL-MS was a useful instrument to measure caregiver quality of life in multiple sclerosis. J Clin Epidemiol 2011;64(6):675-86.
  37. Bassi M, Cilia S, Falautano M, et al. The caring experience in multiple sclerosis: Caregiving tasks, coping strategies and psychological well-being. Health Soc Care Community 2020;28(1):236-46.
  38. Pakenham KI. Making sense of caregiving for persons with multiple sclerosis (MS): the dimensional structure of sense making and relations with positive and negative adjustment. Int J Behav Med 2008;15(3):241-52.
  39. Corry M, While A. The needs of carers of people with multiple sclerosis: a literature review. Scand J Caring Sci 2009;23(3):569-88.
  40. Valsecchi M, Amato MP, Lugaresi A, et al. Beyond disease: happiness, goals, and meanings among persons with multiple sclerosis and their caregivers. Front Psychol 2017; 8:2216.
  41. Walsh F. Strengthening Family Resilience, 3rd Edn. New York: Guilford Press; 2015.
  42. Greenhalgh T. Chronic illness: beyond the expert patient. BMJ 2009;338:629-31.

Source: Fondazione Serono SM

Trattamento sintomatico nella sclerosi multipla

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La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC) ed è la prima causa di disabilità non traumatica nel giovane adulto. Epidemiologicamente ha una prevalenza di 50-200 casi su 100.000 persone [1-3].

Nonostante i notevoli progressi terapeutici che hanno portato a un miglior controllo della malattia, soprattutto nella forma recidivante-remittente (RR), la maggior parte delle persone con sclerosi multipla ha sintomi tali che vanno a inficiare notevolmente sulla qualità della loro vita [4]. Questi sintomi includono la fatica, il dolore, la spasticità, disturbi dell’equilibrio e dell’andatura, la depressione del tono dell’umore, disfunzioni vescicali o problemi intestinali, disfunzione erettile.

Trattamento della fatica

L’80% dei pazienti con sclerosi multipla avverte “faticabilità” [5-9].La fisiopatologia della fatica nella sclerosi multipla non è completamente stata acclarata, ma sicuramente giocano un ruolo importante le citochine pro-infiammatorie, le lesioni assonali e le disfunzioni endocrine [10,11].In aggiunta, nei pazienti con fatica dovuta a sclerosi multipla sono stati ritrovati cambiamenti strutturali cerebrali come l’atrofia della corteccia sensitivo-motoria [12]. Uno studio ha evidenziato come l’Expanded Disability Status Scale (EDSS) permetta di predire la presenza della fatica in fase iniziale di malattia dopo circa un anno [12].Caldo e umidità sono fattori in grado di esacerbare sia la malattia sia la fatica [13-15].

Il trattamento farmacologico attualmente include l’utilizzo di:

  • amantadina, farmaco del quale non si conosce in modo specifico il meccanismo d’azione nel trattamento della fatica da sclerosi multipla, ma è noto che contribuisce al rilascio della dopamina e della norepinefrina nel cervello con debole antagonismo dei recettori dell’N-Metil-D-aspartato (NMDA);
  • modafinil, che si pensa agisca incrementando il livello di istamina a livello ipotalamico e il livello di dopamina extra-sinaptico;
  • stimolanti (amnfetamine), come pemolina e metilfenidato.

Due studi controllati randomizzati sono stati condotti su modafinil nella fatica indotta da sclerosi multipla. In uno studio di fase 2 su 72 pazienti con sclerosi multipla, modafinil a una dose di 200 mg/die ha portato a un significativo miglioramento della fatica, se comparato con placebo; tale risultato non si è verificato a un dosaggio di 400 mg/die [16].

In uno studio controllato randomizzato multicentrico, amantadina, pemolina e placebo sono stati comparati in 93 pazienti con faticabilità da sclerosi multipla ed è stato dimostrato che i pazienti trattati con amantadina hanno avuto una diminuzione significativa della fatica rispetto a pemolina e placebo, misurata tramite la scala MS-Fatigue Scale [17].

I trattamenti non farmacologici più utilizzati per migliorare la stanchezza nella sclerosi multipla sono la cooling-therapy, che consiste nell’applicare una tuta da raffreddamento per 45 minuti e per due volte al giorno, l’esercizio fisico aerobico e la terapia cognitivo-comportamentale.

Trattamento del dolore

La terapia sintomatica del dolore viene somministrata ad almeno un terzo dei pazienti con sclerosi multipla [18]. Il dolore associato alla sclerosi multipla viene classificato in 4 categorie: dolore neuropatico centrale continuo, dolore neuropatico centrale intermittente, dolore muscoloscheletrico e dolore non neuropatico [19].

Il dolore neuropatico centrale continuo viene descritto come una sensazione di bruciore, o dolore profondo e acuto, e si manifesta in circa il 40-50% dei pazienti. Uno studio ha dimostrato che non c’è correlazione tra il dolore nella sclerosi multipla e la localizzazione della lesione demielinizzante [20]. I farmaci antiepilettici come carbamazepina, lamotrigina, gabapentin, pregabalin, levetiracetam, gli antidepressivi triciclici, gli oppiodi, il baclofene intratecale e i cannabinoidi sono molto efficaci nel trattare questa tipologia di dolore. Parecchi studi hanno però dimostrato che l’utilizzo intermittente degli antiepilettici causa notevoli effetti collaterali [21].

Un’importante evidenza sul trattamento farmacologico del dolore centrale nella sclerosi multipla riguarda l’uso dei cannabinoidi. Uno studio a doppio cieco, controllato con placebo ha dimostrato una lieve diminuzione del dolore utilizzando il delta-9-tetraidrocannabinolo/dronabinolo orale (dose massima 10 mg/die) [22]; inoltre i cannabinoidi migliorano anche la spasticità associata alla malattia.

Il dolore neuropatico intermittente nei pazienti con sclerosi multipla si presenta di solito nella forma di nevralgia del trigemino. Alcuni studi non randomizzati hanno dimostrato che il trattamento più efficace in questa forma di dolore è rappresentato dagli anticonvulsivanti come topiramato, gabapentin, lamotrigina e carbamazepina. Solamente in casi refrattari al trattamento farmacologico si potrebbe ricorrere a terapie chirurgiche come la decompressione microvascolare e il palloncino percutaneo a compressione [23]..

Il dolore muscoloscheletrico nella sclerosi multipla è di solito correlato a spasmi tonici dolorosi che avvengono nel contesto della spasticità o dell’immobilità che colpiscono il paziente; questi spasmi si presentano soprattutto durante la notte e interessano gli arti inferiori e potrebbero essere provocati da stimoli sensoriali. Il trattamento deve essere orientato alla risoluzione della spasticità.

Trattamento della spasticità

La spasticità è presente nel 60% dei pazienti con sclerosi multipla. Si può manifestare come disturbo della deambulazione e interessa prevalentemente gli arti inferiori. La causa della spasticità è legata alle lesioni demielinizzanti e alla degenerazione assonale che portano a una disfunzione dei motoneuroni superiori.

L’esercizio fisico e lo stretching possono essere utili nel controllare una lieve spasticità, ma per forme moderate o gravi è necessario un trattamento farmacologico. I farmaci più utilizzati sono baclofene, gabapentin, le benzodiazepine (BDZ) che agiscono potenziando il sistema GABAergico, gli alfa2-agonisti come tizanidina, e un rilassante muscolare come dantrolene. Il maggior beneficio è stato riscontrato utilizzando tizanidina alla dose di 24 mg/die e baclofene alla dose di 60 mg/die [24].

In uno studio controllato con placebo è stato riscontrato un miglioramento della spasticità senza peggioramento della concentrazione nei pazienti trattati con gabapentin [25].

Un ulteriore e più recente trattamento della spasticità riguarda l’utilizzo dei cannabinoidi. Il delta-9-tetraidrocannabinolo/cannabidiolo(D-9-THC/CBD) in formulazione spray oromucosale è disponibile in numerose nazioni per il trattamento della spasticità in pazienti con sclerosi multipla che non rispondono ad altri trattamenti ed è solitamente un farmaco ben tollerato. I cannabinoidi agiscono su specifici recettori (CB1) presenti nel SNC ed essendo assorbiti molto rapidamente il loro effetto si esplica in maniera altrettanto rapida. In un vasto studio randomizzato controllato, comparando il delta-9-tetraidrocannabinolo con placebo, è stato dimostrato un miglioramento della spasticità del 61% nel gruppo di pazienti trattati con D-9-THC rispetto al 45% dei pazienti del gruppo placebo [26]. È importante sottolineare la cautela riguardo gli effetti a lungo termine dei cannabinoidi sulle capacità cognitive e sul comportamento dei pazienti trattati [27]. Per questa ragione è fondamentale cercare, sin dall’inizio della terapia, il dosaggio ottimale per minimizzare i potenziali effetti avversi.

Per quanto riguarda il trattamento della spasticità correlata a lesioni midollari, il farmaco più efficace è sicuramente baclofene intratecale. Uno studio retrospettivo svolto su 64 pazienti ha infatti dimostrato un netto miglioramento della spasticità severa in pazienti non ambulatoriali trattati con baclofene [28].

Trattamento della depressione

La depressione si verifica in circa il 50% dei pazienti con sclerosi multipla e può avere un notevole impatto sulle funzioni cognitive, sull’aderenza alla terapia e sulla qualità della vita [29].Parecchi studi a riguardo hanno dimostrato che si hanno miglioramenti trattando i pazienti con fluvoxamina (200 mg), sertralina e fluoxetina. Risultati molto promettenti si stanno avendo anche con la terapia cognitivo-comportamentale e in uno studio si è visto che ha la stessa efficacia della sertralina.

Trattamento delle disfunzioni vescicali

Oltre metà dei pazienti con sclerosi multipla riscontra delle disfunzioni vescicali a causa di danni del sistema nervoso autonomo (SNA). Il paziente riferisce una maggiore frequenza e un’urgenza nella minzione, ritenzione urinaria o ambedue le cose a causa della mancata coordinazione tra il muscolo detrusore e lo sfintere della vescica. Se questi problemi non vengono trattati, potremo avere come complicazioni infezioni delle vie urinarie, urolitiasi, idronefrosi e infine danno renale.

Il trattamento non farmacologico prevede il rinforzo del pavimento pelvico tramite specifici esercizi, il biofeedback elettromiografico e la stimolazione elettrica neuromuscolare.Uno studio ha dimostrato un effettivo miglioramento della qualità della vita in pazienti con incontinenza urinaria trattati con un programma individualizzato di riabilitazione vescicale [30].

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, gli anticolinergici sono sicuramente i farmaci più utilizzati, infatti migliorano sia l’incontinenza sia la frequenza e l’urgenza nella minzione. Questi farmaci però presentano effetti collaterali come secchezza delle fauci, costipazione e nausea che portano a un’interruzione della terapia; difatti poco più del 30% dei pazienti con sclerosi multipla prosegue questo trattamento oltre i 6 mesi [31]. Un altro farmaco che ha un effetto positivo sulla urge incontinence è la desmopressina, utilizzata soprattutto se il paziente deve effettuare un viaggio essendo efficace per circa 6 ore dopo l’assunzione [32].

Trattamento delle disfunzioni sessuali

Le disfunzioni sessuali sono molto comuni nei pazienti con sclerosi multipla, anche se spesso i pazienti sono restii a parlarne con il proprio neurologo. Le donne soffrono principalmente di calo della libido mentre negli uomini è più frequente la disfunzione erettile. Considerato che le terapie con anticonvulsivanti, antidepressivi e anticolinergici possono peggiorare le disfunzioni sessuali, per prima cosa bisognerebbe, ove possibile, aggiustare la dose di questi farmaci; successivamente si potrebbe trattare i pazienti con sildenafil, un inibitore delle fosfodiesterasi (PDE) che in uno studio randomizzato controllato con placebo ha dimostrato notevoli miglioramenti in pazienti di sesso maschile [33].

Trattamento dei disturbi dell’andatura e dell’equilibrio

Numerosi studi hanno dimostrato che circa metà dei pazienti con sclerosi multipla va incontro a cadute [34]; il 79% di questi pazienti avrà cadute ricorrenti [34]. I fattori di rischio sono rappresentati dall’età avanzata e dalla maggiore disabilità. Per quanto riguarda l’equilibrio, è stato visto che esercizi come quelli praticati nel kickboxing potrebbero apportare benefici. Uno studio pilota open-label su pazienti con moderata disabilità ha dimostrato un miglioramento sulla velocità di camminata dopo 5 settimane di kickboxing [35]. Dal punto di vista farmacologico la Food and Drug Administration( FDA) ha approvato la 4-aminopiridina come trattamento per migliorare la velocità della camminata; questo farmaco è stato comparato con placebo in uno studio randomizzato a doppio cieco e ha dimostrato una discreta efficacia [36].

Conclusioni

I pazienti con sclerosi multipla soffrono di vari sintomi disabilitanti, come fatica, depressione, dolore, disfunzioni sessuali o vescicali, spasticità, difficoltà nell’equilibrio e nella marcia. Sono stati studiati molti trattamenti e alcuni hanno dimostrato una buona efficacia nel controllare questi sintomi, permettendo così un miglioramento importante nella qualità della vita di questi pazienti.

Damiano Paolicelli – Dipartimento di Scienze Mediche di Base, Neuroscienze ed Organi di Senso, Azienda Universitaria Ospedaliera Consorziale – Policlinico di Bari

Bibliografia

  1.  Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000 Sep 28;343(13):938-52.
  2. Pugliatti M, Rosati G, Carton H, et al. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol 2006;13:700-22.
  3. Vukusic S, Van Bockstael V, Gosselin S, Confavreux C, Regional variations in the prevalence of MS in French farmers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:707-9.
  4. Tullman MJ. A review of current and emerging therapeutic strategies in multiple sclerosis. Am J Manag Care 2013;19:s21-27.
  5. Krupp L. Fatigue is intrinsic to MS and is the most commonly reported symptom of the disease. Mult Scler 2006;12:367-8.
  6. Lerdal A, Celius EG, Krupp L, Dahl AA. A prospective study of patterns of fatigue in MS. Eur J Neurol 2007;14:1338-43.
  7. Parrish JB, Weinstock-Guttman B, Smerbeck, et al. Fatigue and depression in children with demyelinating disorders. J Child Neurol 2013;28(6):710-15.
  8. Barak Y, Achiron A. Cognitive fatigue in MS: findings from a two-wave screening project. J Neurl Sci 2006;245:73-6.
  9. Leocani L, Colombo B, Comi G. Phisiopathology of fatigue in MS. Neurol Sci 2008;29 suppl. 2:S241-3.
  10. Heesen C, Nawrath L, Reich C, et al. Fatigue in MS: an example of cytokine mediated sickness behaviour. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:34-9.
  11. Flacheneker P, Bihler I, Weber F, et al. Cytokine mRNA expression in patients with MS and fatigue. Mult Scler 2004;10:165-9.
  12. Riccitelli G, Rocca MA, Forn C, et al. Voxelwise assessment of the regional distribution of damage in the brains of patients with MS and fatigue. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32:874-9.
  13. Leavitt VM, Sumowski JF, Chiaravalloti N, Deluca J, Warmer outdoor temperature is associated with worse cognitive status in MS. Neurology 2012;78:964-8
  14. Bol Y, Smolders J, Duits A, et al. Fatigue and heat sensitivity in patients with MS. Acta Neurol Scand 2012;126: 384-9.
  15. Bakshi R. Fatigue associated with MS: diagnosis,impact and management. Mult Scler 2003;9:219-27.
  16. Rammohan KW, Rosenberg JH, Lynn DJ, et al. Efficacy and safety of modafinil(Provigil) for the treatment of fatigue in MS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:179-83.
  17. Krupp LB, Coyle PK, Dosher C, et al. Fatigue therapy in MS: results of a double blind, randomized trial of amantadine,pemoline and placebo. Neurology 1995;45:1956-61.
  18.  Brichetto G, Messmer Uccelli M, Mancardi GL, Solaro C. Symptomatyc medication use in MS. Mult Scler 2003;9:458-60.
  19. O’ Connor AB, Schwid SR, Hermann DN, et al. Pain associated with MS: systematic review and proposed classification. Pain 2008;137:96-111.
  20. Svendsen KB, Sorensen L, et al. MRI of the central nervous system in MS patients with and without pain. Eur J Pain 2011;15:395-401.
  21. Solaro C, Brichetto G, Battaglia MA, et al. Antiepilectic medications in MS: adverse effect in a three-year follow-up study. Neurol Sci 2005; 25:307-10.
  22. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. Does the cannabinoiddronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004;329:253.
  23. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. What is the best treatmentof drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected bymultiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg 2013;115:567-72.
  24. Eyssette M, Rohmer F, Serratrice G, et al. Multi-centre,double-blind trial of a novel antispastic agent, tizanidine, in spasticity associated with multiple sclerosis. Curr Med Res Opin 1988;10:699-708.
  25. Cutter NC, Scott DD, Johnson JC, et al. Gabapentineffect on spasticity in multiple sclerosis: a placebo-controlled,randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:164-9.
  26. Zajicek JP, Hobart JC, Slade A, et al. Multiple sclerosis andextract of cannabis: results of the MUSEC trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:1125-32.
  27. Killestein J, Hoogervorst EL, Reif M, et al., Safety, tolerability, and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 2002;58:1404-7.
  28. Penn RD, Kroin JS. Intrathecal baclofen alleviates spinal cord spasticity. Lancet 1984;1:1078.
  29. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-monthprevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the UnitedStates. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.
  30. Khan F, Pallant JF, Pallant JI, et al. A randomised controlled trial:outcomes of bladder rehabilitation in persons with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1033-8.
  31. Howell OW, Reeves CA, Nicholas R, et al. Meningeal inflammation is widespread and linked to cortical pathology in multiple sclerosis. Brain 2011;134:2755-71.
  32. Hoverd PA, Fowler CJ. Desmopressin in the treatment of daytime urinary frequency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:778-80.
  33. Fowler CJ, Miller JR, Sharief MK, et al. A double blind,randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:700-5.
  34. Sosnoff JJ, Socie MJ, Boes MK, et al. Mobility, balance and falls in persons with multiple sclerosis. PloS One 2011;6:e28021.
  35. Cortesi M, Cattaneo D, Jonsdottir J. Effect of kinesio taping on standing balance in subjects with multiple sclerosis: A pilot studym{1}. NeuroRehabilitation 2011;28:365-72.
  36. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2009;373:732-8.

Source: Fondazione Serono SM